痛風(fēng)已經(jīng)成為常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，在我國(guó)，近年來(lái)也呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)普通人群的患病率達(dá)1.14%，90%以上為中老年人，40-50歲為發(fā)病高峰，男女比例大約為20：1。痛風(fēng)包括這幾個(gè)部分：高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨，身體免疫細(xì)胞對(duì)尿酸鹽結(jié)晶發(fā)動(dòng)攻擊導(dǎo)致局部炎癥。對(duì)于痛風(fēng)病，高尿酸血癥無(wú)疑是發(fā)生痛風(fēng)病的極其重要的一環(huán)，通過(guò)降尿酸的藥物的使用控制高尿酸血癥也是治療痛風(fēng)的重要措施之一，如何合理使用此類藥物，今天就聊聊這個(gè)話題。

首先，對(duì)于無(wú)癥狀并且無(wú)其他代謝性疾病的單純高尿酸血癥者，假如血尿酸水平低于480mmol/L者，可以暫時(shí)不用降尿酸藥物，但進(jìn)行生活方式的干預(yù)還是必要的，如多喝水，通過(guò)飲用蘇打水堿化尿液，使其PH在6.0-6.5之間，禁止含果糖豐富的食物（蜂蜜、奶茶、水果汁等）、減少動(dòng)物性嘌呤食物的攝?。?strong>植物性嘌呤食物如豆制品不在限制之列，這與以往概念不同）、戒煙、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（這會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的乳酸影響尿酸的排出）等，假如持續(xù)3-6月，血尿酸仍然高于420mmol/L，建議使用降尿酸的藥物。此外，如果血尿酸高于560umol/L時(shí)，應(yīng)該立即使用降尿酸的藥物。

對(duì)于已有痛風(fēng)發(fā)作，或痛風(fēng)并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病者，只要血尿酸高于420umol/L，就應(yīng)該立即進(jìn)行降尿酸的藥物治療。

高尿酸血癥的形成的原因主要是兩個(gè)方面，一個(gè)是尿酸形成過(guò)多，一個(gè)是尿酸排泄障礙。尿酸形成形成過(guò)多主要在于內(nèi)因，即嘌呤代謝障礙，造成尿酸形成過(guò)多，少數(shù)原因在于外因，如進(jìn)食過(guò)多含果糖、動(dòng)物嘌呤的食物（此類患者通常也存在嘌呤代謝障礙）等。

尿酸排泄障礙也會(huì)導(dǎo)致血尿酸的升高。通常情況下這一情況的比例高達(dá)90%。關(guān)于在尿酸排出的器官，目前認(rèn)為一個(gè)是腎臟，另一個(gè)是腸道，前者占2/3，后者占1/3，但這一比例不是絕對(duì)的。有文獻(xiàn)報(bào)道：在腎功能衰竭的情況下，腸道有可能為尿酸排出的主戰(zhàn)場(chǎng)！

我們來(lái)看看目前降低血尿酸的藥物，目前主要有兩大類。一個(gè)是減少尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇、非布司他等，另一個(gè)是增加尿酸從腎臟排出的藥物如苯溴馬隆、丙磺舒等。怎樣選擇這兩類藥物？一般來(lái)說(shuō)由于尿酸形成過(guò)多者導(dǎo)致的高尿酸血癥，選擇別嘌呤醇或非布司他，由于尿酸排泄障礙導(dǎo)致的血尿酸過(guò)多選用苯溴馬隆或丙磺舒。怎么知道血尿酸升高是屬于那種情況呢？

目前24小時(shí)尿尿酸測(cè)定可以明確區(qū)分。在攝取低嘌呤食物5天之后，若24小時(shí)尿尿酸少于600mg（3.6mmol/L）為尿酸排泄減少型，超過(guò)800mg（4.8mmol/L）為尿酸產(chǎn)生過(guò)多型，此種方法比較精確，但比較麻煩，最簡(jiǎn)單的方法為尿酸肌酐比若大于1為生成過(guò)多型，若小于0.5為排泄減少型。

對(duì)于尿酸生成過(guò)多型，別嘌呤醇和非布司他如何選擇？先看看別嘌呤醇，它是黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有阻止黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而達(dá)到降低血尿酸的目的。再看看非布司他，雖然其作用點(diǎn)也是黃嘌呤氧化酶，但其抑制作用更加精準(zhǔn)。因此，其降尿酸的效果更加強(qiáng)大，此外，非布司他對(duì)參與體內(nèi)嘌呤和嘧啶代謝的大部分酶都沒(méi)有影響，所以不良反應(yīng)也要比別嘌呤醇小得多。

特別提醒：包括中國(guó)人在內(nèi)的東方民族許多人HLA-B5801基因檢測(cè)為陽(yáng)性，約為12%左右，此類人群會(huì)導(dǎo)致別嘌呤醇等藥物過(guò)敏，該過(guò)敏可能導(dǎo)致永久性殘廢甚至致命。在美國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣，在使用別嘌呤醇之前，必須進(jìn)行HLA-B5801基因檢測(cè)，如陽(yáng)性不建議使用別嘌呤醇。但在我國(guó)，這一基因檢測(cè)尚不普及，此時(shí)，使用別嘌呤醇需更加小心！鑒于別嘌醇相關(guān)藥疹平均出現(xiàn)時(shí)間為開始服藥后47天，因此，在開始服用別嘌醇后，一個(gè)月后才開始逐漸加量比較安全。

當(dāng)然，非布司他也有副作用，因?yàn)槠年P(guān)系大家可以參看我2019年8月12日的頭條文章“降低血尿酸的藥物非布司他需要注意什么？”。

關(guān)于促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆和丙磺舒，目前國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為：苯溴馬隆效果更好，更安全。必須有如下幾點(diǎn)必須了解：1不能在痛風(fēng)急性發(fā)作期服用，因?yàn)樵陂_始階段隨著組織中尿酸的溶出完全可能導(dǎo)致病情加重；2 為了避免治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作，建議給藥最初幾天合用抗炎藥物；3 治療期間大量飲水，每天1.5-2升每天；4 在治療開始時(shí)，有大量的尿酸排出，開始用藥時(shí)需要從小劑量開始。

使用降低血尿酸藥物持續(xù)多久？主要與服藥后血尿酸水平相關(guān)。對(duì)于無(wú)痛風(fēng)發(fā)作者，血尿酸降低至360umol/L時(shí)可以逐漸減量至停藥。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作者，則需降低到300umol/L以下。提醒以下：血尿酸降低不是越低越好，達(dá)到200umol/L后一定不能再降了。