深圳正如火如荼建設(shè)中國(guó)特色社會(huì)主義先行示范區(qū)，實(shí)現(xiàn)“老有頤養(yǎng)”已成為福田區(qū)委區(qū)政府打造“社會(huì)主義先行示范區(qū)民生幸福標(biāo)桿”的一項(xiàng)重大課題。當(dāng)福田戶(hù)籍老年人邁過(guò)10萬(wàn)關(guān)口時(shí)，“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老”的難題不僅困擾著廣大市民，更極大地考驗(yàn)福田智慧。

面對(duì)勢(shì)不可擋的人口老齡化問(wèn)題，福田區(qū)大膽探索新路徑，積極構(gòu)建分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，從居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)、康護(hù)醫(yī)養(yǎng)等四個(gè)層級(jí)先行先試提出了解決方案，為老年人的健康管理給出了“福田答案”，為 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 樹(shù)立了新典范。在打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合先行示范區(qū)的道路上，福田正大跨步前行，為先行示范做出了“福田貢獻(xiàn)”。

“居家醫(yī)養(yǎng)”率先探路先行示范

“人在家中臥，醫(yī)生上門(mén)來(lái)”這種過(guò)去僅在電視中才有的場(chǎng)景，如今已在福田變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。截至2019年11月底，福田區(qū)各社康機(jī)構(gòu)累計(jì)開(kāi)設(shè)家庭病床超過(guò)1000床次，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門(mén)為長(zhǎng)期臥床、生活不能自理等老人服務(wù)已不再是“空中樓閣”。

實(shí)際上，早在2017年，中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中大八院”）已經(jīng)在該院下屬的南天、下沙、碧海云天、香蜜二村等社康中心開(kāi)展了家庭病床服務(wù)，此后范圍逐漸擴(kuò)大到醫(yī)院所有社康中心，2019年4月又成立了家庭病床巡查隊(duì)，負(fù)責(zé)下屬社康的家庭病床巡床和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。在崗廈村一棟城中村居民樓，記者跟隨中大八院家庭病床巡查隊(duì)為一位臥床老人巡床。這位86歲的老人，有腦梗塞、肺氣腫、呼吸功能衰竭等疾病，目前插著胃管，臀部還有一個(gè)很深的褥瘡。一到老人家中，護(hù)理組長(zhǎng)唐永艷就打開(kāi)隨身攜帶的大護(hù)理包忙了起來(lái)，巡查隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)趙偉舜是一名全科醫(yī)生，他檢查褥瘡后認(rèn)為有好轉(zhuǎn)，隨后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)老人用藥、吃飯、睡覺(jué)等情況后調(diào)整了用藥，同時(shí)建議家屬為老人增加營(yíng)養(yǎng)。“這樣的護(hù)理，我們一天最多能走四家?！壁w偉舜醫(yī)生介紹，家庭病床的護(hù)理更多是依托社康在完成。

“家庭病床、居家護(hù)理社會(huì)需求很大，居家醫(yī)養(yǎng)和重病住院已經(jīng)形成了一個(gè)閉環(huán)?！壁w偉舜醫(yī)生介紹說(shuō)：“大部分家庭病床患者是由重病住院后轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，患者住院、病情好轉(zhuǎn)，之后會(huì)轉(zhuǎn)到社康建立家庭病床，如果患者病情有變化，可以隨時(shí)轉(zhuǎn)回醫(yī)院?！?/p>

“和家人在一起心情愉悅，有助于病人恢復(fù)健康?！庇?0年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的唐永艷是護(hù)理方面的專(zhuān)家，她說(shuō)，家庭病床不僅能解決住院患者治療后期只需換藥等簡(jiǎn)單治療、想回到居家環(huán)境并減輕經(jīng)濟(jì)壓力的需求，又能緩解大醫(yī)院慢病、輕癥患者壓床導(dǎo)致病床緊張的問(wèn)題。

2019年上線運(yùn)營(yíng)的福田區(qū)家庭病床APP系統(tǒng)由福田區(qū)自主研發(fā)，是深圳首個(gè)社康開(kāi)展的家庭病床服務(wù)輔助平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)建床、管床、撤床無(wú)紙化操作，服務(wù)對(duì)象與家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)互動(dòng)，醫(yī)患間隨時(shí)隨地可進(jìn)行溝通。

福田區(qū)從2016年試點(diǎn)開(kāi)展家庭病床服務(wù)，到2019年積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式，走過(guò)了一條小步探路、大跨步前進(jìn)的路徑。如今中大八院已經(jīng)推出“e護(hù)到家”小程序，開(kāi)展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為罹患疾病且行動(dòng)不便等特殊人群提供居家護(hù)理服務(wù)，包括服務(wù)帶管出院、傷口未愈出院等患者。

2019年1至11月，中大八院家庭病床建床322張，同比增長(zhǎng)167%；家庭病床服務(wù)科于4月初成立，4月1日至11月30日共建家庭病床288床次，同比增長(zhǎng)197%。

2019年1月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，廣東省成為首批試點(diǎn)省份之一。

在福田區(qū)衛(wèi)生健康局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“福田區(qū)衛(wèi)健局”）的規(guī)劃藍(lán)圖中，“居家醫(yī)養(yǎng)”與家庭病床的設(shè)立和“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化手段的推進(jìn)是密不可分的，依托各社康機(jī)構(gòu)的家庭病床，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體，如“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病健康管理”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”等，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”便民服務(wù)，打造具有福田特色的家庭病床和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式。

“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”走出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新路

如何完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提升社區(qū)老年人幸福感、獲得感？在福田區(qū)衛(wèi)健局局長(zhǎng)董宏偉的眼中，養(yǎng)老的“醫(yī)”和醫(yī)療的“醫(yī)”是有區(qū)別的，醫(yī)療的“醫(yī)”是為了治愈，養(yǎng)老的“醫(yī)”主要是為了維持身體機(jī)能的穩(wěn)定，是健康管理和照料。

早在7年前，福田區(qū)就開(kāi)始大膽探索社康機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新空間，先行先試走出了一條新路。

“阿姨，今天有沒(méi)有不舒服？有沒(méi)有頭暈胸悶？”在益田社康3樓有一家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，益田社康家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周都會(huì)為60位老人進(jìn)行一次健康檢查，他們會(huì)挨個(gè)耐心地詢(xún)問(wèn)老人的身體情況，在定期查房的同時(shí)，還會(huì)對(duì)高危人群和不能自理的老人進(jìn)行分類(lèi)健康管理。

這家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是福田區(qū)首家由老人日間照料中心轉(zhuǎn)型升級(jí)的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為益田社康服務(wù)的4萬(wàn)居民進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的先行探索。據(jù)悉，目前益田社康服務(wù)的居民中，65歲以上老人約3000人，根據(jù)社區(qū)失能或半失能老年人多元化服務(wù)的需求，益田社區(qū)頤康之家提供了75張床位，里面設(shè)有康復(fù)室、閱覽室等活動(dòng)的地方，集老人托養(yǎng)、照料等于一體。2019年以來(lái)，益田社康已為老人們提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治3758次，護(hù)理服務(wù)3758人次，急救急診98人次，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)44人次。

每周，益田社康中心會(huì)派一名醫(yī)生、一位護(hù)士對(duì)所有老人做健康檢查，測(cè)量血壓、問(wèn)問(wèn)老人服藥情況，如果有突發(fā)情況或者重一點(diǎn)的病情，會(huì)通過(guò)社康轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

“我們大部分的工作已經(jīng)放到了讓老百姓不得病上，管理好老年人的健康，是社康在主動(dòng)將工作前移?！币嫣锷缈祵O虹主任介紹，2014年以來(lái)，福田區(qū)每年都會(huì)為65歲及以上常住老年人提供一次免費(fèi)健康體檢、健康評(píng)估、健康教育等專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

福田區(qū)推動(dòng)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”的新模式，幫助許多老人獲得了健康，有一位在家躺了兩年的老人愉快地告訴記者，她現(xiàn)在能走兩個(gè)小時(shí)了！老人說(shuō)，自從益田社康為其建立“家庭病床”后，益田社康中心的醫(yī)生每天都會(huì)電話隨訪、每周固定來(lái)查房詢(xún)問(wèn)病情，頤康之家的幾名護(hù)理員扶著腰扭傷了的她站起來(lái)慢慢走，經(jīng)過(guò)照料，她現(xiàn)在能蹣跚走路了，“能走了，心情就好了?！?/p>

福田區(qū)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”新模式提升了社區(qū)老年人的幸福感、獲得感，通過(guò)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”，社康機(jī)構(gòu)的醫(yī)生們與老人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)體檢、在老人家需要醫(yī)療時(shí)聯(lián)系享受綠色通道，目前，益田等13家社康機(jī)構(gòu)上門(mén)主動(dòng)式全程醫(yī)療健康服務(wù)已覆蓋福田區(qū)所有正常運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的住養(yǎng)老年人的體檢、巡診率達(dá)100%。截至2019年11月底，累計(jì)實(shí)施老年人集中免費(fèi)健康體檢超過(guò)15萬(wàn)人次，體檢人數(shù)逐年上升。

打造“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)”民生品牌

為建設(shè)“社會(huì)主義先行示范區(qū)民生幸福標(biāo)桿”，福田區(qū)大膽創(chuàng)新破除行政藩籬，福田區(qū)衛(wèi)健局為實(shí)現(xiàn)“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)”先行先試鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，推動(dòng)醫(yī)院派駐醫(yī)護(hù)人員進(jìn)駐大型養(yǎng)老院、設(shè)立“社康站”， 敢為人先打造了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化運(yùn)營(yíng)的新標(biāo)桿，實(shí)現(xiàn)了“養(yǎng)老”“看病”一站式解決的新典范。

從服務(wù)老人不到100位，到服務(wù)老人翻番達(dá)到222位，福田區(qū)福利中心社康站用了不到1年時(shí)間。更讓人好奇的是，該站僅有14位工作人員，卻承擔(dān)了222位老人的日常診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)！

這里222位老人，每人都有健康檔案；這里每個(gè)月，都會(huì)邀請(qǐng)醫(yī)生來(lái)進(jìn)行健康講座；這里不能自理的老人，護(hù)士都能到床旁進(jìn)行體檢；這里，有41位老人設(shè)立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的病床；這里，管理了113位高血壓老人和47位糖尿病老人……更何況，222位老人中有86位臥床老人和50位失智、失能老人！

這，是如何做到的？帶著濃濃的好奇心，記者走進(jìn)了福田福利中心社康站，探究其中的奧秘不難發(fā)現(xiàn)，這是福田區(qū)引入“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”的一次大膽嘗試。

福田區(qū)衛(wèi)健局大膽創(chuàng)新，發(fā)揮深圳市福田區(qū)慢性病防治院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)慢病院”）離區(qū)福利中心僅一街之隔的地緣優(yōu)勢(shì)，在區(qū)福利中心嵌入式設(shè)置以老年人健康管理及醫(yī)療服務(wù)為主要服務(wù)范圍的功能型社康站。為推動(dòng)養(yǎng)老管理與健康管理齊頭并進(jìn)，衛(wèi)生健康行政部門(mén)對(duì)符合設(shè)立許可條件的申請(qǐng)優(yōu)先予以審核審批，并通過(guò)醫(yī)院派醫(yī)生到機(jī)構(gòu)定期查房、建立醫(yī)療綠色通道等形式支持內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，構(gòu)建“共建共享”的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

不過(guò)，由區(qū)慢病院主辦的福田區(qū)福利中心社康站，在引入“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”之前， 2名醫(yī)生和5名護(hù)士服務(wù)90多位老人，社康站設(shè)在一樓，老人們要看病必須親自下到一樓才能掛號(hào)看病，養(yǎng)老和看病還是有脫節(jié)。

如何解決這一矛盾？醫(yī)養(yǎng)如果都?jí)涸谡^上，將變成沉甸甸的負(fù)擔(dān)。如何利用好政府手頭的資源，又盤(pán)活社會(huì)資源，同時(shí)解決養(yǎng)老和看病脫節(jié)的最后環(huán)節(jié)，福田區(qū)先行先試引入社會(huì)機(jī)構(gòu)，2018年8月，福田區(qū)福利中心大膽探索政府和社會(huì)資本合作的方式方法，2019年4月萬(wàn)科集團(tuán)正式入駐后，與區(qū)慢病院一起建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，資本正式引入后增加人手配足了醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)提高了醫(yī)護(hù)人員的工資待遇。雙方還對(duì)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理模式進(jìn)行了大膽改革，每層樓都有護(hù)士定點(diǎn)服務(wù)，2樓失能失智老人和3、4樓臥床老人都有醫(yī)生和護(hù)士到床邊進(jìn)行護(hù)理治療；5、6、7樓能自理的80多位老人，每天都有護(hù)士定點(diǎn)查房。

“每周二，區(qū)慢病院的各專(zhuān)科專(zhuān)家們會(huì)‘組團(tuán)’到福利中心來(lái)查房，對(duì)老人身體各種病癥進(jìn)行近距離指導(dǎo)?！备Ｌ飬^(qū)福利中心社康站護(hù)士長(zhǎng)鄭成林介紹，她是2019年4月萬(wàn)科集團(tuán)入駐后由區(qū)慢性病醫(yī)院派過(guò)來(lái)的，同時(shí)來(lái)了3位醫(yī)生，后來(lái)在社會(huì)又招聘了一些醫(yī)護(hù)人員，大家采取24小時(shí)值班制，解決老人看病難問(wèn)題。

記者注意到，在福田區(qū)福利中心1樓中醫(yī)康復(fù)區(qū)，多位老人在進(jìn)行腿部鍛煉，還有一位老人正在接受護(hù)理師的按摩治療，老人們一派祥和。

如今，福田區(qū)福利中心的老人們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了小病不出門(mén)、長(zhǎng)病不出樓、大病直通車(chē)，同時(shí)，還為老人們定期舉辦心理衛(wèi)生、常見(jiàn)疾病預(yù)防、康復(fù)醫(yī)療保健、養(yǎng)生知識(shí)等科普講座……福田區(qū)衛(wèi)健局以嵌入式合作為突破口，引入“機(jī)構(gòu)” 服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，大膽創(chuàng)新走出了一條“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)”的新路，打通了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”。

率先打造分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

目前，福田區(qū)已初步建成分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，根據(jù)“90-7-3”塔式養(yǎng)老分布格局（即90%老年人居家養(yǎng)老、7%社區(qū)養(yǎng)老、3%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老），逐步建立了以居家醫(yī)養(yǎng)為基礎(chǔ)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)為依托、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)為補(bǔ)充和康復(fù)養(yǎng)老為保障的具有福田特色的分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

2017年、2018年連續(xù)兩年，福田區(qū)印發(fā)了《福田區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作方案》及配套服務(wù)指南，通過(guò)整合轄區(qū)社康機(jī)構(gòu)（含社康中心和社康站）和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（含日間照料中心、頤康之家、區(qū)老年人福利中心）的資源，來(lái)實(shí)現(xiàn)資源利用的最大化，滿(mǎn)足老年人居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等不同層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。

截至2019年11月底，根據(jù)福田區(qū)政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局統(tǒng)計(jì)，福田區(qū)60歲及以上常住人口達(dá)10.4萬(wàn)人，其中65歲及以上常住人口達(dá)6.7萬(wàn)人?，F(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)27個(gè)，養(yǎng)老床位總量達(dá)到1992張。建成1家區(qū)福利中心、1家區(qū)老人護(hù)理院、16家日間照料中心、9家頤康之家，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)10個(gè)街道全覆蓋。

集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理于一體的康復(fù)護(hù)理院目前正在進(jìn)行緊張的內(nèi)部裝修，將開(kāi)設(shè)200張護(hù)理床位、500張養(yǎng)老床位，預(yù)計(jì)2020年底正式啟用。啟用后，將進(jìn)一步解決老人的護(hù)理、出院康護(hù)等問(wèn)題，是對(duì)居家醫(yī)養(yǎng)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)的補(bǔ)充，進(jìn)一步完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

記者注意到，“分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系”的初步形成，離不開(kāi)福田區(qū)在分級(jí)診療上的先行示范和成功探路，尤其離不開(kāi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)和社康機(jī)構(gòu)的不斷改革和大膽探索。

“重病在醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)，這非常符合國(guó)家的分級(jí)診療要求。”福田區(qū)社管中心趙云鵬主任介紹。福田區(qū)以居民健康為中心，把家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)和專(zhuān)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)緊密地聯(lián)系起來(lái)，以“1+X”區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為主線，上有中大八院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）及以上等級(jí)醫(yī)院，中有各專(zhuān)科醫(yī)院，下有社康中心及其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以慢性病為抓手，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段，走出了一條具有區(qū)域特色的分級(jí)診療之路，通過(guò)健康檔案的建立和分級(jí)診療制度，福田區(qū)減少了高血壓、糖尿病等慢性疾病的并發(fā)癥，社區(qū)人群的健康狀況有了很大提升。

以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)為抓手、以社康機(jī)構(gòu)為醫(yī)療技術(shù)支持平臺(tái)，借鑒分級(jí)診療模式整合各類(lèi)社會(huì)資源，福田區(qū)在全國(guó)分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)上率先趟出了一條新路，樹(shù)立了老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的榜樣。

福田區(qū)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”做出了新表率，目前已初步建成以居家醫(yī)養(yǎng)為基礎(chǔ)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)為依托、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)為補(bǔ)充的分級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，有效建立了“養(yǎng)為核心，醫(yī)為配套”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新格局，為爭(zhēng)做“社會(huì)主義先行示范區(qū)民生幸福標(biāo)桿”樹(shù)立了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新示范?。▌⒑绯剑?