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ACS 患者 ① 對(duì)于置入冠狀動(dòng)脈支架的 ACS 患者，除非有禁忌癥如出血高危（PRECISE-DAPT ≥ 25 分）。建議一種 P2Y12 抑制劑+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療 12 個(gè)月（I，A）； ② 對(duì)于接受藥物保守治療的 ACS 患者，建議持續(xù)服用 P2Y12 抑制劑（替格瑞洛或氯吡格雷）+阿司匹林進(jìn)行 12 個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療（I，A）。 SCAD 行 PCI 患者 ① 對(duì)于置入冠脈支架的穩(wěn)定型冠心病患者，不論支架類型，建議氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療 6 個(gè)月（I，A）； 不同人群怎樣用？ 對(duì)于不同人群的 DAPT 方案，尚無定論，但近幾年，眾多研究不斷探索，也得出了些較有意義的結(jié)果： CHARISMA 研究 入選人群為動(dòng)脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)高或確診心血管疾病年齡 ≥ 45 歲的患者，治療方案氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林 vs 阿司匹林單藥，中位隨訪 28 個(gè)月，主要療效終點(diǎn)心梗、卒中或心血管死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)。 意義：證明對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，雙聯(lián)抗血小板治療（vs 阿司匹林單藥）未降低主要療效終點(diǎn)事件。但對(duì)于高危 ASCVD 患者（伴有既往心梗、卒中或癥狀性 PAD 患者），雙聯(lián)抗血小板治療可顯著降低主要療效終點(diǎn)事件。 PEGASUS 研究 入選人群為過去 1-3 年曾有自發(fā) MI，且合并 ≥ 1 項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性高危因素的穩(wěn)定期患者，治療方案替格瑞洛 60 mg bid 聯(lián)合阿司匹林 vs 阿司匹林單藥，中位隨訪 33 個(gè)月，主要療效終點(diǎn)心梗、卒中或心血管死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)。 意義：對(duì)于心梗后 1 年以上且合并 ≥ 1 項(xiàng)高危因素的穩(wěn)定期患者，延長雙聯(lián)抗血小板治療（替格瑞洛 60 mg 聯(lián)合阿司匹林）可持續(xù)獲益，且不增加致死性或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 THEMIS 研究
意義：在合并 T2DM，既往無心梗或卒中史的穩(wěn)定型冠心病患者中，與阿司匹林單藥治療相比，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療減少 CV 死亡、心?；蜃渲械闹饕K點(diǎn)；該獲益同時(shí)帶來了主要出血增加，但并未增加致死性出血。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛的長期雙抗策略可以帶來獲益。 THEMIS-PCI 預(yù)設(shè)亞組研究 意義：提示在既往行 PCI 合并 T2DM 的穩(wěn)定型冠心病患者中，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療減少 CV 死亡、心?；蜃渲?，盡管增加了主要出血，但并未增加致死性出血； 替格瑞洛為既往行 PCI 的患者提供了良好的臨床獲益。對(duì)于既往行 PCI 合并 T2DM、能耐受雙抗治療、出血風(fēng)險(xiǎn)低缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者而言，采用阿司匹林加上替格瑞洛長期治療是一種新的選擇。 小 結(jié) 1. 雙聯(lián)抗血小板治療并非適用于所有 SCAD 患者，對(duì)于高危的 SCAD 患者，研究證明雙聯(lián)抗血小板治療（vs 阿司匹林單藥）可顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)； 2. 應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)評(píng)估 SCAD 患者缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)及低出血風(fēng)險(xiǎn)患者 DAPT 治療的利大于弊。 高缺血風(fēng)險(xiǎn)：伴有既往心梗、卒中或癥狀性 PAD 患者；低出血風(fēng)險(xiǎn)：既往沒有腦出血或缺血性中風(fēng)病史、無其他顱內(nèi)病變病史、近期無消化道出血或因可能的消化道出血引起的貧血、無與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的其他胃腸道病變、無肝功能衰竭、無出血體質(zhì)或凝血功能障礙、非極高齡或虛弱，或需要透析或 eGFR＜15 ml/min/1.73m2 的腎衰。 |
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