病例介紹 基本信息 患者剖宮產(chǎn) 2 次,平時(shí)月經(jīng)正常,停經(jīng) 60 天,無(wú)惡心嘔吐、腹痛及陰道出血。直到陰道流血 9 天,因量多,每日用 4 - 5 片衛(wèi)生巾,才就診某省級(jí)醫(yī)院,查尿 HCG(+),超聲示:可疑疤痕妊娠。 彩超檢查提示 子宮下段疤痕處至宮腔內(nèi)探及一孕囊回聲,疤痕處孕囊囊壁探及較豐富彩色血流信號(hào),峰值 0.17m/s,RI: 0.44,孕囊大小約 45.7 x 35.6 x 35.4mm,內(nèi)探及一初具人形胎兒,頭臀徑約 39.1mm,胎心、胎動(dòng)可見,另于宮腔內(nèi)探及液性暗區(qū),范圍約 51.8 x 19.2mm,透聲差。彩超檢查見后文「部分檢查資料」圖一 磁共振檢查提示 早孕,孕 10 + 4 周;于子宮疤痕處胎盤與子宮前壁肌層部分層面界面不清,胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口,考慮疤痕妊娠胎盤植入伴低置胎盤。磁共振檢查見后文「部分檢查資料」圖二 診治經(jīng)過(guò) 根據(jù)患者的病史及輔助檢查,考慮疤痕妊娠,胎盤植入,低置胎盤。 行子宮動(dòng)脈栓塞,同時(shí)注射甲氨蝶呤 100mg。 考慮胚胎較大,給予頓服米非司酮 150mg,36 小時(shí)后口服米索前列醇 400ug,一片至陰道后穹隆藥物引產(chǎn),3 小時(shí)后在全麻下彩超引導(dǎo)下行鉗刮術(shù),探宮腔深 11cm,宮頸內(nèi)口處覆蓋胎盤組織,用卵圓鉗鉗夾胎盤組織及胚胎,手術(shù)過(guò)程尚順利,術(shù)中出血較多,約 150ml。宮腔放置三腔導(dǎo)尿管,球囊注水 10ml壓迫止血,術(shù)后觀察 24 小時(shí)出血少,給予拔除。 術(shù)后 1 周復(fù)查彩超結(jié)果提示:子宮肌層不均質(zhì)偏低回聲區(qū)伴較豐富彩色血流信號(hào)。查血 HCG 254IU/L,術(shù)后 2 周復(fù)查血 HCG 降至 3.53IU/L。 定義 疤痕妊娠(CSP,cesarean scar pregnancy)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處,妊娠物完全位于子宮腔外,周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍,是一種特殊類型的異位妊娠。 一半以上患者可出現(xiàn)孕囊植入子宮肌層,造成嚴(yán)重的子宮出血,繼續(xù)妊娠可造成胎盤植入、子宮破裂、子宮切除等并發(fā)癥。 1978 年 Larsen 和 Solomon 首次報(bào)道了 CSP。完整報(bào)道僅 2 篇,2003 年 Jurkovic 報(bào)道了 4 年發(fā)病率在當(dāng)?shù)貫?1:1800 妊娠,2004 年 Seow 報(bào)道了 6 年的發(fā)病率 1:2216 妊娠,占異位妊娠的 6.1%。 病因 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損,子宮內(nèi)膜基底層的腺上皮細(xì)胞修復(fù)不良,子宮內(nèi)膜層至肌層就會(huì)形成微小通道,孕囊如著床于瘢痕處,絨毛可直接種植入子宮肌層。 故損傷內(nèi)膜的操作均可增加 CSP 的風(fēng)險(xiǎn),如診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)。子宮下段形成差,其他婦科手術(shù)造成內(nèi)膜或肌層的損傷都是造成 CSP 發(fā)生的重要原因。 分型 Vial 等根據(jù)孕囊生長(zhǎng)的方式分為兩型: I 型為內(nèi)生型,孕囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處,并且能夠繼續(xù)向狹部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng),可生長(zhǎng)至足月導(dǎo)致胎盤種植及大出血; II 型為外生型,絨毛植入剖宮產(chǎn)瘢痕的裂隙中,侵潤(rùn)性生長(zhǎng),隨著孕囊的不斷生長(zhǎng),局部包塊可凸向子宮表面的漿膜層,向腹腔內(nèi)生長(zhǎng),容易引起孕早期嚴(yán)重出血甚至子宮破裂。 早期診斷 1. 既往剖宮產(chǎn)史; 2. 有停經(jīng)史,伴或不伴腹痛及陰道出血; 3. 血清絨毛膜促性腺激素升高; 4. 清宮術(shù)中大量陰道流血或術(shù)后持續(xù)出血; 5. 影像學(xué)診斷:超聲提示孕囊著床在子宮前壁下段瘢痕部位,彩色多普勒超聲檢測(cè)出瘢痕處病灶周圍血流呈滋養(yǎng)A頻譜,膀胱與瘢痕處病灶之間缺乏正常的子宮肌層; 6. 磁共振檢查:多平面呈像,顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系,孕囊侵入子宮肌層的深度,疤痕處的血流灌注情況。(優(yōu)于彩超) 治療 內(nèi)生型疤痕妊娠 子宮動(dòng)脈栓塞治療+ MTX 灌注+清宮術(shù)(在栓塞后 24 - 48 小時(shí)內(nèi))。 清宮術(shù): 1. 聯(lián)合 MTX; 2. 聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞,超聲或內(nèi)鏡引導(dǎo)下清宮,術(shù)后使用 Foley 導(dǎo)管氣囊導(dǎo)管壓迫止血。 宮腔鏡手術(shù):聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 外生型疤痕妊娠 腹腔鏡手術(shù):適用于病情穩(wěn)定的疤痕妊娠,方法:妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于病灶侵及子宮肌層,包塊外徑 > 5cm,子宮肌層厚度 < 2cm,術(shù)前建議行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 開腹手術(shù):適用于包塊破裂、子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、生命體征不平穩(wěn),方法:病灶切除+子宮修補(bǔ)甚至子宮切除術(shù)。 陰式手術(shù):通過(guò)分離膀胱宮頸間隙找到剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠病灶,切除后縫合子宮切口。 療效評(píng)價(jià) 血 HCG 檢測(cè)是療效評(píng)價(jià)的最為關(guān)鍵的因素,轉(zhuǎn)為正常時(shí)間與治療方法有關(guān)。病灶切除或清宮要 15 - 55 天。 建議 剖宮產(chǎn)子宮切口選擇:子宮膀胱反折下 1 - 2 cm。 雙層縫合切口處肌層較厚,切口愈合好,比單層縫合結(jié)局好。 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 1. 既往有疤痕子宮病史患者再次懷孕,需盡早行彩超檢查排除 CSP。一旦考慮 CSP,盡早終止妊娠,孕周越小,胎盤植入、胎盤粘連風(fēng)險(xiǎn)低。 2. 對(duì)于彩超無(wú)法排除胎盤植入者,可考慮行磁共振檢查。 3. 對(duì)于孕周偏大、胎盤位置低、胎盤植入患者,行子宮動(dòng)脈栓塞治療+MTX 灌注+清宮術(shù)。 4. 預(yù)估術(shù)中可能出血多者可以在彩超引導(dǎo)下做清宮術(shù),盡量做到一次性清除干凈,對(duì)于局部出血不止者,可以放置三腔導(dǎo)尿管壓迫止血。 5. 子宮動(dòng)脈栓塞介入后 24~48h 內(nèi)行清宮術(shù),可減少術(shù)中出血。 6. 術(shù)后隨訪:監(jiān)測(cè)血 HCG 直至降至正常、彩超復(fù)查宮腔殘留情況。 部分檢查資料 圖一:彩超檢查 圖二:磁共振檢查 參考文獻(xiàn) [1]張承敏,牛麗紅,高麗麗等.幾種不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(01):69-71. [2]張向群,許乙凱,羅小琴.子宮切口疤痕內(nèi)妊娠的MRI影像分析[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(09):812-815. [3]陳毅,謝春明,馮對(duì)平等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較.中華介入放射學(xué)電子雜志,2016,4(3):158-161. [4]張素仙,劉惠謹(jǐn),楊曉玲等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(9):97-100. [5]周勤,譚麗峰,李麗等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效評(píng)價(jià).河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(9):1562-1565. 本文作者 | 福州總醫(yī)院 何春妮 編輯 | 江小兔 本文首發(fā) | 婦產(chǎn)時(shí)間 |
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