一区二区三区日韩精品-日韩经典一区二区三区-五月激情综合丁香婷婷-欧美精品中文字幕专区

分享

丁香園論壇

 yd0816 2019-12-15

病例介紹

基本信息

患者剖宮產(chǎn) 2 次,平時(shí)月經(jīng)正常,停經(jīng) 60 天,無(wú)惡心嘔吐、腹痛及陰道出血。直到陰道流血 9 天,因量多,每日用 4 - 5 片衛(wèi)生巾,才就診某省級(jí)醫(yī)院,查尿 HCG(+),超聲示:可疑疤痕妊娠。

彩超檢查提示

子宮下段疤痕處至宮腔內(nèi)探及一孕囊回聲,疤痕處孕囊囊壁探及較豐富彩色血流信號(hào),峰值 0.17m/s,RI: 0.44,孕囊大小約 45.7 x 35.6 x 35.4mm,內(nèi)探及一初具人形胎兒,頭臀徑約 39.1mm,胎心、胎動(dòng)可見,另于宮腔內(nèi)探及液性暗區(qū),范圍約 51.8 x 19.2mm,透聲差。彩超檢查見后文「部分檢查資料」圖一

磁共振檢查提示

早孕,孕 10 + 4 周;于子宮疤痕處胎盤與子宮前壁肌層部分層面界面不清,胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口,考慮疤痕妊娠胎盤植入伴低置胎盤。磁共振檢查見后文「部分檢查資料」圖二

診治經(jīng)過(guò)

根據(jù)患者的病史及輔助檢查,考慮疤痕妊娠,胎盤植入,低置胎盤。

行子宮動(dòng)脈栓塞,同時(shí)注射甲氨蝶呤 100mg。

考慮胚胎較大,給予頓服米非司酮 150mg,36 小時(shí)后口服米索前列醇 400ug,一片至陰道后穹隆藥物引產(chǎn),3 小時(shí)后在全麻下彩超引導(dǎo)下行鉗刮術(shù),探宮腔深 11cm,宮頸內(nèi)口處覆蓋胎盤組織,用卵圓鉗鉗夾胎盤組織及胚胎,手術(shù)過(guò)程尚順利,術(shù)中出血較多,約 150ml。宮腔放置三腔導(dǎo)尿管,球囊注水 10ml壓迫止血,術(shù)后觀察 24 小時(shí)出血少,給予拔除。

術(shù)后 1 周復(fù)查彩超結(jié)果提示:子宮肌層不均質(zhì)偏低回聲區(qū)伴較豐富彩色血流信號(hào)。查血 HCG 254IU/L,術(shù)后 2 周復(fù)查血 HCG 降至 3.53IU/L。

定義

疤痕妊娠(CSP,cesarean scar pregnancy)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處,妊娠物完全位于子宮腔外,周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍,是一種特殊類型的異位妊娠。

一半以上患者可出現(xiàn)孕囊植入子宮肌層,造成嚴(yán)重的子宮出血,繼續(xù)妊娠可造成胎盤植入、子宮破裂、子宮切除等并發(fā)癥。

1978 年 Larsen 和 Solomon 首次報(bào)道了 CSP。完整報(bào)道僅 2 篇,2003 年 Jurkovic 報(bào)道了 4 年發(fā)病率在當(dāng)?shù)貫?1:1800 妊娠,2004 年 Seow 報(bào)道了 6 年的發(fā)病率 1:2216 妊娠,占異位妊娠的 6.1%。

病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損,子宮內(nèi)膜基底層的腺上皮細(xì)胞修復(fù)不良,子宮內(nèi)膜層至肌層就會(huì)形成微小通道,孕囊如著床于瘢痕處,絨毛可直接種植入子宮肌層。

故損傷內(nèi)膜的操作均可增加 CSP 的風(fēng)險(xiǎn),如診刮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)。子宮下段形成差,其他婦科手術(shù)造成內(nèi)膜或肌層的損傷都是造成 CSP 發(fā)生的重要原因。

分型

Vial 等根據(jù)孕囊生長(zhǎng)的方式分為兩型:

I 型為內(nèi)生型,孕囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處,并且能夠繼續(xù)向狹部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng),可生長(zhǎng)至足月導(dǎo)致胎盤種植及大出血;

II 型為外生型,絨毛植入剖宮產(chǎn)瘢痕的裂隙中,侵潤(rùn)性生長(zhǎng),隨著孕囊的不斷生長(zhǎng),局部包塊可凸向子宮表面的漿膜層,向腹腔內(nèi)生長(zhǎng),容易引起孕早期嚴(yán)重出血甚至子宮破裂。

早期診斷

1. 既往剖宮產(chǎn)史;

2. 有停經(jīng)史,伴或不伴腹痛及陰道出血;

3. 血清絨毛膜促性腺激素升高;

4. 清宮術(shù)中大量陰道流血或術(shù)后持續(xù)出血;

5. 影像學(xué)診斷:超聲提示孕囊著床在子宮前壁下段瘢痕部位,彩色多普勒超聲檢測(cè)出瘢痕處病灶周圍血流呈滋養(yǎng)A頻譜,膀胱與瘢痕處病灶之間缺乏正常的子宮肌層;

6. 磁共振檢查:多平面呈像,顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系,孕囊侵入子宮肌層的深度,疤痕處的血流灌注情況。(優(yōu)于彩超)

治療

內(nèi)生型疤痕妊娠

子宮動(dòng)脈栓塞治療+ MTX 灌注+清宮術(shù)(在栓塞后 24 - 48 小時(shí)內(nèi))。

清宮術(shù):

1. 聯(lián)合 MTX;

2. 聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞,超聲或內(nèi)鏡引導(dǎo)下清宮,術(shù)后使用 Foley 導(dǎo)管氣囊導(dǎo)管壓迫止血。

宮腔鏡手術(shù):聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

外生型疤痕妊娠

腹腔鏡手術(shù):適用于病情穩(wěn)定的疤痕妊娠,方法:妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于病灶侵及子宮肌層,包塊外徑 > 5cm,子宮肌層厚度 < 2cm,術(shù)前建議行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

開腹手術(shù):適用于包塊破裂、子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、生命體征不平穩(wěn),方法:病灶切除+子宮修補(bǔ)甚至子宮切除術(shù)。

陰式手術(shù):通過(guò)分離膀胱宮頸間隙找到剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠病灶,切除后縫合子宮切口。

療效評(píng)價(jià)

血 HCG 檢測(cè)是療效評(píng)價(jià)的最為關(guān)鍵的因素,轉(zhuǎn)為正常時(shí)間與治療方法有關(guān)。病灶切除或清宮要 15 - 55 天。

建議

剖宮產(chǎn)子宮切口選擇:子宮膀胱反折下 1 - 2 cm。

雙層縫合切口處肌層較厚,切口愈合好,比單層縫合結(jié)局好。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1. 既往有疤痕子宮病史患者再次懷孕,需盡早行彩超檢查排除 CSP。一旦考慮 CSP,盡早終止妊娠,孕周越小,胎盤植入、胎盤粘連風(fēng)險(xiǎn)低。

2. 對(duì)于彩超無(wú)法排除胎盤植入者,可考慮行磁共振檢查。

3. 對(duì)于孕周偏大、胎盤位置低、胎盤植入患者,行子宮動(dòng)脈栓塞治療+MTX 灌注+清宮術(shù)。

4. 預(yù)估術(shù)中可能出血多者可以在彩超引導(dǎo)下做清宮術(shù),盡量做到一次性清除干凈,對(duì)于局部出血不止者,可以放置三腔導(dǎo)尿管壓迫止血。

5. 子宮動(dòng)脈栓塞介入后 24~48h 內(nèi)行清宮術(shù),可減少術(shù)中出血。

6. 術(shù)后隨訪:監(jiān)測(cè)血 HCG 直至降至正常、彩超復(fù)查宮腔殘留情況。

部分檢查資料

圖一:彩超檢查

圖二:磁共振檢查

參考文獻(xiàn)

[1]張承敏,牛麗紅,高麗麗等.幾種不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(01):69-71.

[2]張向群,許乙凱,羅小琴.子宮切口疤痕內(nèi)妊娠的MRI影像分析[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(09):812-815.

[3]陳毅,謝春明,馮對(duì)平等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較.中華介入放射學(xué)電子雜志,2016,4(3):158-161. 

[4]張素仙,劉惠謹(jǐn),楊曉玲等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(9):97-100.

[5]周勤,譚麗峰,李麗等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效評(píng)價(jià).河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(9):1562-1565.

本文作者 | 福州總醫(yī)院 何春妮

編輯 | 江小兔  

本文首發(fā) | 婦產(chǎn)時(shí)間

    本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間,所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布,不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息,謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花(0

    0條評(píng)論

    發(fā)表

    請(qǐng)遵守用戶 評(píng)論公約

    類似文章 更多

    成人你懂的在线免费视频| 国产欧美日韩综合精品二区| 午夜精品久久久免费视频| 国产成人高清精品尤物| 中文字幕日韩欧美一区| 最近的中文字幕一区二区| 国产日本欧美特黄在线观看| 日本高清一道一二三区四五区| 在线九月婷婷丁香伊人| 国产精品免费不卡视频| 邻居人妻人公侵犯人妻视频| 国产一区二区三区丝袜不卡| 麻豆欧美精品国产综合久久| 亚洲中文字幕高清视频在线观看| 精品香蕉国产一区二区三区| 日韩人妻中文字幕精品| 午夜午夜精品一区二区| 太香蕉久久国产精品视频| 国产精品推荐在线一区| 婷婷色网视频在线播放| 久久久精品日韩欧美丰满| 亚洲男人的天堂久久a| 亚洲欧美日韩在线看片| 中文字字幕在线中文乱码二区| 暴力三级a特黄在线观看| 亚洲视频一级二级三级| 日韩国产传媒在线精品| 亚洲另类女同一二三区| 91偷拍裸体一区二区三区| 欧美日韩亚洲国产精品| 国产av精品高清一区二区三区| 亚洲国产成人一区二区在线观看| 91欧美一区二区三区| 五月综合激情婷婷丁香| 91精品国产综合久久精品| 中文字幕禁断介一区二区| 亚洲中文字幕视频一区二区| 亚洲中文字幕人妻系列| 一区二区三区国产日韩| 精品午夜福利无人区乱码| 人妻熟女欲求不满一区二区|