北京大學第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科

江路  楊慧霞  供稿

2019年3月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布了第207號實踐簡報“妊娠期血小板減少癥”替換2016年9月發(fā)布的第166號版本以作更新[1]。本文就其中熱點問題及更新內(nèi)容做簡要介紹。

1. 如何確定妊娠期血小板減少癥的診斷標準？

關于妊娠期血小板減少癥的診斷尚無統(tǒng)一標準，國內(nèi)常用100 x 10⁹/L作為診斷界值，而本指南沿用了上一版指南150 x 10⁹/L的診斷標準。2018年《新英格蘭雜志》發(fā)表的一項在美國進行的大型回顧性病例對照研究表明，分娩時，無妊娠相關并發(fā)癥的孕婦中9.9%血小板計數(shù)低于150 x 10⁹/L，而在妊娠期和分娩期間這部分孕婦僅有1.0% 低于100 x 10⁹/L；作為對照，在合并其他妊娠相關并發(fā)癥的人群中，妊娠和分娩期間血小板計數(shù)低于150 x 10⁹/L或100 x 10⁹/L的發(fā)生率都更高（分別為11.9%和2.3%）。[2]

2. 發(fā)現(xiàn)孕婦血小板減少時應做哪些診斷檢查？

妊娠期間血小板減少最常見的病因是妊娠特發(fā)性血小板減少癥，占所有病因的80%。一旦發(fā)現(xiàn)孕婦妊娠期血小板減少，應詳細詢問患者病史、家族史及用藥史，進行體格檢查（重點關注血壓、是否有脾腫大等），并結合病毒血清學和相關實驗室檢查，例如：全血細胞計數(shù)、外周血涂片、骨髓活檢、循環(huán)血小板抗體等，進行鑒別診斷。

3. 妊娠期血小板減少癥應該如何治療？

具有自身免疫基礎的妊娠期血小板減少癥主包括兩大類：母體原發(fā)性免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP）和胎兒/新生兒同種免疫性血小板減少癥(fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia，F(xiàn)NAIT)。

對于考慮為ITP的孕婦，治療指征包括：出現(xiàn)出血癥狀和血小板計數(shù)＜30 x 10⁹/L。而ITP分娩或手術干預時需考慮相關的出血風險，建議剖宮產(chǎn)前血小板計數(shù)不低于50 x 10⁹/L，進行區(qū)域麻醉前血小板水平不低于70 x 10⁹/L。

對于ITP的藥物治療是本指南的一個重點。單用糖皮質(zhì)激素和/或靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)是目前推薦的一線治療方案。當一線治療失敗時，可以選擇脾切除術。只有當發(fā)生危及生命的大出血或者緊急手術前，才考慮進行血小板輸注。不推薦使用一些細胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺或長春新堿）、抗D免疫球蛋白和免疫抑制劑（硫唑嘌呤或利妥昔單抗）等作為替代治療，因其尚未獲得孕期使用的充分評估，可能對胎兒有潛在不良影響。

4. 自身免疫相關血小板減少癥有哪些胎兒-新生兒相關風險？

4.1  ITP孕婦的胎兒或新生兒相關風險

ITP孕婦其胎兒或新生兒顱內(nèi)出血并不多見。對于ITP引起的血小板減少的孕婦，尚無證據(jù)證明剖宮產(chǎn)相比陰道分娩能降低胎兒出血風險，但應盡量避免使用胎兒頭皮電極和胎頭負壓吸引等增加胎兒出血風險的操作。鑒于發(fā)生新生兒嚴重出血的風險非常低，妊娠合并ITP的分娩方式僅應根據(jù)產(chǎn)科因素來決定。通常來說，即使孕婦診斷ITP，也無需測定胎兒的血小板水平。在胎兒娩出后，應進行臍靜脈穿刺確定新生兒臍帶血血小板水平。在確定新生兒的血小板水平后，再考慮是否進行新生兒肌肉注射（如維生素K）或包皮環(huán)切等手術操作。

4.2 如何評估及處理胎兒/新生兒同種免疫性血小板減少癥

FNAIT是由于含父源性血小板特異性抗原(Human platelet antigen，HPA) 的胎兒血小板刺激母體產(chǎn)生抗胎兒HPA 抗體，該抗體經(jīng)過胎盤進入胎兒體內(nèi)破壞胎兒血小板，從而引起胎兒或新生兒血小板減少。約80%的FNAIT是由HPA-1a介導的。[3]當出現(xiàn)不明原因的胎兒或新生兒血小板減少、出血或超聲提示顱內(nèi)出血時，應考慮FNAIT。

產(chǎn)科治療妊娠合并FNAIT的首要目標是預防胎兒顱內(nèi)出血及其相關并發(fā)癥。基于胎兒顱內(nèi)出血有復發(fā)風險，目前指南推薦應盡早開始經(jīng)驗性治療，即注射IVIG聯(lián)合口服潑尼松，并結合患者病史、孕婦的抗血小板抗體和胎兒細胞上相應的血小板抗原水平進行。對于計劃陰道分娩的孕婦，建議等到孕32周再進行胎兒臍帶血穿刺取樣測量胎兒血小板計數(shù)。胎兒血小板計數(shù)大于50 x 10⁹/L時可以嘗試陰道分娩，如低于50 x 10⁹/L，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

5、循證醫(yī)學推薦：

下列建議和結論是基于有限的或者不一致的科學證據(jù)提出的（B級證據(jù)）：

1. 無出血史的孕婦出現(xiàn)無癥狀的血小板減少，且計數(shù)在（100~149） x 10⁹/L，通常是由妊娠特發(fā)性血小板減少癥造成的。

2. 由于新生兒嚴重出血的風險很低，建議原發(fā)性免疫性血小板減少癥孕婦的分娩方式應依據(jù)產(chǎn)科因素決定。

下列建議和結論是基于共識和專家意見提出的（C級證據(jù)）：

1. 共識及指南建議在大型手術之前對孕婦血小板輸注至計數(shù)大于50 x 10⁹/L。

2. 如孕婦血小板計數(shù)≥70 x 10⁹/L且水平穩(wěn)定，無其他獲得性或先天性出血性疾病、血小板功能正常、未接受任何抗凝或抗血小板治療，則可以考慮硬膜外麻醉或腰麻，且硬膜外血腫發(fā)生率非常低。

3. 如果出現(xiàn)不明原因的胎兒或新生兒血小板減少、出血或超聲結果提示顱內(nèi)出血，應考慮為胎兒/新生兒同種免疫性血小板減少癥。

稿件審校、微信編輯：張馨月