來(lái)源：實(shí)用骨科雜志2014-11-05

作者：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科  康寧

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故以及各類運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷(ACL)已經(jīng)成為關(guān)節(jié)損傷疾病中的常見(jiàn)疾病。在膝關(guān)節(jié)兩端分別有股骨和脛骨構(gòu)成杠桿，在活動(dòng)中受到的比其他關(guān)節(jié)更大的應(yīng)力，其中ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有著重要的生理功能。ACL損傷可使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，為了避免關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損所導(dǎo)致的繼發(fā)性的關(guān)節(jié)疾病，確保該類損傷能夠有較好的預(yù)后，正確及時(shí)的診斷、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急處理、適時(shí)的手術(shù)以及術(shù)后全面?zhèn)€體化的康復(fù)治療均是ACL損傷患者全面康復(fù)必不可少的程序，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤都可能影響該疾病的全面治愈，本文將對(duì)以上各方面做一綜述，以求對(duì)ACL損傷的診療有所幫助。

ACL損傷的正確診斷

了解受傷經(jīng)過(guò)

ACL的損傷程度及部位會(huì)因受傷過(guò)程中韌帶的受力情況不同而不同，外力的大小、方向、速度、作用時(shí)間的長(zhǎng)短等各種因素都會(huì)對(duì)ACL的損傷帶來(lái)不同的影響。車禍、體育活動(dòng)、高處墜落時(shí)膝關(guān)節(jié)常處于過(guò)屈曲位，此時(shí)ACL前內(nèi)側(cè)束為限制脛骨前移處于過(guò)度緊張狀態(tài)，極易引起損傷。外力從膝關(guān)節(jié)后方向前作用同樣可以引起ACL的損傷。

Johnson等認(rèn)為損傷部位與外力作用速度有關(guān)，較緩慢的作用力常常使ACL從脛骨棘的起點(diǎn)上撕脫，而速度較快則常導(dǎo)致ACL中段的撕裂或斷裂。身體在向前移動(dòng)過(guò)程中向后摔倒，用力收縮股四頭肌保護(hù)性直立，相對(duì)于股骨向前推脛骨，可造成單純的ACL撕裂。膝內(nèi)翻或外翻扭傷時(shí)膝于近伸直位內(nèi)旋內(nèi)收時(shí)(膝內(nèi)翻)，可損傷前交叉韌帶的后外束，膝于90°位外展外旋(外翻)時(shí)，可損傷前內(nèi)束，為部分?jǐn)嗔?。如果暴力過(guò)大則兩束同時(shí)斷裂，即為全斷裂。另外，陳鴻輝在263例ACL損傷機(jī)制分析中發(fā)現(xiàn)，這些患者大多是在第一次損傷時(shí)因沒(méi)有顯著的膝關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)而繼續(xù)從事體育活動(dòng)，日后造成ACL的癥狀加重。

臨床體征

Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn):前抽屜試驗(yàn)診斷ACL撕裂有較多的假陰性結(jié)果，自1976年引用Lachman試驗(yàn)以來(lái)，至今已被公認(rèn)是確定ACL完整性最可靠而無(wú)損害的臨床檢查法。試驗(yàn)結(jié)果以陽(yáng)性或陰性表明。該兩項(xiàng)檢查受經(jīng)驗(yàn)影響較大，尤其急性ACL損傷早期，因關(guān)節(jié)積血、疼痛、肌肉痙攣，診斷的假陰性率高。

影像學(xué)檢查

X線檢查能夠很好地顯示ACL附著處的撕脫骨折，同時(shí)也可以顯示膝關(guān)節(jié)間隙的改變及脛骨前后移位的情況。CT可以很好的顯示ACL起止點(diǎn)撕脫性細(xì)微骨折塊的大小、數(shù)量、移位情況及軟組織腫脹。膝關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的解剖病理關(guān)系以及ACL撕裂部位、范圍及合并癥，如半月板撕裂、側(cè)副韌帶撕裂等可以在超聲檢查中得以顯示，但超聲檢查圖像分辨率受一定限制，對(duì)于ACL起止點(diǎn)撕脫性骨折的顯示欠佳，且要求檢查者經(jīng)驗(yàn)豐富，因此在臨床實(shí)踐中較少運(yùn)用。

MRI診斷:ACL撕裂的靈敏度為96．6%，特異度為86．8%，準(zhǔn)確度93．7%。普通X線片及CT對(duì)膝關(guān)節(jié)骨挫傷及軟骨損傷往往無(wú)法診斷，但MRI具有高軟組織對(duì)比、高分辨率、無(wú)痛、無(wú)放射和多切面成像的特點(diǎn)，因此MRI成為ACL損傷最主要的影像學(xué)檢查方法。一旦獲得良好的MRI圖像后即可依據(jù)交叉韌帶內(nèi)有無(wú)異常信號(hào)、異常信號(hào)的位置，交叉韌帶有無(wú)形狀改變，周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)異常改變等來(lái)判斷交叉韌帶的損傷及部位。

完全性ACL撕裂MRI大多表現(xiàn)出典型的ACL連續(xù)性中斷或ACL明顯增粗伴信號(hào)升高，韌帶周積液或出血，ACL松弛呈波浪狀改變，后交叉韌帶(posteriorcruciateligament，PCL)彎曲指數(shù)小于3，與脛骨平臺(tái)夾角小于45°，脛骨前移大于7mm，與Blumensaat線夾角大于15°，脛股骨典型的骨挫傷等征象；不全性ACL撕裂MRI缺乏典型的直接征象和間接征象，診斷難度較大，ACL撕裂的直接征象包括:a)韌帶連續(xù)性中斷；b)韌帶松弛、扭曲呈波浪狀改變；c)韌帶增粗、邊緣毛糙、團(tuán)塊和局部信號(hào)顯著升高，局部假瘤形成；d)韌帶內(nèi)彌漫性高信號(hào)等。ACL撕裂間接征象:a)ACL與脛骨平臺(tái)夾角小于45°；b)ACL與Blumensaat線夾角大于15°；c)外側(cè)脛骨平臺(tái)和股骨外側(cè)髁的挫傷或骨軟骨骨折；d)PCL彎曲指數(shù)小于3；e)脛骨前移大于7mm；f)外側(cè)半月板后移；g)韌帶周圍積液或積血等；h)后交叉韌帶角小于105°；i)外側(cè)半月板后角后移大于3mm；j)股骨外側(cè)溝大于1．5mm和陽(yáng)性PCL線。目前，MRI在診斷完全性ACL的撕裂已非常成熟，而對(duì)不全性撕裂、陳舊性撕裂的診斷相對(duì)還比較困難。

ACL損傷的應(yīng)急處理

ACL損傷應(yīng)急處理同骨科其他損傷的處理原則相同，要求積極制動(dòng)，防止由于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)引起的繼發(fā)性損傷。早期行夾板固定以求限制膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步活動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

ACL損傷的治療

非手術(shù)治療

非手術(shù)治療即保守治療，石膏固定于屈曲30°位6周并配合積極的功能鍛煉是非手術(shù)治療的常用方法，但其嚴(yán)重影響患者早期的功能鍛煉，后期關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等癥狀仍然存在，且常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，因此目前多以手術(shù)治療為主。對(duì)于ACL部分撕裂的病例依據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，視情況可先行外固定處理，再依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的自我恢復(fù)情況及MRI定期的檢查結(jié)果行進(jìn)一步的治療。

手術(shù)治療

從最早的韌帶斷端直接縫合修補(bǔ)術(shù)，到如今的關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，ACL損傷的手術(shù)治療已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。直接縫合修補(bǔ)術(shù)由于切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后鍛煉困難且時(shí)間漫長(zhǎng)，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵直以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。自1989年由Billotti首次完成關(guān)節(jié)鏡下單股半腱肌重建ACL，鑒于關(guān)節(jié)鏡下重建ACL具有創(chuàng)傷小、操作視野清晰、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，成為了ACL損傷后主要的治療方法。

ACL重建移植物的選擇

ACL重建應(yīng)選取具備張力強(qiáng)、損傷小、獲得容易、康復(fù)快等特點(diǎn)的移植材料。目前的移植材料主要包括自體材料、同種異體材料和人工韌帶等。常用的自體組織有髕腱、腘繩肌肌腱和股四頭肌肌腱。同種異體材料比較常用的有骨－髕腱－骨、跟腱、脛骨前肌腱、闊筋膜和4束腘繩肌肌腱。人工合成材料主要有永久性移植物、韌帶支架和韌帶強(qiáng)化裝置3種。

手術(shù)治療方法

目前ACL關(guān)節(jié)鏡手術(shù)重建方法主要分為單束重建和雙束重建。

單束重建

傳統(tǒng)的ACL單束重建關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只重建前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性，消除打軟腿現(xiàn)象，緩解癥狀，恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平。單束重建沒(méi)有對(duì)后外側(cè)束的功能，不能減少膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示單束重建ACL的成功率為69%～95%，失敗率相對(duì)較高，并且有15%～30%的患者軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。然而單隧道4股同種異體或自體腘繩肌腱重建ACL不失為一種好的手術(shù)方法。

雙束重建

雙束重建已成為目前ACL重建的主要手術(shù)方式，該技術(shù)也已日趨成熟。雙束重建包括以下幾種:a)股骨雙隧道、脛骨單隧道的雙束重建；b)股骨單隧道、脛骨雙隧道的雙束重建；c)股骨、脛骨均雙隧道的雙束重建。三隧道雙束重建ACL手術(shù)通過(guò)減少關(guān)節(jié)內(nèi)隧道的數(shù)量，降低了骨質(zhì)破壞、骨折等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)卻出現(xiàn)了單骨道內(nèi)肌腱固定物受力增加，有固定處斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，且兩個(gè)肌腱在一個(gè)隧道內(nèi)的相對(duì)位置更是難以把握。

雙束四隧道即股骨及脛骨均雙隧道的重建方法可以最大限度的恢復(fù)ACL的解剖結(jié)構(gòu)，且在復(fù)合脛骨外翻和內(nèi)旋應(yīng)力的情況下，該重建術(shù)后旋轉(zhuǎn)控制仍然顯著優(yōu)于股骨雙隧道、脛骨單隧道的非解剖重建。雖然盡可能的解剖重建使雙束重建在臨床手術(shù)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是關(guān)于單束重建與雙束重建之間的比較依舊持續(xù)。

Yagi等的實(shí)驗(yàn)室研究指出，解剖重建較非解剖重建更加符合自然ACL的力學(xué)特點(diǎn)，雙束重建比單束重建能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。王健全等在尸體膝關(guān)節(jié)上將ACL完整組、前內(nèi)束重建組、后外束重建組、雙束重建組和ACL斷裂組的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雙束組在恢復(fù)前向穩(wěn)定性及控制脛骨內(nèi)、外旋等能力方面均好于單束重建，且接近完整組。

目前Gadikota等關(guān)于單隧道雙束重建的研究顯示:雙束單隧道重建的前交叉韌帶較單束重建更加接近于正常前交叉韌帶的生物力學(xué)特性。該術(shù)式大大降低了手術(shù)難度，且手術(shù)時(shí)間短，使雙隧道技術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥得以降低。然而單骨道內(nèi)肌腱固定物受力增加，使固定處斷裂的風(fēng)險(xiǎn)加大，同時(shí)兩個(gè)肌腱在隧道內(nèi)的位置也不易準(zhǔn)確把握。該技術(shù)尚處于早期研究階段，臨床療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。