首先評估膝關節(jié)活動度，然后檢查韌帶的情況：用后抽屜試驗來檢查后交叉韌帶，并在0°-30°時用側方應力試驗檢查內外側副韌帶，在30°-90°時用脛骨外旋試驗和后外側抽屜試驗來檢查后外側角，使用Lachman試驗和軸移試驗來檢查前交叉韌帶。嚴重的內側損傷可能使軸移試驗出現假陰性的結果。Lachman試驗對側副韌帶和交叉韌帶的檢查都有一定的診斷價值。

在全面體格檢查后，應進行正、側位X線檢查證實，以診斷骨折和評估股骨、脛骨的移位。術后X線可用于評估復位后關節(jié)力線是否恢復。MRI在鑒定損傷結構、程度和部位上十分有用。在膝關節(jié)脫位和/或多發(fā)性創(chuàng)傷時使用CT血管造影術來確保血管無損傷。

圖 a.膝關節(jié)脫位X線片；b.膝關節(jié)脫位的MRI冠狀位；c.矢狀位MRI

對于有膝關節(jié)腫脹和多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，必須評估其是否合并有多條韌帶和血管損傷。評估膝關節(jié)脫位的方案包括記錄最初的踝肱指數（ABIs）以及血管情況來評估所有的膝關節(jié)脫位。

膝關節(jié)脫位提出了多種不同的分類方法并已使用多年。每種方法都有優(yōu)缺點，基于位置、損傷的速度和解剖結構的分類方法是膝關節(jié)脫位最常見的分類方法。

Kennedy在1963年首次提出膝關節(jié)脫位的分類就是基于脛骨相對股骨的位置。他定義了5種脫位的類型：前、后、內、外和旋轉脫位。旋轉脫位可以進一步細分成4種：前內、前外、后內和后外脫位。但是，這種分類方式并不適用于所有的膝關節(jié)脫位，有一定的局限性。

膝關節(jié)脫位也可通過損傷時能量或暴力的大小進行分型，即基于受傷時是高能量還是低能量機制對損傷進行分型。高能量膝關節(jié)脫位包括摩托車機動車沖撞、工傷或高出墜傷。低能量損傷指體育運動中受傷、較輕的摔傷或肥胖患者。

解剖分型是在膝關節(jié)解剖結構以及損傷結構的基礎上進行分型。包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內側結構和后外側結構。內側結構包括內側副韌帶的深層和淺層、后內側關節(jié)囊以及斜韌帶。后外側結構包括外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱及后外側關節(jié)囊。經全面地膝關節(jié)損傷評估后，將膝關節(jié)的創(chuàng)傷和韌帶損傷根據5種可能發(fā)生的主要損傷進行解剖分類，按照羅馬數字的級別進行分類。

Ⅰ型膝關節(jié)脫位為一條交叉韌帶完整的脫位（包括前交叉韌帶和后交叉韌帶完整的損傷）。

Ⅱ型膝關節(jié)脫位為兩條交叉韌帶同時損傷，不伴有側副韌帶損傷。

Ⅲ型膝關節(jié)脫位是最常見的類型，涉及兩條交叉韌帶的損傷并伴有一條側副韌帶的損傷（M或L）。

Ⅳ型膝關節(jié)脫位為4條主要的膝關節(jié)韌帶全部斷裂。

Ⅴ型膝關節(jié)脫位（被Wascher和Schenck修改），V型膝關節(jié)脫位為膝關節(jié)脫位伴有關節(jié)周圍骨折，也有學者將這一型稱為骨折伴脫位。

圖 膝關節(jié)脫位解剖分類

解剖學分類的最后部分是使用亞型來確定相關的神經血管損傷。亞型C表明有顯著的動脈損傷并提示臨床醫(yī)生需行血管重建。亞型N表示周圍神經損傷，脛神經損傷或者更常見的腓總神經損傷，可用于所有的神經缺陷（神經失用癥、神經斷裂、軸突斷裂）。

膝關節(jié)脫位在選擇手術方法和手術時機時，必須考慮到一些因素?；颊叩难軤顟B(tài)、軟組織的完整性、閉合性顱腦損傷、術后康復的能力、神經狀態(tài)和其他長骨骨折的治療都將影響KD的治療效果和治療時機。在一些情況下，即使知道手術治療的結果較好，外科醫(yī)生也不得不對KD患者進行非手術治療（永久或一段時間）。

患者取仰臥位，膝關節(jié)置于手術床末端，調節(jié)膝關節(jié)的屈曲程度。健側在大腿、腓骨頭、小腿和腳跟下方都需要襯墊，并可用綁腿帶固定。安放足或小腿泵以在手術期間機械性預防深靜脈血栓（DVT）。將側擋固定在床上，以便術中外翻患肢。帶有棉墊的止血帶盡量接近大腿根部。帶有顯示器的關節(jié)鏡系統(tǒng)和手術臺放置在可以最大限度地提高手術效率并在手術中不影響C形臂成像的位置。手術在全身麻醉下進行，并聯(lián)合術前股神經區(qū)域神經阻滯。

關節(jié)鏡手術入路應考慮關節(jié)內所有的操作，同樣手術開放部位的切口定位應使皮橋的間隔最大。為了節(jié)省開放手術止血帶的使用時間，不使用止血帶先進行關節(jié)鏡檢查。通常，清除干凈關節(jié)內積血后，即使不用止血帶，術野也是足夠清附的。但是，當術野不夠清晰時，需要使用止血帶，并將其使用時間控制在2小時內。在早期進行修復的患者中，因為關節(jié)囊?guī)缀鯖]愈合，所以使用懸吊重力灌注。如果在傷后2~3周手術，通常膝關節(jié)囊已經愈合，使用流體泵系統(tǒng)進行關節(jié)鏡輔助手術，灌注壓力應保持在35mmHg以下。手術中，要注意監(jiān)測潛在的囊外滲出和小腿間隔腫脹，在小腿明顯腫脹的情況下，應停止使用關節(jié)鏡，并應考慮切開重建或中止手術。

后交叉韌帶（PCL）可用帶骨栓的跟腱或股四頭肌腱進行重建。這些移植物既可用經脛骨技術又可用Inlay技術。使用自體移植物或同種異體移植物重建ACL時，股骨端使用懸吊固定，脛骨端使用界面螺釘固定。對于MCL淺層和后內側關節(jié)囊重疊的MCL重建應使用同種異體腘繩肌腱。最后，PLC應使用如“LaPrade”所述的同種異體跟腱的技術來解決。由于一些患者要求全部使用自體組織進行重建，外科醫(yī)生可能需要在對側膝關節(jié)以獲取足夠的移植組織。在這種情況下，可以使用腘繩肌腱、股四頭肌腱和髕腱。根據需要處理半月板撕裂，特別注意可修復的撕裂，以便盡可能多地保留次要穩(wěn)定結構。

為了最大限度地抑制關節(jié)液滲漏，應在進行角部重建之前進行關節(jié)鏡手術。術中的關節(jié)鏡部分包括半月板成形修復、交叉韌帶清創(chuàng)及隧道鉆取，以及可能的所有關于軟骨方面的操作。韌帶重建的順序很復雜，并且交叉韌帶移植物需要穿過骨隧道并在一端固定。然而，韌帶的固定和拉伸是按一定順序進行的。當KDV時，通常首選的移植物固定順序是PCL、MCL、PLC和ACL，并根據需要進行調整。

當其他關節(jié)鏡手術完成，可進行關節(jié)內交叉韌帶重建的操作。清理髁間窩內容物，使交叉韌帶的股骨足印區(qū)完全可見。在股骨上標記肌腱的股骨位置。然后準備好PCL的脛骨隧道，通過輔助的后內側入路放置導針。建立后內側（PM）入路以避免大切口，否則會因為套管周圍的關節(jié)囊密封性差，可能發(fā)生軟組織腫脹。必須仔細鉆取PCL的脛骨隧道，如果鉆頭不在最佳位置，則采用術中X線監(jiān)視下進行。首先對隧道進行細致可控的鉆孔，以使這個關鍵部位的術野更清晰。在內鏡下使用鉆頭引導針創(chuàng)建PCL股骨隧道，然后使用適當直徑的鉆頭鉆孔。兩個PCL隧道會形成很少量的液體外滲，通常不影響術野。通過前內側輔助入路在ACL解剖足印區(qū)鉆取股骨隧道，鉆取完ACL脛骨隧道后將移植物穿過并固定在股骨側。

最終移植物的固定方法是通過重建韌帶的有效移動解剖復位以逐步恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。無論是利用界面螺釘還是懸吊固定，股骨端交叉韌帶的固定在關節(jié)鏡部分都相對簡單。PCL在膝關節(jié)屈曲90°時拉緊，從而將膝關節(jié)保持在解剖中心位置，以使脛骨不向前半脫位。然后外旋髖關節(jié)，暴露關節(jié)內側，完成內側副韌帶（MCL）重建。繼而，將腿放在手術床的邊緣，以暴露膝關節(jié)外側，解剖和保護腓總神經。然后鉆取后外側角（PLC）骨隧道，完成移植物的植入和固定?？紤]到潛在的隧道融合和ACL于股骨固定處的破壞，在PLC重建完成后，ACL移植物的脛骨側應具有張力。該步驟需要評估ACL股骨側的完整性。一旦所有的移植物植入并固定，術中應拍X線片，常規(guī)關閉切口，無菌敷料加壓包扎后支具固定。

術后24小時內每4小時需要評估足背動脈搏動、足部微循環(huán)和遠端感覺運動功能。有任何問題都提示應該重復ABI測量。預防靜脈血栓栓塞，住院期間使用機械預防，并在術后24小時開始藥物預防。通常是使用低分子量肝素3周，接著用腸溶阿司匹林3周。術后康復需注意保護軟組織和移植物的同時預防遠期關節(jié)僵硬（預示著較差的結果）。研究顯示，關節(jié)活動度（ROM）受限較輕且關節(jié)松弛度沒有顯著增加時允許早期鍛煉關節(jié)活動度（ROM）。目前的方案是在離開手術室之前將膝關節(jié)伸膝位長腿鉸鏈支具固定。隨后立即進行股四頭肌等長收縮和支具保護下輔助直腿抬高。術后6周患肢不負重（NWB）使用支具保持伸膝位固定，修復側副韌帶。一旦拆除縫線，就開始慢慢運動，目運動范圍逐漸增大。強調完全伸膝，而不是過度伸膝。術后6周內，應在側臥或俯臥位進行屈曲超過30°的運動，以減少后交叉韌帶（PCL）穿過隧道的剪切力。新型的抗剪切裝置，如PCL Jack Brace（Albrecht Germany）在允許鍛煉關節(jié)活動度（ROM）時，可以幫助抵抗向后方的重力。術后7周開始拄拐且逐漸負重（WB），支具角度漸漸從0°到90°。一旦達到105°屈曲，便開始使用健身車。術后9~10周脫拐使用鉸鏈支具。術后4個月內，進行腘繩肌對抗運動和限制超過屈曲70°的閉鏈練習?；颊吖δ芤玫阶畲蟾纳撇⒒氐襟w育鍛煉中需要9~12個月。

（1）神經血管損傷是膝關節(jié)脫位及其治療中最難處理的問題。需要快速地識別，若存在局部缺血，則需逆向隱靜脈移植立即進行血運重建。通過外固定，增加關節(jié)的穩(wěn)定性是協(xié)助創(chuàng)傷小組進行血運重建的重要組成部分。（2）在神經系統(tǒng)并發(fā)癥中，腓神經損傷非常嚴重，明顯影響功能恢復。（3）韌帶重建失敗是多韌帶重建不成功的并發(fā)癥，可能是由于漏診角部或交叉韌帶，重建后固定不牢或移植物導致的失敗。術前活動范圍，避免對感染的膝關節(jié)進行手術，以及術前和術后有專業(yè)的物理治療師參與都非常重要。（4）感染是最難治的并發(fā)癥，因為它使已經很困難的臨床問題更加復雜。快速診斷并用手術沖洗液和靜脈注射抗生素積極治療，可挽救移植物并避免翻修重建。外固定后韌帶重建會增加感染的風險，所以必須仔細判斷外固定器摘除后膝關節(jié)手術的時機。

總之，避免并發(fā)癥一直是外科醫(yī)生的目標，當出現并發(fā)癥時需要進行積極處理。首先需仔細檢查血管，注意是否有神經的異常，警惕深靜脈血栓，在手術之前解決活動范圍和炎癥的問題，傷口管理/感染管理，以及對膝關節(jié)脫位患者的關節(jié)纖維化應迅速采取積極治療。

參考文獻：

膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷（第2版）

膝關節(jié)重建外科學（第4版）