前交叉韌帶損傷的治療

天高云淡水自流 2016-04-18

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文章來源：國家體育總局體育醫(yī)院運動創(chuàng)傷外科團隊提供

前交叉韌帶（ACL）損傷是最常見和典型的運動損傷，美國每年每2000-3000人就有1例前交叉韌帶損傷的患者。隨著中國運動人口的增加，中國前交叉韌帶損傷的病例也在逐年增加，該損傷目前多發(fā)于籃球、足球、滑雪、手球、羽毛球等運動項目中。前交叉韌帶最常見的發(fā)生機制在于跳起落地后的膝關節(jié)屈曲外旋外翻。

【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)：急性膝關節(jié)前交叉韌帶損傷之后往往出現(xiàn)關節(jié)腫脹明顯，運動能力下降，慢性損傷的患者往往會出現(xiàn)關節(jié)錯動或者不穩(wěn)的癥狀，這種不穩(wěn)和反復的錯動容易引起半月板和軟骨的繼發(fā)損傷。

　　2.臨床體征：可以通過前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗進行診斷。Lachman試驗的診斷敏感度最高，主要是通過感知脛骨的前向移動度和是否有硬性止點（stiff endpiont）來判定前交叉韌帶的完整性。軸移試驗主要用于評價膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性。

　　3.影像學表現(xiàn)：核磁共振成像（MRI）因其有高對比度、高分辨率、無創(chuàng)傷性和多切面成像等優(yōu)點，成為膝關節(jié)交叉韌帶損傷診斷的最理想的檢查方法（。MRI不僅可清楚顯示ACL正常形態(tài)，還可顯示損傷ACL撕裂部位、范圍及合并骨折、半月板撕裂及側副韌帶損傷等情況。

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圖4-4 前交叉韌帶損傷MRI

【治療方法】

　　前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂是一種常見的膝關節(jié)損傷。ACL一旦斷裂，可導致膝關節(jié)不穩(wěn)，并繼發(fā)關節(jié)內主要結構半月板、關節(jié)軟骨不可逆的損傷，嚴重影響關節(jié)功能。對于競技體育的運動員膝關節(jié)前交叉韌帶損傷導致的關節(jié)不穩(wěn)，將嚴重的影響體育技術的正常發(fā)揮及比賽成績。前交叉韌帶重建手術目前是一種成熟且有效的治療方式。

手術方法目前主要采用關節(jié)鏡下的移植重建技術。目前臨床應用的移植物包括自體腘繩肌腱、髕腱、股四頭肌腱，同種異體肌腱，有些還采用人工韌帶等。目前國際上較為流行的重建方式為前交叉韌帶的解剖重建。

ACL解剖重建的方法與要點

　　ACL解剖重建的特點為在ACL的解剖止點中心選擇骨道位置，并最大限度的使移植物和原ACL止點的位置相契合。

1.手術入路的選擇

　　傳統(tǒng)上ACL的關節(jié)鏡入路僅是前內和前外入路。解剖重建時，由于對視野要求更高，因此需要構建新的手術入路。ACL解剖重建常規(guī)使用三個入路，前外（LP）、中間（CP）和前內輔助入路（AMP）。前外入路：置于關節(jié)間隙以上，緊貼髕腱外側緣，用以觀察脛骨止點，此入路一般置于偏上的位置有利于避開髕下脂肪墊組織。中間入路：置于內側關節(jié)間隙略偏上位置，緊貼髕腱內緣，或者經(jīng)過部分髕腱組織，可用于全面探查髁間窩外側壁和AM、PL的股骨止點。前內側輔助入路：置于內側關節(jié)間隙以上，距離髕腱內側緣大約2cm，該入路為器械入路，可用于股骨止點的定位和鉆取骨道。

右膝關節(jié)ACL重建入路位置，前外入路（LP），中間入路（CP）和前內輔助入路（AMP）。

右膝關節(jié)屈膝90度，由中間入路進鏡，可直接觀察到ACL的股骨止點位置，髁間窩外側壁。

2．術中測量

　　傳統(tǒng)的手術重建方式會通過髁間窩成型，脛骨止點后移的方式來解決移植物的撞擊問題。很少根據(jù)個體的特點來選擇重建方式。ACL解剖重建首先要對膝關節(jié)內髁間窩寬度和長度、殘端直徑進行測量，根據(jù)膝關節(jié)的固有解剖特點，來選擇進行雙束或者單束重建。根據(jù)Freddie H. Fu的經(jīng)驗與理論，進行單束還是雙束解剖重建取決于患者膝關節(jié)的解剖特點。因此，若進行解剖重建，需要對膝關節(jié)內的骨結構和韌帶止點進行測量。

　　首先對ACL股骨和脛骨止點的大小進行測量，（圖6）根據(jù)尺寸選擇進行單束還是雙束重建，并幫助選擇直徑合適的移植物。止點前后徑需要如果小于14mm，則不宜選擇雙束重建，而適合單束解剖重建。

圖6：右膝關節(jié)屈曲90度，關節(jié)鏡下使用測量尺對止點進行測量。

　　另外還需要對髁間窩進行測量，測量指標包括髁間窩的寬度，高度和深度（圖）。內側入路觀察寬度的測量結果。根據(jù)經(jīng)驗，如果髁間窩的寬度小于12mm，很難將導針從前內輔助入路置于AM束的股骨止點，在鉆取骨道時，同時會使鉆頭破壞內側股骨髁。因此，如果髁間窩寬度小于12mm，不適合進行雙束重建，可以選擇ACL單束解剖重建。

　　針對雙束或者單束解剖重建的適應癥，除了考慮ACL的解剖結構，還需要了解患者是否有其他合并癥。具體說來雙束ACL解剖重建的適應癥如下：1、ACL脛骨止點前后徑>14mm；2、髁間窩寬度>12mm；3、骨骺閉合；4、無嚴重的骨質破壞和骨挫傷；5、骨性關節(jié)炎III度以下；6、無膝關節(jié)其他韌帶的損傷。

3．不進行髁間窩成型

　　傳統(tǒng)ACL重建時，為防止移植物與髁間窩撞擊，常常需要髁間窩成型。而ACL解剖重建不要求也不建議進行髁間窩成型。原ACL是在髁間窩內不會撞擊，而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行，因此也不會產(chǎn)生撞擊，所以不要求進行髁間窩成型。同時，髁間窩成型會破壞髁間窩的骨性解剖結構和標志，影響術者選擇正確的骨道位置，所以不建議進行髁間窩成型。在ACL解剖重建術中，應盡量避免髁間窩成型，根據(jù)髁間窩的大小選擇進行單束或雙束的解剖重建是符合原ACL解剖特性的手術方式。

4．骨道直徑的選擇

　　如果移植物采用同種異體肌腱，骨道直徑一般是根據(jù)原ACL脛骨止點的前后徑選擇。選擇雙束重建時，測量出脛骨止點的前后徑后，一般需要預留2mm的骨橋寬度，如若止點的前后徑是16mm，除去骨橋寬度為2mm，可以選擇8mm的作為AM的移植物直徑，6mm作為PL的移植物直徑。這樣能夠使移植物最大限度的覆蓋ACL的原止點，充分達到解剖重建。

5．股骨骨道的選擇

　　鏡下觀察時須屈膝90度。如果ACL殘端存在，首先選擇殘端的中心作為股骨隧道的中心。雙束需要分別選擇AM和PL殘端的中心定位，單束則選擇AM和PL之間的中間點進行定位。如果殘端不可見或者止點模糊，則可以根據(jù)骨性標志進行定位。雙束重建時的骨道位置：住院醫(yī)師棘以下，AM在髁間窩外側分叉棘之后，PL在髁間窩外側分叉棘之前。單束重建的骨道位置：住院醫(yī)師棘以下，以髁間窩外側分叉棘作為骨道中心定位。如果骨性標志不清，可以選擇在髁間窩外側壁的下30%-35%進行定位。

　　傳統(tǒng)的ACL重建常以表盤定位法選擇股骨骨道位置，但表盤定位不能準確定位股骨骨道位置。表盤定位的原則最初是根據(jù)膝關節(jié)伸直位時ACL股骨止點在X線上的位置來定位的。但膝關節(jié)屈曲和伸直時，AM和PL的相對位置并不一樣。完全伸直位時，AM和PL為上下關系，AM偏上，PL偏下；屈膝90度位置時，AM和PL為前后關系，AM偏后，PL偏前。同時，表盤定位適用于二維結構，膝關節(jié)髁間窩為三維結構，也就是說，利用表盤法定位時，關節(jié)鏡下11點的位置可能會對應髁間窩三維結構中的多個位置。因此，表盤定位法在進行雙束解剖重建時并不適用。

6．脛骨骨道的選擇

　　進行脛骨骨道定位首先要明確ACL殘端在脛骨的位置，因此關節(jié)鏡的前外側入路盡可能向關節(jié)近端，以清楚觀察止點位置，選擇原止點的位置進行定位鉆取骨道。傳統(tǒng)脛骨骨道經(jīng)常定在后交叉韌帶（PCL）前方5－7cm與外側半月板延長線的交點處，解剖重建選擇脛骨止點的解剖位置，通常比傳統(tǒng)脛骨骨道位置偏前一些。進行雙束解剖重建時，選擇ACL原AM和PL止點中心進行脛骨骨道定位，進行單束解剖重建時，選擇原AM和PL中間的位置進行脛骨骨道定位。

7．骨道的鉆取順序

　　對于單束解剖重建，通常先屈膝120度左右，經(jīng)前內輔助切口鉆取股骨隧道，然后使用55度導向器鉆取脛骨隧道。對于雙束重建解剖重建，首先經(jīng)前內輔助切口鉆取PL的股骨隧道，然后分別鉆取PL的脛骨隧道，AM的脛骨隧道，鉆取骨道時PL脛骨端導向器入路的位置在AM骨道的后內方。然后可以選擇經(jīng)PL脛骨骨隧道鉆取AM股骨隧道，據(jù)統(tǒng)計，在進行ACL雙束解剖時，有60.2%的病例可以經(jīng)脛骨隧道可以達到AM的股骨解剖位置。該方法能避免鉆取骨道時損傷內側股骨髁。如果經(jīng)PL脛骨隧道不能到達AM股骨隧道解剖位置，則可以利用前內輔助切口膝關節(jié)過屈位鉆取隧道，90%的病例可以經(jīng)過前內輔助切口到達AM的股骨解剖位置。固定時，AM束在屈膝45度位固定，PL束在伸膝0度位固定。固定完畢后，在切口關閉之前，務必再次進鏡觀察確認移植物張力是否合適。

　　傳統(tǒng)ACL單束重建常常采用經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道（Transtibial）的方式。屈膝90度位置經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道，會使股骨隧道位置偏高，偏離解剖位置，[26,27,28]同時，為避免移植物撞擊，通常需要后移脛骨骨道位置，因此，此時移植物角度比解剖重建時更為垂直。研究證明，相比解剖重建，垂直移植物不能很好的限制膝關節(jié)的前向位移和控制旋轉。