脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）的治療主要以外科手術(shù)為主，隨著人們對(duì)TCS病理生理的認(rèn)識(shí)、顯微手術(shù)技術(shù)的完善、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及神經(jīng)電生理學(xué)的發(fā)展，對(duì)TCS的治療呈現(xiàn)出從傳統(tǒng)外科向顯微外科、微創(chuàng)外科、內(nèi)鏡外科轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨勢(shì)。

一、傳統(tǒng)外科治療

傳統(tǒng)的外科治療方法包括擴(kuò)大椎板減壓，將硬脊膜外、硬脊膜囊與脊髓間的粘連、壓迫因素解除，以使脊髓及神經(jīng)根獲得充分松解。術(shù)畢時(shí)嚴(yán)密縫合硬脊膜，椎板缺損區(qū)不須植骨或固定。

?二、顯微外科治療

與傳統(tǒng)外科治療相比，顯微外科強(qiáng)調(diào)硬膜打開前即在顯微鏡下進(jìn)行操作，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電刺激儀、激光刀、超聲吸引器、雙極電凝等減少脊髓損傷。顯微外科松解術(shù)能顯著改善患者疼痛癥狀及神經(jīng)功能障礙，尤其是對(duì)終絲緊張和脊髓縱裂的患者治療效果最好 。由于引起TCS的病因及病理不同，手術(shù)要點(diǎn)也各有不同。由終絲增粗緊張引起脊髓圓錐低位的病例，僅通過單個(gè)節(jié)段椎板切除及終絲切斷即可完成治療；正常脊髓圓錐及終絲位于脊神經(jīng)后根前，而TCS患者終絲增粗并后置貼附于蛛網(wǎng)膜 ；在顯微鏡下將神經(jīng)根與終絲分離，通過解剖辨認(rèn)及神經(jīng)電刺激確認(rèn)無誤后電凝或結(jié)扎終絲后將其切斷。脊髓縱裂畸形要求切除骨或軟骨性隔膜；此類患者經(jīng)常有增粗的終絲，它是栓系的另一原因，也應(yīng)該將其分離并切斷；手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查切斷終絲，再切除隔膜。脊髓脂肪瘤和脂肪瘤型脊髓脊膜膨出手術(shù)的目的是切除脂肪瘤，游離栓系的末端脊髓，閉合硬膜囊；完全切除脂肪瘤而不引起神經(jīng)損傷是不可能的，但切除部分脂肪瘤可以解除壓迫；激光顯微手術(shù)對(duì)于脂肪瘤切除及栓系松解非常有效 。有報(bào)道應(yīng)用超聲乳化治療脂肪瘤型脊髓栓系較常規(guī)手術(shù)能更大限度地維持術(shù)前神經(jīng)功能 ；若殘留脂肪較多，可將其上方1—2個(gè)節(jié)段的硬膜囊擴(kuò)大修補(bǔ)以滿足脊髓上升之需要，有利于預(yù)防再栓系的發(fā)生。顯性脊柱裂伴脊髓脊膜膨出要求出生后短期內(nèi)盡早治療，以減少感染及神經(jīng)功能損害的危險(xiǎn)，但此類患者日后發(fā)生TCS的幾率很大；此類TCS手術(shù)時(shí)應(yīng)從末端硬膜囊開始松解，手術(shù)的關(guān)鍵在于現(xiàn)有神經(jīng)功能的保護(hù)，獲得足夠的硬脊膜用于閉合硬脊膜囊及再栓系的預(yù)防。對(duì)伴有嚴(yán)重脊髓脊膜膨出的TCS手術(shù)，由于脊髓膨出過長(zhǎng)，往往徹底松解后也不能完全還納入椎管，建議先松解脊髓而不一期修補(bǔ)硬脊膜，待脊髓隨生長(zhǎng)發(fā)育完全自行進(jìn)入椎管后再二期修補(bǔ)，可在松解脊髓后用半球形鈦網(wǎng)覆蓋于膨出處，可有效預(yù)防再粘連。處理腫瘤引起的TCS時(shí)應(yīng)先在顯微鏡下將粘連于腫瘤表面的神經(jīng)游離，有些穿行于腫瘤內(nèi)的神經(jīng)應(yīng)順其行進(jìn)方向分離，保護(hù)其不受損傷，然后在馬尾神經(jīng)叢中仔細(xì)行腫瘤切除；如果腫瘤或粘連組織包裹脊髓和神經(jīng)、或與之粘連緊密難以分離、或勉強(qiáng)分離很可能造成新的損傷時(shí)，則不必追求腫瘤全切除，手術(shù)達(dá)到脊髓和神經(jīng)徹底松解的目的即可；切除腫瘤后的新鮮創(chuàng)面和松解后的神經(jīng)應(yīng)徹底止血，以防術(shù)后與周圍組織粘連而形成再栓系。所有類型的TCS手術(shù)后都應(yīng)將硬脊膜嚴(yán)密縫合，并將周圍的肌筋膜交叉重疊縫合以加固修復(fù)局部組織，必要時(shí)可用鈦板修復(fù)骨缺損。手術(shù)重建一個(gè)寬大完整的硬脊膜囊可使脊髓與硬膜之間有充分的腦脊液，防止術(shù)后粘連和發(fā)生再栓系。

三、微侵襲外科治療

微侵襲外科技術(shù)早已應(yīng)用于脊柱疾病的治療，其手術(shù)方法為：Ｘ線準(zhǔn)確定位后用牽開器牽開肌肉暴露L4／L5間隙，插入22 mm圓柱形牽開器，沿中線用高速鉆行L4下部椎板、L３上部椎板限制性切除以顯露硬脊膜，切開硬膜長(zhǎng)約1 cm，顯微鏡下銳性解剖蛛網(wǎng)膜，將骶神經(jīng)根與增粗的終絲解剖游離開，應(yīng)用神經(jīng)根刺激器刺激終絲，同時(shí)監(jiān)測(cè)兩側(cè)肛門括約肌、下肢遠(yuǎn)側(cè)肌電圖；如果肛門括約肌肌電圖有信號(hào)，則需要進(jìn)一步游離終絲，將骶神經(jīng)根完全與終絲分開；如果肛門括約肌肌電圖沒有信號(hào)，則切斷終絲，嚴(yán)密關(guān)閉硬膜 。最近的文獻(xiàn)報(bào)道顯示應(yīng)用此種微侵襲外科技術(shù)治療終絲粗大型TCS安全而有效，具有切口小、出血少、組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于減少疤痕形成及再栓系有明顯優(yōu)勢(shì) 。尤其對(duì)于終絲增粗型TCS的手術(shù)治療及隱匿性TCS的預(yù)防性手術(shù)，微侵襲外科有其獨(dú)特的優(yōu)越性。

四、內(nèi)鏡外科治療

內(nèi)鏡手術(shù)適用于單純只需切斷內(nèi)終絲的病例。手術(shù)方法為：顯露硬膜方法同微侵襲外科治療，切開硬膜長(zhǎng)約1 cm；內(nèi)鏡下銳性解剖蛛網(wǎng)膜，行骶神經(jīng)根與增粗的終絲解剖游離，在神經(jīng)電生理檢測(cè)下安全地行終絲切斷 。內(nèi)鏡外科治療遵循微創(chuàng)治療的理念，與前面提到的微創(chuàng)外科治療不同，在于手術(shù)中不借助顯微鏡的幫助，整個(gè)手術(shù)在內(nèi)鏡視野下完成。有研究人員報(bào)道了2例經(jīng)內(nèi)鏡治療的脊髓栓系患者，顯示了內(nèi)鏡下治療脊髓栓系的有效性和安全性。近年來有學(xué)者在尸體上進(jìn)行了經(jīng)骶管裂孔硬性內(nèi)鏡下外終絲切斷的研究，認(rèn)為通過該途徑可以良好觀察外終絲解剖結(jié)構(gòu)，可以在不打開硬脊膜的情況下將其切斷。近年來對(duì)于脊髓末端持續(xù)高張力而圓錐位置正常的TCS患者，只要臨床表現(xiàn)典型，越來越多的學(xué)者主張積極的手術(shù)治療；對(duì)于此類不伴有其他嚴(yán)重畸形或腫瘤的患者，微侵襲外科及內(nèi)鏡外科具有無可比擬的優(yōu)越性。

五、手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后腦脊液漏是最常見的并發(fā)癥，治療方法包括重新加固縫合、暫時(shí)性腦脊液外引流、腰大池腹腔分流等。再栓系也是TCS術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為5％ ～50％，再栓系治療十分具有挑戰(zhàn)性 ，再次行脊髓栓系松解術(shù)可以達(dá)到與第一次手術(shù)相似的成功率。但再手術(shù)存在局部組織血運(yùn)障礙、傷口愈合不良、神經(jīng)副損傷及反復(fù)再栓系的風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜銮闆r，脊柱縮短術(shù)（vertebral column subtraction osteotomy，VCSO）作為治療再栓系的另一個(gè)外科方法得以出現(xiàn)。VCSO已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱矯形外科，但對(duì)于再栓系的治療而言是嶄新的外科方法，通過T11－12。 截骨15—25 mm來間接減輕脊髓、神經(jīng)根以及終絲的張力。有研究表明要達(dá)到與VCSO同樣的效果，松解術(shù)要求有90％ 以上的神經(jīng)組織得到松解。有研究人員報(bào)道了2例多次再栓系的病例接受了VCSO治療，術(shù)后均取得了滿意療效。但是VCSO僅通過縮短脊柱間接減少神經(jīng)組織張力來治療TCS，并沒有處理局部病變，所以對(duì)于腫瘤、脂肪瘤、假性脊膜膨出、粘連等引起的再栓系不能解決根本問題。另外VCSO創(chuàng)傷較大，且可能出現(xiàn)假性關(guān)節(jié)、硬膜撕裂、器械相關(guān)并發(fā)癥，以及感染、神經(jīng)副損傷等并發(fā)癥，最新文獻(xiàn)報(bào)道其神經(jīng)損傷發(fā)生率為11％。VCSO畢竟為TCS術(shù)后再栓系的外科治療提供了神經(jīng)松解術(shù)以外的另一種選擇，但這項(xiàng)技術(shù)仍需要大量臨床病例總結(jié)以觀察其長(zhǎng)期效果。

六、總結(jié)

脊髓栓系綜合征外科治療仍以顯微神經(jīng)外科治療為主，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中所見，選擇個(gè)體化治療方案。微侵襲外科或內(nèi)鏡外科因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、安全有效等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于只需切斷終絲的病例則具有其他方法無可比擬的優(yōu)勢(shì)。VCSO為TCS術(shù)后再栓系治療提供了另一種治療選擇，但該方法仍需要大量臨床病例總結(jié)以評(píng)估其效果。

來源：《中華神經(jīng)外科雜志》