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遇到不一樣的你（小細(xì)胞肺癌） RECOMMENDATION 01 病例資料
02 精彩討倫
馬春平（張家港市一院胸外科:
崇軍:
男，70歲，左下肺腫塊影，分葉，增強(qiáng)有較大范圍壞死，左肺門腫塊影，跨葉，包繞支氣管與肺門血管，致其狹窄考慮為淋巴結(jié)腫大，綜合考慮為惡性腫塊，鱗癌并左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
甄德強(qiáng):
肺門淋巴結(jié)有腫大，支氣管內(nèi)有腫物，這么大病灶沒有壞死，我考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌或者小細(xì)胞肺癌。鱗癌不符合沒看到明顯阻塞
王開金江津中心醫(yī)院呼吸科:
老年男性，咳嗽主訴，胸部ct左側(cè)肺門新生物，支氣管阻塞，不均勻強(qiáng)化，伴淋巴結(jié)腫大，考慮鱗癌，鑒別小細(xì)胞肺癌。
楊澤鋒:
惡性腫瘤沒有問題，這一層如果是指狀突起我考慮小細(xì)胞癌
THINKER:
老年男性，左下占位，類圓丶淺分葉，無毛刺及胸膜凹陷征，各支氣管狹窄，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，左肺門淋巴結(jié)腫大考慮惡性，小>鱗
暈暈菜:
患者老年男性，以咳嗽就診，胸CT：左肺下葉占位，病灶呈膨脹性生長，左肺下葉氣管明顯狹窄，病灶邊緣光滑，并可見分葉，增強(qiáng)可見病灶內(nèi)低密度區(qū)，病灶邊緣強(qiáng)化?？紤]惡性，鱗？肉瘤？
晨:
左下肺團(tuán)塊影，不規(guī)則強(qiáng)化伴壞死，左下肺靜脈、支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并侵犯左下支氣管，考慮惡性病變，小細(xì)胞？
一切∮隨緣:
左肺主支氣管下腫塊，病變包繞并向腔內(nèi)生長，無阻塞性肺炎，內(nèi)部可見穿行血管，增強(qiáng)后可見實(shí)性明顯強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)腫大，老年男性，考慮：神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌、小細(xì)胞癌)，淋巴瘤，鱗癌
歲月 (譚先華老師):
病史:男,70歲，咳嗽；
春秋:
左下肺占位性病變，伴肺門淋巴結(jié)腫大，強(qiáng)化示不均勻明顯強(qiáng)化，可見邊界不清壞死區(qū)，考慮惡性腫瘤！
欣:
左下肺腫塊，不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見壞死或粘液，更多考慮壞死，左下肺支氣管堵塞，左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左下肺癌，鱗癌可能性大鑒別于小細(xì)胞癌
毛勤香:
病灶從外向里長，氣管狹窄，血管受侵犯，肺門縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮惡性，首先考慮小細(xì)胞癌
風(fēng)之子:
左下肺占位伴肺門淋巴結(jié)腫大，病灶呈膨脹性生長，左肺下葉氣管明顯狹窄推移，病灶邊緣光滑，并可見分葉，增強(qiáng)可見壞死，病灶邊緣強(qiáng)化，阻塞性肺炎不明顯，惡性沒問題，考慮低分化腺癌，鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，無冰凍感覺，壞死明顯，小細(xì)胞不支持，排除大細(xì)胞與類癌
小趙:
老年男性，癥狀輕。左肺下葉類圓形腫塊，邊界清楚，分葉不明顯，其內(nèi)無空泡征，邊緣無毛刺及胸膜牽拉，遠(yuǎn)端無阻塞性肺炎。左肺門影增大。增強(qiáng)掃描左肺下葉腫塊可疑輕度強(qiáng)化（無平掃對(duì)比），局部見小尾巴征。左肺門區(qū)見不規(guī)則形團(tuán)塊，似多個(gè)結(jié)節(jié)融合，肺動(dòng)脈受壓穿行于病灶中，形成冰凍肺門感覺，局部層面似見肺門區(qū)團(tuán)塊與左肺下葉腫塊相連。綜合考慮小細(xì)胞肺癌（SCLC）。
沒意見:
左肺下葉腫塊，邊緣膨隆，分葉略淺，占位效應(yīng)明顯，遠(yuǎn)端沒有明顯花花草草，其內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，壞死邊界不清，可見受累的強(qiáng)化血管穿行，是否有鈣化？沒有平掃，不清楚；同側(cè)肺門淋巴結(jié)受累，包繞支氣管生長，并突入下葉支氣管，導(dǎo)致管腔閉塞及狹窄，考慮惡性沒問題，腫瘤既有由外向內(nèi)生長侵犯又有冰山征的感覺，?。绢惏镜头只伲诀[
王秀仙:
病灶從外向內(nèi)生長，氣管狹窄，血管受侵犯，肺門縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮惡性，腺癌。鑒別小細(xì)胞肺癌。
生來征服～浪子:
左下肺占位，邊緣分葉彭隆，遠(yuǎn)端無明顯阻塞性炎性，考慮外朝內(nèi)生長為主，增強(qiáng)掃描邊緣及病灶內(nèi)均可見強(qiáng)化，血管破壞?？紤]惡性，間葉組織來源，肉瘤？
Coke with ice:
段支氣管管壁破壞比較明顯了，小細(xì)胞可以破壞力這么強(qiáng)嗎？
塵緣:
左肺下葉腫塊，內(nèi)部壞死明顯，整體從外向內(nèi)生長，下葉支氣管及舌葉支氣管被包繞生長，肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，壞死。遠(yuǎn)端無明顯阻塞及不張，綜合來看，惡性肯定，肺癌，整個(gè)病灶有分別有支持小細(xì)胞、鱗癌，腺癌及肉瘤樣癌的地方，但又不典型，以低分化腺癌或肉瘤樣癌或混合性癌（腺癌小細(xì)胞混合，低化分腺鱗癌混合），神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能性大，單純的鱗癌或小細(xì)胞癌有可能，但確實(shí)不典型了。至于間葉來源的惡性腫瘤，很少這樣從向外內(nèi)生甚至包繞支氣管壁生長，再加上相對(duì)罕見，可能性小。
長溝流月去無聲:
這個(gè)壞死還是有吧，我覺得定不到小細(xì)胞啊… 只能說應(yīng)該不是鱗癌，生長方式應(yīng)該起源于周圍胸膜下 壞死面積還是比較大的，沒有明顯阻塞性肺炎和肺不張 腔外浸潤為主，腔內(nèi)無明顯堵塞，原發(fā)腫塊推移支氣管為主，邊緣光滑，輕微分葉，肺門引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，而縱隔淋巴結(jié)無明確受累，綜合考慮，癌：低分化腺癌？大細(xì)胞癌？肉瘤樣癌？間葉組織腫瘤：肺肉瘤，罕見
張繼榮:
男，70歲，咳嗽，無其它癥狀及化驗(yàn)檢查結(jié)果，無MPR圖像 左肺門亂亂的，有血管受壓表現(xiàn)，有支氣管腔內(nèi)占位表現(xiàn)，肺門淋巴結(jié)腫大肯定是有的；左肺下葉見一巨大包塊，邊緣光滑，內(nèi)側(cè)又一個(gè)切跡，考慮是病變受到了小葉間隔阻擋造成的其內(nèi)部大部分不強(qiáng)化，但有局部一小片強(qiáng)化；壁不均勻環(huán)形強(qiáng)化，總體較薄；周圍沒有阻塞性肺炎，感染性病變應(yīng)該是不考慮的，因?yàn)橹車宄矝]有感染的癥狀，還是考慮腫瘤性病變；關(guān)鍵是它邊緣光滑，內(nèi)部應(yīng)該是壞死，但有強(qiáng)化提示壞死不徹底，這么大了，邊緣惡性征象不明顯，不符合腺癌，鱗癌呢也不太符合，阻塞性肺炎沒有，壞死太明顯了，這么大，邊緣光滑，壞死明顯，符合肉瘤和肉瘤樣癌，不除外小細(xì)胞肺癌
病理結(jié)果
晨讀結(jié)果小細(xì)胞肺癌。這個(gè)患者在內(nèi)科診斷為小細(xì)胞肺癌，標(biāo)準(zhǔn)化療4個(gè)周期，但是腫瘤無縮小，請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，因?yàn)橹委煵幻舾?，所以我們也懷疑病理，然后免疫組化檢查仍然是小細(xì)胞，轉(zhuǎn)腫瘤科放療后腫瘤縮小。今年4月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。
小細(xì)胞肺癌
SCLC起源于支氣管粘膜下，沿支氣管粘膜下及周圍血管生長，病理上SCLC細(xì)胞較小，胞質(zhì)很少，粘附力差，腫瘤質(zhì)軟，細(xì)胞密集，增值快，侵襲生長，壞死小，常不徹底，破壞力弱。 有人認(rèn)為SCLC以周圍型多見，部分周圍型SCLC因借肺門顯著增大的淋巴結(jié)而搖身一變，以“中央型”的姿態(tài)出現(xiàn)在我們的視野中。 CT的主要征象： 1 因?yàn)椴≡钛刂夤苷衬は录爸車苌L，走形方向與支氣管一致，所以支氣管血管周圍生長也是SCLC的典型征象； 2 因?yàn)椴≡钋忠u力強(qiáng)，病灶易沿淋巴道、間質(zhì)及心血管間隙等結(jié)構(gòu)侵犯并密切擠壓上述結(jié)構(gòu)，常常能夠觀察到脂肪間隙消失。易于出現(xiàn)冰凍縱隔。原發(fā)灶與肺門轉(zhuǎn)移灶可形成啞鈴狀外觀，甚至轉(zhuǎn)移灶體積大于周圍原發(fā)灶，有人稱之為“娘小崽大”。早期病灶有時(shí)很小甚或隱匿，僅能看到轉(zhuǎn)移灶，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶融合分界不清。病變向肺門延續(xù)的串珠樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是SCLC的典型特點(diǎn)。 3 血管包埋征 病灶侵襲力強(qiáng)大，早期沿粘膜下疏松結(jié)締組織及血管旁間隙擴(kuò)散，包繞血管，血管會(huì)受壓變形，因?yàn)樾〖?xì)胞癌破壞力弱，血管沒有被破壞，所以僅僅表現(xiàn)為包埋浸潤，但血流面光滑。 4 乏血供，沼澤樣壞死 、罕見空洞 病灶腫瘤密集而供血血管相對(duì)不多，密度較均勻，輕度強(qiáng)化，呈乏血供，有時(shí)候可以壞死，壞死不徹底，壞死區(qū)分散而較小，呈沼澤樣壞死，很難造成引流支氣管的破壞，所以空洞罕見。 5 阻塞性炎癥輕，阻塞性肺不張少見 支氣管內(nèi)腫瘤大多來自淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且侵入支氣管管壁的SCLC組織喜歡沿粘膜下組織間隙浸潤，支氣管粘膜面保留，所以支氣管大多數(shù)表現(xiàn)為狹長而非填塞或截?cái)啵宰枞匝装Y輕，阻塞性肺不張罕見。 6 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤邊緣通常圓潤，而且SCLC或周圍沒有任何促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，質(zhì)地軟，所以邊緣圓鈍、沒有毛刺。
1.左肺下葉近肺門區(qū)腫塊，腫塊外圍大，內(nèi)帶小，提示外圍向中央生長，符合周圍型SCLC沿支氣管方向生長。 2.病灶邊緣光滑，未見明顯分葉、毛刺，符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌、癌肉瘤及間葉來源腫瘤。 3.病灶內(nèi)密度偏低，穿行血管未見明顯異常，輕度不均勻強(qiáng)化，為乏血供病灶。病灶內(nèi)可疑壞死區(qū)，未見空洞；乏血供符合SCLC，但壞死區(qū)不符合。 4.病灶區(qū)支氣管以受壓推移為主，管腔不規(guī)則，腔內(nèi)通而不暢，提示病灶粘膜下為主，符合SCLC遷徙蔓延或間葉來源腫瘤。 5.病灶內(nèi)有血管走行，血管局部受壓，但是強(qiáng)化考慮為乏血供，提示病灶內(nèi)肺動(dòng)脈并不是供血血管，只是病灶侵襲性強(qiáng)把血管包埋而已，為血管包埋征；血流面光滑，血管包埋符合SCLC。 6.左肺門淋巴結(jié)腫大，與病灶局部融合分界不清，呈冰凍肺門；而縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，冰凍肺門符合SCLC，但是病灶主體那么大，縱隔內(nèi)沒有明顯腫大淋巴結(jié)，不是很符合SCLC娘小崽大的特點(diǎn)。 7.未見明顯阻塞性炎癥及阻塞性肺不張，更加提示病灶從外圍向中央侵犯，符合SCLC罕見阻塞性肺不張。
病例小結(jié)
綜上，影像學(xué)該病例符合肺內(nèi)惡性，來源考慮神經(jīng)內(nèi)分泌癌、癌肉瘤或間葉來源腫瘤。老年男性，較大病灶伴有壞死，所以有群友考慮鱗癌、大細(xì)胞癌、癌肉瘤和肉瘤，但是鱗癌、癌肉瘤壞死常常合并空洞，而且像大細(xì)胞癌、癌肉瘤和肉瘤破壞力強(qiáng)，容易破壞血管；肉瘤一般不會(huì)引起肺門及縱隔的淋巴結(jié)腫大，所以肺門淋巴結(jié)腫大也不是很支持肉瘤。該病例部分征象支持小細(xì)胞癌（SCLC）的診斷。同病異影、異影同病都需要我們仔細(xì)甄別。 |
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