肩關(guān)節(jié)的主要骨性組成是肱骨、肩胛骨以及鎖骨。

肱骨：

肱骨有上下兩個頸，靠近頭端的解剖頸是肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面與肱骨干之間部分；外科頸位于解剖頸下2～3cm處，相當于圓形的骨干與兩結(jié)節(jié)交接處。

兩個頸之間是肱骨的大小結(jié)節(jié)，是上臂很多肌肉肌腱的附著點，之間的結(jié)節(jié)間溝與疼痛診療關(guān)系較密切，因肱二頭肌腱長頭穿過此處附著于盂上結(jié)節(jié)。

肱骨背側(cè)的橈神經(jīng)溝，是橈神經(jīng)從腋窩走向前臂，由后側(cè)走向前外側(cè)的路徑。

肩胛骨：

肩胛骨有兩個突起，朝向內(nèi)側(cè)的喙突與朝向外側(cè)的肩峰，同樣也附著了很多重要韌帶與肌肉。肩峰是肩關(guān)節(jié)在體表可捫及的最外側(cè)骨性標志，常用來測量鎖骨長度。

肩峰與鎖骨交接處的關(guān)節(jié)為肩鎖關(guān)節(jié)，也就是AC Joint，也是非常重要的關(guān)節(jié)，是肩胛骨與軀干的連接處。

肩胛骨的背側(cè)面可見肩胛岡將肩胛骨分為兩部分，肩胛岡向外側(cè)鏈接肩峰。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣也連接了肩胛骨與胸腰筋膜的肌肉，包括大、小菱形肌，肩胛提肌等，最內(nèi)側(cè)還有前鋸肌附著，與翼狀肩胛診斷相關(guān)。

肩胛上切跡：位于喙突旁，有肩胛上橫韌帶附著，與肩胛上神經(jīng)、肩胛上動脈關(guān)系密切。

岡盂切跡：肩胛上神經(jīng)、動脈穿過肩胛上切跡后繞過處。

除了胸前區(qū)的胸大肌、胸小肌，許老師為了方便學員們理解與記憶，將肩胛帶的肌肉進行了簡單的分類。

背闊肌：背闊肌大圓肌聯(lián)合腱附著于肱骨結(jié)節(jié)下方，所以也參與了肩關(guān)節(jié)的支配。

大圓?。?/strong>與背闊肌走行相似，一側(cè)附著于肱骨，與脊柱的連接點不同。值得注意的是背闊肌大圓肌聯(lián)合腱，B超下只有看到這個標志，才是腋窩，也就是腋窩入路臂叢阻滯的位置。

肩胛舌骨?。?/strong>是一條二腹肌，與肩胛上神經(jīng)關(guān)系密切。一端起自舌骨，一端附著于肩胛骨。

再來具體了解一下肩關(guān)節(jié)肌肉具體的神經(jīng)支配及來源。

值得留意的是副神經(jīng)，支配了部分胸鎖乳突肌以及斜方肌。

背闊肌由來自C6-7-8的胸背神經(jīng)支配，三角肌由來自C5-6的腋神經(jīng)支配，均源自臂叢后束。

肩胛提肌，大、小菱形肌，均有肩胛背神經(jīng)參與支配。

大圓?。?/strong>特殊之處在于從后向前走行，附著于肱骨前側(cè)，由肩胛下神經(jīng)（C5-6-7）支配。

上圖是許老師通過肌肉附著點與支配神經(jīng)相對照，總結(jié)出的各部位神經(jīng)支配。

而為了更方便記憶，許老師又進一步簡化：

鎖骨由頸叢和臂叢神經(jīng)共同支配，肩胛骨由頸叢和臂叢神經(jīng)共同支配，肱骨近端由臂叢神經(jīng)支配。

貼心又實用的知識點，希望各位老師可以牢牢記?。?/p>

肩部神經(jīng)主要由臂叢支配，同時要了解終支發(fā)出位置，才能徹底明白做的神經(jīng)阻滯對于手術(shù)部位到底有沒有效果。

貼心的許老師又將各個神經(jīng)發(fā)出的位置進行了總結(jié)，老師們只要將這張表記住就可以啦！

鎖骨周圍主要由鎖骨上神經(jīng)支配，下方主要由脊神經(jīng)的皮支支配。

需要重點注意的是：圖中第六色塊、淺紫色區(qū)域，由橈神經(jīng)分出臂后外側(cè)皮神經(jīng)支配。

三角肌區(qū)域肌肉與皮膚均由腋神經(jīng)支配。

需要注意的一點是所有的皮支都有羽狀分布，帶來的結(jié)果就是需要阻滯范圍位于脊神經(jīng)前后支的交界處時，可能前后支都要阻滯到才可以滿足需要。

盂肱關(guān)節(jié)：是真正意義上的肩關(guān)節(jié)，是肱骨頭與肩胛骨盂臼之間的滑膜性接聯(lián)。周圍包繞的關(guān)節(jié)囊即為肩袖。

肩袖：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌圍繞盂肱關(guān)節(jié)包繞，肌腱交錯分布形成肩袖。

肩鎖關(guān)節(jié)表面無肌肉附著，是被動運動關(guān)節(jié)，周圍也有很多重要的韌帶包繞。

通過許老師的講解，相信大家對于肩部的解剖基礎(chǔ)已經(jīng)有一定了解，以下是本次課程的重點內(nèi)容——肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配。

腹側(cè)：胸外側(cè)神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)

背側(cè)：肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)

接下來分別看一下重點終末支神經(jīng)要點：

值得注意的是肩胛上神經(jīng)有一支關(guān)節(jié)支分支，有觀點認為在肩胛上橫韌帶近端已經(jīng)發(fā)出分支，如果以肩胛上橫韌帶作為標志進行阻滯，可能會錯過關(guān)節(jié)支。

肩胛上神經(jīng)在肩關(guān)節(jié)疼痛中支配占比非常高，所以肩關(guān)節(jié)手術(shù)一定要阻滯到肩胛上神經(jīng)。

分為兩支，關(guān)節(jié)支和三角肌肌支（向后方走行中會分出小圓肌肌支）。

腋神經(jīng)三角肌支穿四邊孔與旋肱后動脈相伴行，所以要滿足肩關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛，如果從四邊孔部位進行阻滯，可能會漏掉腋神經(jīng)三角肌肌支。

胸外側(cè)皮神經(jīng)支配的主要是肩鎖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)上方一部分。

肩胛下神經(jīng)支配的主要是肩關(guān)節(jié)囊的前下內(nèi)區(qū)域。

肌皮神經(jīng)是在肩關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛中非常容易被忽視的部分，原因是在疼痛支配占比中較小，主要支配肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)前上的區(qū)域。

肩胛上神經(jīng)與腋神經(jīng)是肩關(guān)節(jié)中最重要的兩條神經(jīng)，分別來自臂叢上干與后束。

肩胛下神經(jīng)與胸外側(cè)神經(jīng)支配也在肩關(guān)節(jié)中有相當?shù)恼急?，肩胛下神?jīng)主要支配前方，胸外側(cè)神經(jīng)主要支配前方，肩鎖關(guān)節(jié)處。

占比最小的是肌皮神經(jīng)，支配肩關(guān)節(jié)外側(cè)、肱二頭肌走行區(qū)域，以及喙突附近。