鐘某、女，43歲。汗出異常一周余?；颊咦栽V最近一周左右感覺身體不出汗了，臉部潮紅且干燥，跑步、泡腳、蓋厚棉被均無(wú)汗出，晚上睡覺煩躁，難以入睡，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉腹痛等癥，問其原因，今年一月初不明原因?qū)е履槻窟^敏，皮膚潮紅伴有紅疹，遂去醫(yī)科大學(xué)一附院就診，診斷為“過敏性皮炎”，予地塞米松和撲爾敏服用，患者前后服用一個(gè)多月沒有出現(xiàn)過敏癥狀，恰逢新春佳節(jié)，必食肥甘厚膩，過后出現(xiàn)閉汗現(xiàn)象。遂來(lái)就診。癥見：臉部潮紅、干燥，二便正常，眠差納佳，舌紅少苔，脈弦細(xì)。

患者一月時(shí)的過敏性皮炎，是皮膚郁熱、血虛生風(fēng)所致，中醫(yī)應(yīng)以清虛熱、補(bǔ)營(yíng)血為法，但患者長(zhǎng)期服用激素后，欲發(fā)則不發(fā)，皮膚郁熱加重，肺主皮毛，夜晚陽(yáng)不入陰，氣逆上擾，肺魄不安，心神不定。《黃帝內(nèi)經(jīng) · 素問 · 調(diào)經(jīng)論篇》中說(shuō)：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒……陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰；有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不周，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。之后在《素問 · 逆調(diào)論》云：“人有逆氣……不得臥……是陽(yáng)明新逆也。陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安”，此之謂也?！贝似撌鲫?yáng)明經(jīng)氣上逆，致使胃氣不得下行，導(dǎo)致“胃不和”， 形成“臥不安”的病變機(jī)理。但是“陽(yáng)明經(jīng)氣上逆”，逆之何處？“神”之所藏為“心”，心神受擾，怎能“心安理得”。筆者從臨床實(shí)踐中體會(huì)到，凡以失眠為主的神經(jīng)衰弱患者，在其發(fā)病過程中，多兼納差、脘腹脹滿、胸悶噯氣、嘔吐吞酸、大便失調(diào)等胃氣不和癥狀，這正與以上經(jīng)文所論主旨相吻合。因此患者的失眠病機(jī)找到，但是和汗出異常有無(wú)關(guān)聯(lián)，我想是有的，大膽假設(shè)，小心求證。

汗為五液之一，即“五臟化液，心為汗”（《黃帝內(nèi)經(jīng) · 素問 · 宣明五氣》）；依據(jù)“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”（《靈樞 · 決氣》）；可知汗是津液代謝于肌表的產(chǎn)物?！夺t(yī)碥》認(rèn)為：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！笨芍蚺c汗均由津液化生。此外，由于津液與血均源于脾胃化生的水谷精微，故有津血同源或汗血同源之稱。此如《血證論》所說(shuō)：“汗者陽(yáng)分之水，血者陰分之液，陰與陽(yáng)原無(wú)間隔，血與水本不相離?！焙寡?，均出脾胃，人之后天為什么要“吃飯”，就是要源源不斷為“陰體”補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以充形體，衍化五臟六腑之氣以“體陰用陽(yáng)”。

胃有“升清降濁”之功，“清氣”則是“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”（《素問 · 經(jīng)脈別論》）。在《靈樞 · 衛(wèi)氣》中黃帝曰：五臟者，所以藏精神魂魄者也；六腑者，所以受水谷而行化物者也。其氣內(nèi)干五臟，而外絡(luò)肢節(jié)。其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營(yíng)氣。陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無(wú)端。亭亭淳淳乎，孰能竊之。”在《靈樞 · 營(yíng)氣》：營(yíng)氣之道，內(nèi)榖為寶，谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者行于經(jīng)隧，常營(yíng)無(wú)已，終而復(fù)始，是謂天地之紀(jì)?！薄鹅`樞 · 邪客》：營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之剽疾，而先行于四末，分肉皮膚之間，而不休者也。晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑?！睜I(yíng)衛(wèi)之氣，均出于“胃”，胃不和則臥不安，除了影響睡眠，還影響營(yíng)衛(wèi)之氣，衛(wèi)氣隨著夜晚的降臨，慢慢潛藏體內(nèi)，把脾胃吸收的水谷精微衍化成五臟六腑之氣血，若仍然還遺留在體表，則陽(yáng)證癥狀明顯，即運(yùn)動(dòng)、亢奮、上升、溫?zé)峤詫儆凇瓣?yáng)”。因此患者由于陰不入陽(yáng)，“陽(yáng)”則徘徊于體表與上部，心神受擾則不寐，體表因營(yíng)衛(wèi)不和導(dǎo)致津液升降出入的氣機(jī)異常。后世張仲景在《傷寒論》以此發(fā)揮并創(chuàng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之主方——桂枝湯。桂枝湯是《傷寒論》群方之首，藥由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜組成，功效是解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝湯在臨床應(yīng)用甚廣。

此患者是屬于“無(wú)汗”，證屬衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)郁，在《傷寒論》中風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)浮盛以抗邪，故曰“衛(wèi)強(qiáng)”；寒邪較重，又主收引，腠理玄府閉塞，營(yíng)氣受寒而凝滯，則“營(yíng)郁”?！秱摗返?/span>35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)郁之營(yíng)衛(wèi)不和證主要由外邪所致，且人體衛(wèi)陽(yáng)不虛，營(yíng)陰未損，故治療當(dāng)大力辛溫發(fā)汗、解表宣衛(wèi)，力開玄府之閉塞，溫通營(yíng)陰之凝郁，表陽(yáng)通，營(yíng)衛(wèi)和則邪氣除，乃治療衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)郁的代表方。但這是在“人體衛(wèi)陽(yáng)不虛，營(yíng)陰未損”的情況下可以使用，此患者“營(yíng)郁”無(wú)汗、脈弦細(xì)，并非風(fēng)寒表證之浮數(shù)，怎能大開“玄府之門”，造成營(yíng)液虧虛之患。既然是“營(yíng)衛(wèi)不和”之衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)郁，則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)即可，無(wú)需發(fā)汗。

處方：桂枝9、白芍15、甘草10、生姜10

3付，煎煮15~20分鐘分服2~3次，并且服用后必須散步半小時(shí)

患者復(fù)診說(shuō)當(dāng)天晚上回去煮喝第一次藥后散步背后微微濕潤(rùn)，當(dāng)晚睡覺蓋棉被已經(jīng)出汗，后面2天繼續(xù)服用而且跑步均已出汗，再無(wú)面部郁熱干燥，聽之欣慰。