癌性胸腔積液是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、惡性胸膜間皮瘤患者，是腫瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表現(xiàn)。其常見(jiàn)癥狀包括胸痛、胸悶、喘息、咳嗽等。癌性胸水一般歸屬中醫(yī)“懸飲”、“支飲”范疇，多由于正氣虛弱、臟腑功能失調(diào)，以致氣、血、水運(yùn)行不利，飲邪停留于胸脅、阻滯三焦，發(fā)為胸水。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，最早提出痰飲，并分為痰飲(狹義)、懸飲、溢飲、支飲四種?！八吣c間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”；“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”；“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”；“咳逆倚息不得臥，其形如腫，謂之支飲”。從條文描述中可以看出，癌性胸腔積液與懸飲和支飲相類似，懸飲相對(duì)更“疼痛”，胸脅疼痛，咳嗽、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)加重，胸膜刺激癥狀明顯；支飲則以呼吸困難、喘息氣短更為突出，水液停留的壓迫癥狀比較明顯。木防己湯出自《金匱要略》，是治療水飲病癥的常用方劑，筆者臨床中以木防己湯為主加減治療癌性胸腔積液取得較滿意療效，個(gè)人體會(huì)如下。

一、木防己湯組方及加減

《金匱要略》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

木防己湯方：木防己三兩、石膏（十二枚）如雞子大二枚、桂枝二兩、人參（黨參）四兩。上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己、桂枝各二兩，茯苓、人參各四兩,芒硝三合。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，納芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。^[1]

1、木防己湯方解

木防己湯證病位在“膈間”，膈間位于胸腹之間，涉及胸膈、心下，肺胃兩臟。膈間支飲是支飲中病情較重、病位較廣的一種，向上犯肺則肺氣壅塞而出現(xiàn)胸部滿悶、咳嗽喘息，向下聚于胃，則胃氣雍滯而有痞滿、堅(jiān)實(shí)之證，水氣上泛則面色黎黑，寒飲留伏于內(nèi)，故而脈沉緊。遷延至數(shù)十日而不解，而成水飲內(nèi)結(jié)、病久正虛之證。方中防己疏通水道、泄利消飲，使飲邪下走膀胱，桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣，氣行水亦行，二藥相配，行氣散結(jié)，溫陽(yáng)化水，以消痞堅(jiān)；人參補(bǔ)益心脾，資助正氣，又能補(bǔ)土制水；石膏清其郁熱。仲景組方精當(dāng)，傷寒論和金匱要略所用到的藥味并不多，卻能應(yīng)對(duì)各種病癥，關(guān)鍵在于配伍。桂枝之辛合人參之甘，辛甘化陽(yáng)更速，溫陽(yáng)化氣行水；防己之苦伍人參之甘，甘苦更能益陰；石膏與桂枝，寒熱相制，氣化沖和。總體上，木防己湯寒熱相配、溫涼補(bǔ)利兼施。

2、木防己湯加減變化

“虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。此處所言的“虛者”與“實(shí)者”，并非木防己湯證的“虛”或“實(shí)”，應(yīng)當(dāng)是指服用木防己湯后“心下”部位的變化而言。心下即胃脘部位，服藥之前“心下痞堅(jiān)”，服藥后“虛者”是原來(lái)的心下痞堅(jiān)變?yōu)樘撥洠簿褪禽p者；服藥后心下仍痞堅(jiān)則為“實(shí)者”，即為病情較重者^[2]。膈間支飲，心下痞堅(jiān)，服木防己湯，能使痞堅(jiān)虛軟，此乃水去氣行，結(jié)聚已散，疾病趨于好轉(zhuǎn)之佳兆。若仍痞堅(jiān)，就是邪實(shí)水停未散，水飲積聚不消，病根未去，所以用藥后雖暫時(shí)能得緩解，而難免復(fù)發(fā)。此時(shí)不能再用原方治療，故減去石膏，加芒硝之咸寒以軟痞堅(jiān)、破結(jié)氣，茯苓之甘淡以滲痰飲、利水下行，這兩味藥導(dǎo)飲邪從大小便而去，去石膏可知其已無(wú)熱象。木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯證，是服木防己湯后，熱雖去、伏飲未盡之證，亦可從一個(gè)側(cè)面提示，該方證以水飲之邪為主，雖兼有熱邪，并非主要矛盾。

3、木防己湯中石膏劑量多少為宜

基于原文中石膏的劑量，歷代有不同觀點(diǎn)。有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)是十二枚，雖然用量極大，但是后世醫(yī)家并不是沒(méi)有類似的用法和病案；另一種意見(jiàn)，“十二枚”是后世誤傳，應(yīng)當(dāng)是“雞子大二枚”。與此相應(yīng)的另一個(gè)問(wèn)題是，條文所描述的飲邪，是“寒飲”還是“熱飲”？筆者認(rèn)為“喘滿、心下痞堅(jiān)，脈沉緊”當(dāng)為水飲、邪氣實(shí)的表現(xiàn)，石膏重在大清肺胃之無(wú)形邪熱，刻下癥以有形實(shí)邪為主，用十二枚石膏并不符合平時(shí)的臨床實(shí)際。再者，仲景藥方中并不是都用石膏塊的大小來(lái)計(jì)量，也有給出準(zhǔn)確劑量的。本方名為木防己湯，以防己為主藥，防己性寒，但方中同時(shí)有偏溫的人參和桂枝，且后文“不愈者”加減法中去石膏，所以該方主治的應(yīng)當(dāng)是寒飲，而非熱飲。石膏用量一般在15g至30g之間，視患者熱象輕重而定。

二、關(guān)于“伏陽(yáng)”學(xué)說(shuō)與木防己湯

尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水氣而散結(jié)氣，而痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，吐下之余，定無(wú)完氣，書(shū)不盡言，而意可會(huì)也。故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅(jiān)而中無(wú)結(jié)聚，即水去氣行而愈；其實(shí)者中實(shí)有物，氣暫行而復(fù)聚，故三日復(fù)發(fā)也?！?/span>^[3]歷代金匱要略注家，都認(rèn)為尤在涇的分析非常準(zhǔn)確精辟，特別是“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)，吐下之余，定無(wú)完氣”，被廣泛引用。“伏陽(yáng)”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中提出的“伏陽(yáng)”與《內(nèi)經(jīng)》并不相同，且有所發(fā)展。張秉成認(rèn)為“伏陽(yáng)”或由血瘀、或由氣郁、或由食積，引起陽(yáng)氣郁遏在里，不得發(fā)越。朱丹溪著名的“六郁學(xué)說(shuō)”、“越鞠丸”很被后世推崇，郁的本質(zhì)即是“結(jié)聚”。郁則易生變，化火化熱。張秉成所認(rèn)為，氣血運(yùn)行不暢、水濕停留、飲食積滯、寒凝等導(dǎo)致積聚形成。伴隨積聚的形成，一個(gè)重要特點(diǎn)就是“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”，《成方便讀》所論之“伏陽(yáng)”是對(duì)六郁化熱的進(jìn)一步發(fā)展和認(rèn)識(shí)，“伏陽(yáng)”是郁熱的一種表現(xiàn)形式。伏陽(yáng)的用藥治療選擇上，木防己湯中用石膏，其它如越鞠丸中以梔子清熱除煩而散火郁、保和丸中連翹清郁熱、一貫煎中川楝子治療陰虛氣郁化火等，與此可以互為參考。就“飲邪”而言，仲景選用石膏清郁熱，與后世醫(yī)家不同，頗能啟發(fā)癌性胸腔積液的治療思路。

三、典型病例舉隅

男性，32歲，2015夏天初診，前縱膈惡性腫瘤，左側(cè)大量血性胸水，化療方案：博萊霉素+順鉑+足葉乙甙?；熗瑫r(shí)，行中醫(yī)治療。初診：乏力倦怠，喘息氣短，平臥時(shí)尤甚，咯吐黏涎，甚則如拉絲樣，食欲不振，大便量少，小便可，上肢及頸部腫脹，消瘦明顯。舌淡紅齒痕重，苔白稍有剝脫，脈沉。水飲停聚胸脅，正氣已虛，急則治其標(biāo)，先以消水為主，予木防己湯加減，處方：防己30g、桂枝15g、生石膏30g、黨參20g、生黃芪30g、葶藶子25g、干姜20g、炙甘草12g、紅棗35g、益母草40g、懷牛膝12g、厚樸12g、法半夏12g、雞內(nèi)金20g，五付，濃煎服。一周后復(fù)診：患者服藥后上肢及頸部腫脹緩解，咯出大量黑色粘痰，大便通利，舌淡，苔白。原方加桑寄生30g、炮附子6g、熟地30g；生黃芪改為40g，石膏減為20g，五付濃煎口服。一周后三診：上肢及頸部腫脹完全消退，偶咳無(wú)痰，口干。上方加蜂房9g，干姜改為15g，生黃芪改為60g，五付濃煎口服。半月后復(fù)診：腫瘤較前縮小，諸癥改善，飲食二便可，舌胖質(zhì)嫩，水滑苔。上方去懷牛膝、生石膏，加仙鶴草30g、炒薏米30g、當(dāng)歸15g，炮附子改為12g。后續(xù)隨證加減，繼續(xù)服藥三月余，身體不適癥狀消失，腫瘤縮小。

患者水飲內(nèi)停，喘憋、多黏涎，把握水飲停聚、正氣不足、肺中冷的病機(jī)，宜溫陽(yáng)化飲，以木防己湯和甘草干姜湯兩方合用為基礎(chǔ)。后續(xù)治療過(guò)程中，逐漸出現(xiàn)口干的癥狀，當(dāng)是陽(yáng)氣漸復(fù)，飲邪去、津液上承的表現(xiàn)，遂減少干姜用量?；颊咴谥委熤卸啻翁岬?，吐出大量粘痰、大便通利后，明顯感覺(jué)癥狀改善，提示飲邪得出路的重要性。

四、木防己湯臨床應(yīng)用思路

1.木防己湯是為支飲既有心肺氣虛、又有飲熱互結(jié)的復(fù)雜證候而創(chuàng)制的合方。重點(diǎn)在于把握體虛停飲夾熱、或者寒濕郁久化熱的核心病機(jī)，寒熱消補(bǔ)并用，調(diào)暢氣機(jī)以祛水飲。使用木防己湯時(shí)，可以不僅限于痰飲一病，也不限于“喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”某個(gè)癥狀，除了癌性胸腔積液患者適用，也可以加減用于喘證、痹癥、眩暈、臌脹等病證。^[4]

2.原文中“脈沉緊”，提示雖已出現(xiàn)正氣不足，但心脈有力，如果脈沉細(xì)微或結(jié)代，則非木防己湯原方所宜，其治療難度更大，需要增加溫補(bǔ)之力，與袪水飲的藥力相協(xié)調(diào)，如根據(jù)陰陽(yáng)盛衰情況考慮選用真武湯，從腎論治。

3.原方藥僅四味，臨床中在此基礎(chǔ)上多增加藥味，確實(shí)熱癥明顯者，可減去人參。木防己湯主治水飲之證，以寒飲為主，可以兼有熱邪，石膏劑量靈活可調(diào)，要從癥狀和臨床實(shí)際分析。腫瘤晚期伴有癌性胸腔積液的患者中，常見(jiàn)心腎陽(yáng)虛者，可與其他方劑配合使用。

4. 用藥不宜過(guò)燥?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，一方面固然要用溫藥，但要避免溫藥過(guò)燥，需要在藥物的選擇、劑量大小、藥物配伍等方面加以考慮。另一方面，不僅著眼于溫藥，“和之”二字才是核心?！昂汀辈皇菃渭兊臏匮a(bǔ)，散結(jié)消飲也是和之，應(yīng)當(dāng)以糾偏、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為著眼點(diǎn)。

5. 仲景在痰飲治療方面，用十棗湯攻逐水飲，治療懸飲、水腫；用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水，治療“支飲不得息”、“肺癰，喘不得臥”；用己椒藶黃丸治痰飲腹?jié)M，口舌干燥等，充分體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的思想。祛邪同時(shí)勿忘扶正，木防己湯用人參，意在甘溫補(bǔ)中，正氣旺則水飲不待散而自散。其后續(xù)治療，應(yīng)當(dāng)祛邪之中佐以扶正，仍需配合補(bǔ)益藥物，多從脾腎入手。

6. 木防己去石膏加茯苓芒硝湯，服藥后“微利則愈”。提示加用芒硝并未出現(xiàn)明顯腹瀉，醫(yī)者應(yīng)通過(guò)觀察服藥后的反應(yīng)調(diào)整藥物用量，避免過(guò)于通利。芒硝常用6g-12g，不與大黃伍用則瀉下作用較和緩，副作用小，不易引起腹痛。

筆者體會(huì)，癌性胸腔積液的中晚期腫瘤患者往往處于正虛邪實(shí)、寒熱兼具的狀態(tài)，以木防己湯散結(jié)行水、補(bǔ)虛清熱?？色@效。此外，符合此病機(jī)的邪實(shí)為主、正虛為次的多種疾病，如肺心病心力衰竭、肝脾腫大、大量胸腹水，甚至全身水腫、喘憋不能平臥，均可在本方基礎(chǔ)上加黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓、葶藶子、甘遂等藥物，?？墒盏搅己眯Ч?。