急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月內(nèi)再住院率約50%，5年病死率高達60%。國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，我國現(xiàn)癥心衰患者約1000萬，每年新發(fā)50萬例，老年人患病率顯著高于中青年。老年定義：國際定義＞65歲；國內(nèi)定義＞60歲；高齡≥80歲；超高齡≥90歲。

一. AHF常見病因及誘發(fā)因素

·急性冠脈綜合征（ACS）；

·嚴重心律失常，如房顫、室速、心動過緩；

·感染，如肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥；

·慢性阻塞性肺疾病急性加重；

·高血壓急癥；

·藥物，如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥、具有心臟毒性的化療藥物；

·肺栓寒；

·手術(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥；

·交感神經(jīng)張力升高、應(yīng)激性心肌??；

·代謝及內(nèi)分泌素亂，如甲狀腺功能異常、糖尿病、腎功能不全、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾??；

·腦血管意外；

·急性機械性因索，如ACS繼發(fā)心臟破裂、胸部創(chuàng)傷、心臟介入治療后、繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的瓣膜或人工瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層或血栓形成；

·依從性差，未嚴格限制水/鈉攝入或未規(guī)律服用藥物 ；

·吸毒、酗酒 。

二. AHF的初始評估流程

1. 肺循環(huán)淤血的癥狀和體征

端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進，S3、S4奔馬律。

2. 體循環(huán)淤血的癥狀和體征

頸靜脈充盈、雙下肢水腫、肝淤血、肝頸靜脈回流征、胃腸道淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。

3. 低灌注的臨床表現(xiàn)

低血壓（收縮壓≤90 mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓。

4. 心源性休克

在無低血容量存在的情況下，收縮壓＜90 mmHg的時間≥30分鐘、或平均動脈壓＜65 mmHg的時間≥30分鐘，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓＞90 mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)≥1種，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。

5. 呼吸衰竭

由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴重呼吸功能障礙，引起PaO2＜60 mmHg ，伴或不伴PaO2＞50 mmHg。

三. AHF診斷

·由于AHF癥狀、體征的敏感度和特異度低，ESC2016年心衰指南和國內(nèi)2017年AHF指南均建議AHF診斷基于詳細的病史、既往史、潛在的心源性和非心源性誘因綜合評估，并且進行相應(yīng)的輔助檢查，如心電圖、胸片、心臟超聲和實驗室檢查。

·BNP、NT-ProBNP及MR-ProBNP可作為除外AHF的指標，BNP＜100 pg/ml，NT-ProBNP＜300 pg/ml，MR-ProBNP＜120 pg/ml 可除外AHF。

四. AHF評估

根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用“冷干暖濕”對AHF分型，其中以暖濕型最為常見（與血流動力學(xué)相應(yīng)）。

1. 肌鈣蛋白 I/T

多數(shù)AHF并未合并急性冠脈事件，肌鈣蛋白升高提示存在心肌損傷。研究認為，與cTnI/T 較低的患者相比，cTnI/T 增高患者的病死率和再住院率均明顯增高。

2. 心電圖

心電圖的陰性預(yù)測價值較高。

3. 胸片

典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。

4. 超聲心動圖/急診肺部超聲

床旁急診肺部超聲可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象（增多的B線，呈現(xiàn)肺“火箭征”），對于臨床診斷有良好價值。

5. 血氣分析及其他

全血細胞計數(shù)、血乳酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、肝功能、血糖、甲狀腺功能與促甲狀腺激素。懷疑肺血栓栓塞的患者還應(yīng)完善D-二聚體，懷疑合并肺部感染的患者尚需完善降鈣素原檢測等。

五. AHF藥物治療

（一）病因治療

針對病因的治療，爭取在初始的60~120分鐘內(nèi)進行：

·急性冠脈綜合征：推薦根據(jù)STEMI和NSTE-ACS指南進行處理；

·高血壓急癥：推薦靜脈給血管擴張劑和袢利尿劑；

·快速性心律失常或嚴重的緩慢性心律失常：立即應(yīng)用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)或起搏器；

·急性機械性并發(fā)癥：包括急性心肌梗死并發(fā)癥及少見的梗阻因素（如心臟腫瘤）；

·急性肺栓塞：明確其為休克、低血壓的原因后，立即根據(jù)指南推薦予以干預(yù)，包括溶栓、介入及取栓治療。

（二）一般處理

·無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測；

·建立靜脈通路；

·舒適體位，常為端坐位，雙下肢下垂，保持此體位10~20分鐘后，可使肺血容量降低約25%；

·控制與記錄出入液量，每日稱重；

·監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；

·血流動力學(xué)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想、心功能惡化原因不明患者，盡早行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

（三）氧療與機械通氣

多項研究均顯示，無創(chuàng)正壓機械通氣（NIPPV）治療急性心源性肺水腫可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞、降低呼吸功耗，降低氣管插管率。呼吸頻率＞25次/分，SPO2＜90%的患者在有條件的情況下應(yīng)盡早使用NIPPV。

·氧療適用于吁吸困難明顯伴低氧血癥（SaO2＜90%或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）；

·當常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管或面罩）效果不滿意時，應(yīng)盡早使用NIPPV（IB）；

·經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、不能耐受NIPPV或存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣（IC）；

·對于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者，可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧。

（四）藥物治療

（1）利尿劑

所有AHF的藥物治療應(yīng)基于其病理生理學(xué)特征和臨床分型。利尿劑是伴液體潴留和肺淤血的AHF患者治療的基本藥物。2016年ESC心衰指南及2017年我國AHF指南均強調(diào)，對于合并組織低灌注患者，在未達到充分灌注前應(yīng)避免使用利尿劑。

1. 應(yīng)用及注意事項

·聯(lián)合用藥：為增強利尿、減少利尿劑抵抗，袢利尿劑可與噻嗪類利尿劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用，推薦首先使用靜脈袢利尿劑；

·常用藥物：呋塞米、托拉塞米及布美他尼；

·使用方法：不主張靜脈注射給藥，現(xiàn)在多主張將袢利尿藥溶解至葡萄糖液中，用輸液泵持續(xù)緩慢泵注，不過為使髓襻中的利尿藥濃度能較快達到利尿閾值，泵注前仍應(yīng)給1次負荷量；

·袢利尿藥的最大用量：袢利尿藥的劑量-效應(yīng)曲線呈S形，存在最大用量，超過此量不但不能獲得更多利尿效應(yīng)，反而可出現(xiàn)毒性。一般來說，靜脈呋塞米的單次最大劑量為160~200 mg，不宜超過，其他袢利尿藥的藥量可按等效劑量類推。老年患者用量更需謹。

·副作用：注意低鉀血癥、腎功能受損和低血容量風險，老年患者更易出現(xiàn)，利尿劑抵抗亦更為常見。

2. 新型利尿劑

托伐沙坦：① 血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體；② 排水不排鈉：尤其適用于伴有低鈉血癥的容量負荷過高的AHF患者。

奈西利肽，雖作為血管擴張劑治療AHF，但由于其具有提升腎小球濾過率的藥理機制，臨床觀察亦有良好利尿效果。

（2）血管擴張劑

常用藥物有硝普納、硝酸酯類、奈西利肽、烏拉地爾、重組人松馳素等。

1. 應(yīng)用及注意事項

·通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效 ；

·收縮壓＜90 mmHg或有癥狀性低血壓的患者，應(yīng)避免使用血管擴張劑；

·血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)；

·有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用。

2. 新型血管擴張劑：重組人利鈉肽

藥理機制：擴張靜脈、動脈和冠狀動脈，降低前后負荷；利尿排鈉，對鉀與SCr無影響；抑制RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)；抗心臟重塑；尤其適用于收縮壓＞90 mmHg的難治性AHF人群。

（3）正性肌力藥

常用藥物：兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、洋地黃類、左西孟旦（新型鈣增敏劑）。

正性肌力藥限用于心輸出量嚴重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者；低血容量或其他可糾正原因?qū)е碌牡脱獕盒訟HF，在病因消除前不推薦使用正性肌力藥物；考慮β受體阻滯劑導(dǎo)致的低血壓時，左西孟旦優(yōu)于多巴酚丁胺。

1. 兒茶酚胺類：多巴胺與多巴酚丁胺

·藥理機制

① 多巴胺：1~4 μg/（kg·min） 時呈多巴胺樣激動劑作用，5~10 μg/（Kg·min）時主要興奮β受體，10~20 μg/（Kg·min）時興奮α受體。

② 多巴酚丁胺：主要激動β1受體，具有很強的正性肌力效應(yīng)，在增加心排出量的同時伴有左室充盈的下降，呈劑量依賴性。需注意，老年患者對多巴酚丁胺的反應(yīng)顯著下降。

·常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速；

·正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。

2. 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、依諾昔酮

·藥理機制：選擇性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，減少cAMP的降解而提高細胞內(nèi)cAMP 的含量，發(fā)揮強心與直接擴血管作用。

·常見不良反應(yīng)有心律失常、低血壓；

·研究表明，米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。

3. 新型鈣增敏劑：左西孟旦

·藥理機制：與Tnc結(jié)合，增加Tnc與鈣復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能；同時激活血管平滑肌的鉀通道，擴張組織血管。

·宜在低心排血量或低灌注時盡早使用；

·研究顯示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量與左室射血分數(shù)，改善臨床癥狀，使患者的BNP水平明顯下降，安全性良好；

·應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常，應(yīng)立即停藥；

·因其也具有擴血管作用，不適用于收縮壓＜85 mmHg或心源性休克患者，但可與其他正性肌力藥物或升壓藥物聯(lián)用。

（4）新型心衰治療藥物：ARNI 沙庫巴曲纈沙坦

2019年ESC和ACC專家共識共同強調(diào)心衰住院患者采用指南導(dǎo)向藥物治療的重要性；建議在新發(fā)心衰和失代償性慢性心衰住院患者中，應(yīng)盡早使用ARNI及出院后序貫治療。

（5）其他治療

·不推薦常規(guī)使用嗎啡；

·先前未接受抗凝治療或無抗凝治療禁忌證的患者，應(yīng)用低分子量肝素，以降低深靜脈血栓危險；

·AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾；

·控制房顫心室率，洋地黃和β受體阻滯劑是一線選擇；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮；

·升壓藥物：合并心源性休克時，與多巴胺比較，去甲腎上腺素不良反應(yīng)小，病死率低。

六. AHF非藥物治療

（1）AHF合并心源性休克：IABP、左心室輔助裝置、ECMO

·心源性休克表現(xiàn)為液體量充足情況下的低血壓（收縮壓＜90 mmHg）且伴有低灌注體征；

·其病因復(fù)雜多樣，須立即進行心電圖和心臟超聲檢查；

·合并ACS患者推薦2小時內(nèi)行血運重建；

·推薦使用去甲腎上腺素升壓；

·IABP不推薦常規(guī)使用；

·治療原則：擴容、正性肌力藥物、血管收縮藥物、機械輔助治療；

·2016年ESC指南指出：心源性休克患者在多巴胺和去甲腎上腺素聯(lián)合基礎(chǔ)上加用左西孟旦可改善血流動力學(xué)，且不增加低血壓風險。

（2）腎臟替代治療

·尚無證據(jù)表明超濾優(yōu)于利尿劑而成為AHF的一線治療；

·不推薦常規(guī)應(yīng)用超濾，可用于對利尿劑無反應(yīng)的患者；

·2016年ESC及2017年AHF指南中超濾指征：嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5 mmol/L）、嚴重酸中毒（pH＜7.2）、血尿素氮水平≥25 mmol/L（≥150 mg/dL）、血肌酐≥300 μmol/L。

七. 小結(jié)

·心衰患者老年人患病率高，應(yīng)基于病理生理學(xué)特征和臨床分型對老年AHF進行系統(tǒng)評估與診治；

·老年AHF患者的藥物選擇及劑量需更謹慎，器械輔助治療宜更為慎重；

·高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極擴血管、降壓治療；

·對于血壓正常的容量超負荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴張劑；

·低血壓的血管內(nèi)容量超負荷患者若無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效；

·正性肌力藥不適用于左室射血分數(shù)保留的心衰患者；

·器械輔助治療對于病情可逆的AHF患者可能獲益；

·超濾治療尚需更多研究去證實其有效性。

參考資料

朱繼紅. 老年人急性心力衰竭的診治進展. 長城會2019.

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編輯 張小珍┆美編 高紅果┆制版 張小珍