 腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)出血,具有發(fā)病率、病死率較高、遠(yuǎn)期預(yù)后較差等特點。自發(fā)性腦出血在世界范圍內(nèi)都有相當(dāng)?shù)陌l(fā)病率和病死率 ,其根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血起源于早期慢性高血壓病或淀粉樣血管病所致的小動脈和小動脈自發(fā)性破裂,而繼發(fā)性腦出血與血管異?；蚱渌±砀淖兿嚓P(guān)。二者均表現(xiàn)出急性的局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內(nèi)壓升高,而顱內(nèi)壓升高則與血腫量和血腫周圍的水腫相關(guān)。約1/3的患者在發(fā)病 1 月內(nèi)死亡,幸存者可伴發(fā)一系列的神經(jīng)功能缺損、不同程度的殘疾,目前的治療主要集中在支持治療上,其策略是限制進一步的腦損傷和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥或者及早發(fā)現(xiàn)和進行早期最佳管理,從而減少急性期的腦損傷和改善預(yù)后。 1 腦出血急性期的早期評估 有些腦出血的臨床癥狀與腦梗死相似,幼兒或老年人發(fā)病臨床表現(xiàn)更加不典型,做好早期初步的評估有利于早期診斷及緊急干預(yù),緊急救治可減輕腦出血造成的原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。 1 . 1 早期的影響學(xué)評估及實驗室檢查 1 . 1 . 1 影像學(xué)檢查 首先進行神經(jīng)影像學(xué)的檢查。早期可使用顱腦快速電子計算機斷層掃描(Computed Tomography,CT) 及頭 部 磁共振成 像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) 以 區(qū) 別 腦 出血、腦梗死及原發(fā)或繼發(fā)性占 位 性 病 變。由 于 CT 較 常 規(guī)MRI 對血腫的敏感性更高,故 CT 在腦出血的診斷中作為首選的檢查手段,用以確認(rèn)臨床表現(xiàn)、出血部位及體積,有無腦室出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。平掃 CT 上關(guān)于出血形態(tài)及密度的征象外加臨床表現(xiàn)可用于預(yù)測血腫擴大及預(yù)后。當(dāng)顱內(nèi)出血病因尚不明確時特別是年輕患者,既往無明確高血壓病史且出血部位不位于腦出血常見部位,頭部 MRI、頭部磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography,MRA)、CT 血管成像(Computed TomographyAngiography,CTA)或者行 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 (Digital Subtraction Angiography,DSA)等檢查多用于亞急性期尋找潛在出血原因。第 1 個基于病因的腦出血分類系統(tǒng)于 2012 年發(fā)布,包括六大類:結(jié)構(gòu)性病因、藥物導(dǎo)致的、淀粉樣血管病變、系統(tǒng)性疾病、高血壓病和不明病因,除了幫助確定腦出血的病因外,該分類還可以在一定程度上預(yù)測預(yù)后。 1 . 1 . 2 實驗室檢查 實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)、血清葡萄糖、血清電解質(zhì)的測定、肝功能、C-反應(yīng)蛋白的測定以及凝血酶原時間的評估、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率和部分凝血活酶時間,如果懷疑濫用藥物,應(yīng)進行毒理學(xué)檢查。其他檢查:心電圖、生命體征的測量等。 1 . 2 急診腦出血相關(guān)評分量表 包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 評分法、腦出 血(Intracerebral Hemorrhage,ICH) 臨 床 分 級 評分和入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National InstitutesHealthStroke Scale,NIHSS)評分等。 1 . 2. 1 GCS 評分 GCS 評分是臨床常用的用來評估患者的腦功能損傷及預(yù)后的方法,包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動,大量臨床試驗證實該評分可以(1)作為住院死亡和遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測指標(biāo);(2)對腦出血患者預(yù)后的早期預(yù)測;(3)對老年患者術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗死的評估。另外,該評分項目內(nèi)的三項各自獨立,即使某一項不能評分,可使用其他兩項對意識狀態(tài)進行分級。 該評分方法簡便,廣泛應(yīng)用于臨床對于急性腦出血患者的狀態(tài)評定,包括患者的院前、急救、轉(zhuǎn)運、早期治療等,幫助醫(yī)護人員對患者狀態(tài)進行早期評估,進而及時有效地做出應(yīng)對決策。但是,該評分有一定的局限性,對于<3 歲的幼兒患者、聽力喪失或者下降的中老年人、躁動不安、精神異常者、語言交流障礙者,可能會導(dǎo)致該評分誤判。另外,該評分具有一定的主觀性,對于氣道開放、失語、使用鎮(zhèn)靜、肌松藥物也會導(dǎo)致評分者的誤判,進而對患者狀態(tài)不能充分認(rèn)知,影響決策,因此本研究將此評分應(yīng)用于臨床時需簡要結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查進行綜合評定。 ICH 評分是 2001 年由 Hamphill 等人提出的一種簡單可行的用于腦出血分級的評分方法,該量表可以預(yù)測腦出血患者在發(fā)病 1 個月內(nèi)的病死率,并在發(fā)病早期協(xié)助臨床醫(yī)師評估患者臨床狀況及做出治療的指導(dǎo)意見。但是,該評分表的局限性在于其中的某些指標(biāo)并不廣泛應(yīng)用于全球各國人群。 1 . 2. 3 NIHSS 評分 NIHSS 評分是目前臨床上廣泛認(rèn)可的用于評估近期腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的工具,總分等于 15 項參數(shù)得分總和,評分越低,患者狀態(tài)越好,早期用于評估腦卒中嚴(yán)重程度,治療后可以用于定期評估治療效果。目前的國內(nèi)外研究認(rèn)為基線 NIHSS 評分對急性缺血性腦卒中患者的大血管閉塞具有一定的預(yù)測價值,尤其對于前循環(huán)大血管閉塞的預(yù)測價值較高,但是在預(yù)測后循環(huán)大血管閉塞的靈敏度較差,且該評分在預(yù)測大血管閉塞時有時間依賴性,發(fā)病超過6 h后的預(yù)測準(zhǔn)確性差。 2 腦出血急性期的早期內(nèi)科干預(yù)治療 腦出血治療的原則是安靜臥床,保持血壓穩(wěn)定,以防繼續(xù)出血,根據(jù)具體情況決定是否需要降低顱內(nèi)壓,并防止腦水腫;維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,血清葡萄糖、體溫平衡,同時加強呼吸道管理,預(yù)防及防止各種并發(fā)癥,下面就治療原則中關(guān)鍵幾項做簡要敘述。 在腦出血發(fā)病初期病情往往不穩(wěn)定,應(yīng)該在專門的腦卒中中心或者是重癥監(jiān)護病房進行生命體征的持續(xù)監(jiān)測,并多時間點對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查來進行神經(jīng)功能的評定,定期復(fù)查頭顱 CT,密切關(guān)注血腫擴大情況,并及早對患者進行內(nèi)科干預(yù)。 2. 1 血壓的管理 高血壓病是導(dǎo)致腦出血的常見病因,腦出血后引起的高血壓也很常見,并且可能會影響到血腫周圍的水腫和再出血的發(fā)生,近年來被認(rèn)為是可導(dǎo)致預(yù)后不良的因素,因此早期對血壓的干預(yù)是必要的 。近幾年,關(guān)于腦出血急性期血壓的管理的實驗正在如火如荼的進行,下面對一些研究進行探討。 2. 1 . 1 INTERACT(Intensive Blood Pressure Reduction inAcute Cerebral Hemorrhage Trial)試驗 INTERACT 實驗是 2008 年發(fā)表的文章中的一項開放標(biāo)簽的隨機對照試驗,以 400 例患者為研究對象,隨機分為早期強化降壓組(目標(biāo)收縮壓 140 mmHg) 和血壓標(biāo)準(zhǔn)治療組(目標(biāo)收縮壓為 180 mmHg),第一有效終點事件為 1 h內(nèi)血壓達(dá)到目標(biāo)值并維持24 h,結(jié)果表明強化降壓組血腫擴大趨勢較對照組弱,證實強化降壓安全有效,但是對腦出血患者是否獲益沒有做出解答。 2. 1 . 2 ATACH(Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage)試驗 2. 1 . 3 INTERACT-2 試 驗 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Tria-l 2) INTERACT-2 試驗是 2013 年發(fā)表的一項前瞻性、隨機開放標(biāo)簽的實驗研究。該研究納入了 2800 多例發(fā)病6 h內(nèi)的急性自 發(fā) 性 腦 出 血 患 者 (血 壓 波 動 于 150 ~ 220 mmHg),并隨機將患者分為強化降壓組(1 h內(nèi)目標(biāo)血壓收縮壓<140 mmHg, 并 維 持 目 標(biāo) 血 壓 7 d) 和 標(biāo) 準(zhǔn) 降 壓 組 (根 據(jù)AHA 指南如收縮壓>180 mmHg,則治療控制血壓),觀察 2組患 者 在 90 d 內(nèi) 死 亡 和 嚴(yán) 重 殘 疾 (改 良 RANKIN 量 表、mRS)3~6 分) 的差異,結(jié)果表明小量腦出血后強化降壓到 140 mmHg 以內(nèi)是安全的,能夠改善患者的預(yù)后。 2. 1 . 4 ATACH-2 (Antihypertensive Treatment of AcuteCerebral Hemorrhage-2)研究 ATACH-2 試驗:在 1000 例入組患者中基線收縮壓[約為(200. 6±27. 0) mmHg]較之前的實驗較高,其中一半的人接受強化降壓治療,另一半接受標(biāo)準(zhǔn)降壓治療,與治療有關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生在隨機化后72 h內(nèi),在強化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組分別占 1. 6%和 1. 2%;強化治療組7 d內(nèi)腎不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組(9. 0% vs 4. 0%,P =0. 002);最終認(rèn)為急性腦出血患者強化降壓并沒有顯著降低病死率或致殘率,而且血腫擴大方面雖有減輕趨勢但是不明顯,且無統(tǒng)計學(xué)意義。 近些年對腦出血急性期高血壓的管理的相關(guān)研究層出不窮,這使得人們對血壓的管理摸不著頭腦,而且仍未能確定腦出血后急性高血壓的最佳治療方式。以上所示的大型隨機試驗并沒有提供一致的證據(jù),但可看出特別迅速積極降壓可能是有害的。因此,本研究推薦多數(shù)腦出血患者早期強化降壓(發(fā)病6 h內(nèi)收縮壓降至 130~140 mmHg),并認(rèn)為安全可行且有臨床獲益,但要是全部應(yīng)用于臨床,還需進一步研究。 2. 2 抗血小板聚集藥物相關(guān)性腦出血的干預(yù) 急性自發(fā)性腦出血早期血腫擴大或者血腫周圍水腫擴大易造成更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和導(dǎo)致預(yù)后不良,在發(fā)病早期約 1/3 的患者出現(xiàn)血腫擴大,越來越多的研究指向限制血腫擴大的藥物的研究。 腦卒中的發(fā)病率在逐年升高,抗血小板聚集藥物廣泛應(yīng)用于臨床腦卒中的一、二級預(yù)防中,但隨之而來的副作用即過度抑制了血小板功能,從而導(dǎo)致了腦出血事件以及治療過程中再出血事件發(fā)生的風(fēng)險增高。目前國內(nèi)外對于腦出血患者急性期是否應(yīng)輸注血小板進行了大量的實驗,也存在一定的爭議。 臨床常使用的抗血小板聚集藥物如阿司匹林以及氯吡格雷對血小板的抑制是一個不可逆的過程,許多專家將治療的目標(biāo)放在了逆轉(zhuǎn)血小板功能方面 ,由此開展了許多關(guān)于輸注血小板的對腦出血患者臨床病死率及預(yù)后的影響的實驗。在 20 1 6 年柳葉刀發(fā)表的一篇文章中提到了一項多中心、隨機化、開放標(biāo)簽的臨床三期實驗 ,將 1 90 例入組患者(發(fā)病<6 h)隨機分為 97 例患者輸注血小板組和 93 例標(biāo)準(zhǔn)治療的患者作為對照組,結(jié)果顯示血小板輸注組 3 個月內(nèi)病死率高于對照組。但該實驗的局限性在于樣本量較小,沒有及時對血小板功能進行評估,也沒有比對輸注血小板前后體內(nèi)血小板的功能狀態(tài),但就目前多種實驗來看在抗血小板聚集藥物引起的腦出血的治療中輸注血小板仍需謹(jǐn)慎。 2. 3 抗凝藥物相關(guān)腦出血的干預(yù) 隨著越來越多的患者因為某些疾病開始接受包括華法林和新型口服抗凝藥在內(nèi)的抗凝藥物長期治療,抗凝藥物相關(guān)性腦出血的發(fā)病率逐年提高,凝血功能障礙導(dǎo)致的腦出血則發(fā)生血腫擴大的幾率更大,因此需采取措施早期進行干預(yù)。 2. 4 止血藥物的使用 20 1 8 年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性回顧分析的文獻中對ICH急性期凝血藥物的療效進行歸納總結(jié)。該實驗共入組 1 732例,其中包括了 1 2 個隨機對照試驗。其中有 1 480 例參與到了比較凝血因子組與安慰劑對照組的 7 項試驗,5 7 例參與到了比較抗纖溶藥物與安慰劑對照組的 3 項試驗,5 例參與了 1 項比較凝血因子與新鮮冷凍血漿組的試驗,且與對照組比較均無明顯差異,其結(jié)果還有待進一步的研究。 20 1 7 年發(fā)表的一篇文章中開展的隨機對照試驗著重關(guān)注重組人凝血因子Ⅶa 是否是腦出血的一種潛在療法,這2 個實驗首次使用 CT 血管造影確定“點征”高危患者中觀察使用凝血因子止血效果,結(jié)果表明雖然 CT“點征”能夠預(yù)測出血擴大、死亡和殘疾風(fēng)險增加,但腦出血急性期患者緊急使用止血藥物并沒有阻止血腫擴大甚至是改善功能結(jié)局,目前的研究對是否應(yīng)使用止血藥物以及用量的研究仍在進行中,還沒有廣泛應(yīng)用于臨床。 2. 5 常見并發(fā)癥的干預(yù) 急性期腦出血常伴發(fā)一些內(nèi)科相關(guān)的并發(fā)癥包括肺炎、血栓栓塞、消化道潰瘍、呼吸衰竭、尿路感染等,這些并發(fā)癥的發(fā)生往往會加重腦出血,使得腦出血患者的病死率升高,因此臨床上需早期干預(yù)并發(fā)癥。 如發(fā)熱的患者早期將體溫將至正常;常規(guī)篩查患者的吞咽功能以評估患者是否會發(fā)生誤吸以致吸入性肺炎,必要時可行鼻飼管置管進行營養(yǎng)支持以及常規(guī)行口腔護理,另需將患者床頭需保持在 30°左右,降低吸入性肺炎的發(fā)病風(fēng)險;可疑消化道出血的患者可早期使用胃粘膜保護劑及觀察是否有活動性出血;部分危重患者需行機械通氣維持通氣來保護氣道,實時監(jiān)測以避免呼吸機相關(guān)性肺炎及發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 3 小 結(jié) 時間就是生命,時間就是大腦。在急性腦出血患者發(fā)病早期需盡快進行一系列措施的干預(yù),尤其是內(nèi)科干預(yù)早期對腦出血患者的狀況作出評估有益于決策的制定。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進展,早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床預(yù)后,同時國內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。 |
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