腦溢血

——20200819版

腦溢血，學名叫自發(fā)性腦內(nèi)出血，簡稱腦出血。

腦溢血一旦發(fā)生，患者非死即殘！

腦溢血，最常見的原因是慢性高血壓。

不論哪種原因，腦溢血的本質(zhì)都是動脈瘤破裂，可能是很小很小的微小動脈瘤，也可能是較大的動脈瘤。

高血壓，號稱是沉默的殺手！

慢性高血壓患者的穿支血管會有內(nèi)膜增生，血管壁出現(xiàn)透明變性。 這些改變容易導致血管壁的局灶性壞死，使得血管容易破裂。 這些微型的假性動脈瘤會導致血管壁外的少量滲血。 核磁共振檢查（SWI）能發(fā)現(xiàn)很多的亞臨床的血管外漏血，這通常就和假性動脈瘤有關(guān)。 當凝血系統(tǒng)無法補償血管壁破壞的漏血時，可能會發(fā)生災(zāi)難性大出血。

腦溢血，屬于腦卒中里第2常見的那種。

這種患者最好入住重癥監(jiān)護病房或專門的卒中病房中接受治療。這是因為在急性期，患者可能需要：①氣管插管和機械通氣②血壓控制③顱內(nèi)壓控制④羊癲瘋預(yù)防⑤必要時手術(shù)干預(yù)。

DNR指令，即不予搶救的指令Do Not Resuscitate orders

因為，確定個別腦溢血患者的預(yù)后是一門不確定的科學，因此通常建議，至少在腦溢血發(fā)生后的第1天要進行全面、積極的照護。在大多數(shù)情況下，不予搶救的指令，應(yīng)當推遲到住院后的第2天再考慮是否給予。也就是說，在發(fā)病后的第1天，要積極爭取。而在1天后再考慮給予放棄治療。

這種推薦，不適用于已經(jīng)預(yù)先設(shè)定過不搶救指令的患者，也不適用于那些具有非常嚴重腦內(nèi)出血和腦干功能衰竭的患者。

●腦溢血患者的血壓通常明顯升高，這可能會導致血腫持續(xù)擴大。血腫的增大最容易發(fā)生在第一天。熬過3天，血腫罕見再繼續(xù)增大。后面繼而是水腫關(guān)，大約持續(xù)14天，當患者度過嚴重水腫關(guān)之后，如果沒有肺炎發(fā)生，也就度過了首次出血導致的“三關(guān)”了。患者如果發(fā)病后4周都沒有醒轉(zhuǎn)，則可以診斷為“植物”人。

●降低顱內(nèi)壓升高的初始措施，包括將床頭抬高至30度、輕度鎮(zhèn)靜以及使用生理鹽水維持和補充體液。降低升高的顱內(nèi)壓的更積極的療法包括腦室外引流、靜脈輸注甘露醇、高滲鹽水等。

●在吞咽功能被評估之前，應(yīng)保持零口服狀態(tài)來預(yù)防誤吸。合理的目標血糖是7.8～10 mmol/L。應(yīng)嚴格避免低血糖。

●對于有臨床癲癇發(fā)作的腦溢血患者，應(yīng)選用適當?shù)撵o脈用抗癲癇藥物治療來快速控制癲癇發(fā)作。

小腦的腦溢血

對于直徑> 3 cm的小腦出血，或神經(jīng)功能惡化的小腦出血，或由于腦室阻塞而導致腦干受壓和/或腦積水的小腦出血患者，我們建議立即積極手術(shù)治療。

幕上的腦溢血

是否采取手術(shù)清除，目前仍然是有爭議的事件。單通道置入引流管，術(shù)中給予15分鐘的血腫按摩，術(shù)后給予尿激酶溶解血塊的治療，值得基層醫(yī)院嘗試。畢竟就一個骨孔，配合腦室外引流，也就頂多兩個骨孔。

●管理好高血壓，是降低腦溢血的最重要步驟，而且還可能降低腦溢血的復(fù)發(fā)率。建議遠離吸煙、停止大量飲酒，并積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停。

●腦溢血患者的30天內(nèi)的死亡率為35％～52％。

●腦溢血的復(fù)發(fā)

首次出血后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)最常見。

復(fù)發(fā)性腦溢血最重要的危險因素如下：

①高血壓②首次的腦溢血位于腦葉內(nèi)③年齡較大

那么如何預(yù)防腦溢血呢？

首先控制好血壓，其次遠離香煙，做好顱內(nèi)動脈瘤的篩查。

篩查顱內(nèi)動脈瘤，尤其對于那些有腦溢血家族史的患者，尤其重要。

附錄專業(yè)版

自發(fā)性腦內(nèi)出血的治療和預(yù)后

自發(fā)性腦內(nèi)出血，簡稱腦出血，俗稱腦溢血。

患有急性腦內(nèi)出血的患者應(yīng)當在重癥監(jiān)護病房或?qū)ｉT的卒中病房中接受治療。在腦內(nèi)出血的急性期，患者可能需要：①氣管插管和機械通氣②抗凝逆轉(zhuǎn)和血壓控制③對顱內(nèi)壓升高和占位效應(yīng)的干預(yù)措施④控制癲癇發(fā)作⑤腦室造瘺或外科開顱清除血腫。

由于確定個別急性腦內(nèi)出血患者的預(yù)后是一門不確定的科學，因此通常建議至少在腦內(nèi)出血發(fā)生后的第一天要進行全面積極的照護；在大多數(shù)情況下，不予搶救的指令或限制性照護，應(yīng)當推遲到住院后的第二天再考慮是否給予。

這種路徑避免了由臨床虛無主義引起的不良預(yù)后自我應(yīng)驗的預(yù)言。這種推薦不適用于已經(jīng)預(yù)先設(shè)定過不搶救指令的患者，也不適用于那些具有嚴重腦內(nèi)出血和腦干功能衰竭的患者。

●腦內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)當停止使用所有的抗凝藥物和抗血小板藥物，并選用合適的藥物來立即逆轉(zhuǎn)已經(jīng)存在的抗凝效應(yīng)。

●腦內(nèi)出血患者的血壓通常明顯升高，這可能會導致血腫持續(xù)擴大。

①對收縮壓在150～220 mmHg之間的急性腦內(nèi)出血患者，我們建議將收縮壓快速降低至140 mmHg（Grade 2C）。

②對收縮壓 > 220 mmHg的急性腦內(nèi)出血患者，我們建議通過持續(xù)靜脈輸注降壓藥并頻繁（每5分鐘1次）監(jiān)測血壓以達到將收縮壓維持140～160 mmHg之間 (Grade 2C)。

③首選用于控制急性腦內(nèi)出血后高血壓的藥物包括：尼卡地平、氯維地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、依那普利、非諾多泮和酚妥拉明。

●顱內(nèi)壓升高的初始管理措施包括將床頭抬高至30度、輕度鎮(zhèn)靜以及使用生理鹽水維持和補充體液。降低升高的顱內(nèi)壓的更積極的療法包括腦室外引流、滲透性利尿劑（例如甘露醇或高滲鹽水）、神經(jīng)肌肉阻滯、藥理性昏迷和過度換氣。

●普遍使用的的醫(yī)療管理措施還包括：

①在入院的第1天就開始間歇性充氣壓縮來預(yù)防靜脈血栓栓塞。

②使用生理鹽水維持和補充體液。

③在吞咽功能被評估之前，應(yīng)保持零口服狀態(tài)來預(yù)防誤吸。

④避免使用抑制胃酸分泌的藥物（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑），這些藥物與增加的院內(nèi)獲得性肺炎的風險有關(guān)。

⑤治療高血糖的：合理的目標血糖是7.8～10 mmol/L。應(yīng)嚴格避免低血糖。

●對于有臨床癲癇發(fā)作的腦內(nèi)出血患者，應(yīng)選用適當?shù)撵o脈用抗癲癇藥物治療來快速控制癲癇發(fā)作。

●對于直徑> 3 cm的小腦出血，或神經(jīng)功能惡化的小腦出血，或由于腦室阻塞而導致腦干受壓和/或腦積水的小腦出血患者，我們建議立即開顱手術(shù)切除血腫（Grade 1C）。

●幕上的急性腦內(nèi)出血，是否采取手術(shù)清除，目前仍然是有爭議的事件。我們建議，為那些幕上的、有危及生命的、占位效應(yīng)的急性腦內(nèi)出血患者保留手術(shù)治療的選擇；個性化的治療決策的選擇，需要仔細的評估后才能決定：

①對于完全清醒的、或深度昏迷的患者，不考慮手術(shù)。中等程度的覺醒水平（充血木僵）的患者合適手術(shù)。

②支持手術(shù)治療的特征，包括：近期出血、臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化、以及血腫靠近皮質(zhì)表面的位置。

③支持保守治療的特征，包括：伴隨嚴重的共患病、高齡、臨床狀況穩(wěn)定、深部的出血、累及優(yōu)勢半球、出血部位不可及。

●治療高血壓是降低腦內(nèi)出血風險的最重要步驟，而且還可能降低腦內(nèi)出血的復(fù)發(fā)率。建議停止吸煙、停止大量飲酒、停止使用非法藥物，并積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停。

●急性腦內(nèi)出血患者的30天死亡率為35％～52％。腦內(nèi)出血患者的死亡率和預(yù)后不良的預(yù)測因素包括：年齡較大，格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分和意識水平較低，增加的腦內(nèi)出血量，并發(fā)腦室內(nèi)出血，腦內(nèi)出血位置較深或位于小腦幕之下，以及既往一直進行抗栓治療。

●腦內(nèi)出血的復(fù)發(fā)

來自2014年的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)出血復(fù)發(fā)的年風險約為1％～7％，與非腦葉性腦內(nèi)出血相比，腦葉內(nèi)腦內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風險更高。

首次出血后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)最常見。

來自四項薈萃分析的研究結(jié)果認為，腦內(nèi)出血患者隨后發(fā)生腦梗死的風險與復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血的風險相似。

復(fù)發(fā)性腦內(nèi)出血最重要的危險因素如下：

→高血壓

→初始腦內(nèi)出血位于腦葉內(nèi)

→年齡較大

其他的與增加復(fù)發(fā)腦出血風險的危險因素包括：

男性患者、正在進行抗凝治療、載脂蛋白E中攜帶等位基因 epsilon 2或epsilon 4、MRI影像上存在大量的微小出血、有缺血性卒中的病史、黑色人種、西班牙裔。

中英對照索引：

自發(fā)性腦內(nèi)出血：Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

不予搶救的指令：Do Not Resuscitate (DNR) orders

自我應(yīng)驗的預(yù)言：self-fulfilling prophecy

臨床虛無主義：clinical nihilism

零口服狀態(tài)：nil per os (NPO) status

不確定的科學：an uncertain science