患者，女，54歲。2019年8月4日就診。

主訴：反復(fù)月經(jīng)延長(zhǎng)1年，月經(jīng)淋漓不盡1月。

現(xiàn)病史：患者近1年出現(xiàn)月經(jīng)延長(zhǎng)，8-10/28-30天，量中，無痛經(jīng)、無伴頭暈腹痛等不適。2018年11月“B超檢查顯示子宮內(nèi)膜增厚14mm，內(nèi)膜回聲欠均勻”，于2018年11月23行宮腔鏡檢查加診刮術(shù)，術(shù)后病理為“子宮內(nèi)膜息肉，增殖期子宮內(nèi)膜”。術(shù)后給予“地屈孕酮后半周期治療，10mg，每天2次，每周期10天，共3個(gè)周期”。停藥后月經(jīng)尚規(guī)律，經(jīng)量較前減少，但持續(xù)時(shí)間7至9天不等?；颊呓掠殖霈F(xiàn)月經(jīng)延長(zhǎng)，伴潮熱、盜汗及失眠等。末次月經(jīng)2019年7月6日持續(xù)至就診日，量時(shí)多時(shí)少，無頭暈眼花，無腹痛、發(fā)熱等不適。起病以來，二便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，8-10/28-30，LMP2019年7月6日，量中，無痛經(jīng)史。

婚育史：已婚，G2P2A0，順產(chǎn)2胎，結(jié)扎避孕。

家族史：無特殊。

體格檢查：血壓135/85mmHg，脈搏80次/分，生命體征平穩(wěn)。無貧血貌。身高162cm，體重55kg，無痤瘡，無多毛。乳腺未觸及明顯包塊；余體檢未見異常。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)式入口。陰道通暢，中量血性分泌物，宮頸光滑，子宮體前位，大小正常，活動(dòng)度好，無壓痛，雙側(cè)附件未觸及包塊，無壓痛。

輔助檢查：血常規(guī)Hb11.5g/L，凝血功能正常；B超：子宮大小正常，內(nèi)膜厚度4mm，回聲均勻；乳腺彩超：輕度乳腺增生，未見結(jié)節(jié)；肝功能正常；宮頸液基細(xì)胞檢查未見異常。

性激素檢查（8月4日）：
LH8.54IU/ml，F(xiàn)SH17.83 IU/ml，E₂76pmol/L，P0.50nmol/L，PRL102.04μIU/ml。

初步診斷：1、圍絕經(jīng)期AUB-O，2、AUB-P？3、絕經(jīng)綜合征。

處理：地屈孕酮10mg，tidX10天；停藥后，下周期月經(jīng)第1天起雌二醇/雌二醇地屈孕酮復(fù)合片2/10mg（芬嗎通）。

隨訪：患者服地屈孕酮第3天陰道流血止，停藥3天月經(jīng)來潮，量中，持續(xù)5天月經(jīng)血止。服用芬嗎通期間月經(jīng)規(guī)則，量中，持續(xù)5天，潮熱、盜汗和失眠癥狀在服芬嗎通14天消失?，F(xiàn)患者一直在服藥中，無不適。

治療心得

關(guān)于病因、診斷及鑒別診斷：

AUB的診斷需要詳細(xì)詢問月經(jīng)史、婚育史、服藥史、以往手術(shù)史等；圍絕經(jīng)期女性應(yīng)關(guān)注有無潮熱、盜汗等絕經(jīng)癥狀。體格檢查需要關(guān)注生命體征、貧血情況、婦科檢查情況；排除妊娠后，輔助檢查中血常規(guī)、凝血功能、B超為必須檢查項(xiàng)目。

圍絕經(jīng)期女性AUB病因，應(yīng)參照FIGO2012年生育年齡非妊娠婦女的病因分類：PALM-COEIN，這樣進(jìn)行分析不會(huì)誤診及漏診?；颊呓Y(jié)扎避孕，而且年齡大，可以排除妊娠有關(guān)疾病。病因診斷首先要排除器質(zhì)性病變，患者2018年就有子宮內(nèi)膜息肉病史，而且息肉復(fù)發(fā)率高，但本次B超檢查內(nèi)膜很薄，只有4mm，而且內(nèi)膜回聲均勻，因此，該患者AUB-P的診斷不能明確，需要進(jìn)一步觀察，看服藥后癥狀是否有所緩解；患者沒有痛經(jīng)病史、B超檢查可以排除子宮腺肌癥（AUB-A）、子宮肌瘤（AUB-L）。年齡大的女性（尤其是＞45歲）要注意排除子宮內(nèi)膜惡性病變，患者去年診刮結(jié)果提示是增殖期子宮內(nèi)膜，可以排除子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜癌。第二部分診斷及鑒別診斷是有關(guān)功能性病變?；颊吣δ苷？梢耘懦鼳UB-C；月經(jīng)量正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，可以排除子宮內(nèi)膜病變（AUB-E）；患者沒有上環(huán)、不規(guī)則服藥史可以排除AUB-I；患者沒有剖宮產(chǎn)史可以排除子宮憩室，B超排除了子宮肥大癥，因此該患者AUB-N不成立。最后，排除了AUB-ALM、AUB-CEIN，這個(gè)病人診斷為AUB-P?AUB-O。另外，該患者宮腔鏡檢查診刮時(shí)理論上應(yīng)該對(duì)應(yīng)的是黃體期，子宮內(nèi)膜診刮的結(jié)果理論上應(yīng)該是分泌期改變，結(jié)果患者是增殖期改變，也可以佐證AUB-O的診斷。因此AUB-O主要是排他性診斷。

圍絕經(jīng)期的診斷應(yīng)該根據(jù)月經(jīng)的改變?yōu)橹?，根?jù)國(guó)際STRAW+10生殖衰老分期，圍絕經(jīng)期的診斷應(yīng)該是連續(xù)兩次月經(jīng)周期和以往比較≥7天，該患者雖然沒有月經(jīng)周期的改變，但伴有潮熱、盜汗的癥狀，而且FSH升高，因此，可以診斷患者進(jìn)入圍絕經(jīng)期，診斷圍絕經(jīng)期綜合征。

治療：圍絕經(jīng)期AUB-O治療主要是止血、調(diào)整周期、預(yù)防復(fù)發(fā)及子宮內(nèi)膜惡性病變3方面。絕大多數(shù)的AUB-O藥物治療即能取得療效，藥物治療無效者需重新排查器質(zhì)性病變。性激素藥物為首選方案。

圍絕經(jīng)期AUB-O常用止血治療方案：子宮內(nèi)膜脫落法和子宮內(nèi)膜萎縮法。出血量少無貧血者可采用子宮內(nèi)膜脫落法，口服黃體酮、地屈孕酮或肌注黃體酮針，用藥7～10天后后撤藥出血，使子宮內(nèi)膜完整剝脫；血量大已致貧血者，可采用高效孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，藥物維持至貧血改善后停藥。而復(fù)方口服避孕藥，雖然止血效果好，但在圍絕經(jīng)期的女性，不建議大劑量使用，以免導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。該患者不規(guī)則出血近1個(gè)月持續(xù)不止，量時(shí)多時(shí)少，但沒有貧血，因此予地屈孕酮子宮內(nèi)膜脫落法止血治療，檢查當(dāng)天陰道出血量中等，因此選擇的劑量是10mg，tid，10天后藥物撤退性出血，達(dá)到藥物性刮宮的效果。該方案需向患者強(qiáng)調(diào)服藥期間少量出血及停藥后再次出血屬于正?，F(xiàn)象，以免引起不必要的擔(dān)憂。如果撤血期間出血多，可在下一周期改為地屈孕酮10mgbidX20天，或高效孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法，加大孕激素的使用劑量及時(shí)間以減少出血量 。

圍絕經(jīng)期AUB-O常用周期調(diào)整方案：孕激素后半周期、LNG-IUS或雌孕激素激素治療。前兩個(gè)方案是針對(duì)沒有低雌激素癥狀的女性，用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行長(zhǎng)期保護(hù)，預(yù)防AUB復(fù)發(fā)及子宮內(nèi)膜癌的目的。但對(duì)于有絕經(jīng)癥狀的女性，則需要雌孕激素治療。該患者有絕經(jīng)癥狀，因此選擇了天然的最低有效劑量的雌孕激素復(fù)合制劑芬嗎通2/10mg進(jìn)行周期調(diào)整。另外，因?yàn)檫@是一個(gè)AUB的患者，選擇芬嗎通2/10mg，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少服藥期間的不規(guī)則出血發(fā)生率。由于圍絕經(jīng)期AUB-O的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4年（平均），而且卵巢功能的下降是持續(xù)的，圍絕經(jīng)期AUB-O復(fù)發(fā)率高到75～90%，因此，周期調(diào)整的時(shí)間可以是長(zhǎng)期的。該患者在過去的1年中反復(fù)發(fā)作，同時(shí)合并有更年期癥狀，因此治療時(shí)間是可以持續(xù)至絕經(jīng)后，并按照MHT指南的相關(guān)指引進(jìn)行治療。

圍絕經(jīng)期AUB-O治療使用地屈孕酮優(yōu)勢(shì)在于：低劑量即可轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，達(dá)到止血、規(guī)律月經(jīng)周期目的，無頭暈嗜睡等副作用，不影響日常學(xué)習(xí)和生活；對(duì)糖脂代謝、心血管、凝血系統(tǒng)無影響。雌二醇/雌二醇地屈孕酮優(yōu)勢(shì)在于：天然低劑量，有效改善絕經(jīng)癥狀，而且對(duì)乳腺及心血管凝血系統(tǒng)影響少。兩種藥物均適合于圍絕經(jīng)期AUB-O的長(zhǎng)期管理。

圍絕經(jīng)期AUB-O是復(fù)發(fā)性疾病，治療疾病同時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育，用副作用小的藥物長(zhǎng)期管理有利于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)及預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。另外，該階段女性常常伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀，應(yīng)同時(shí)做MHT知識(shí)的普及教育。