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異常子宮出血（AUB）是育齡期婦女最常見的婦科問題之一。約三分之一的絕經(jīng)前婦女和 70% 以上的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女因異常子宮出血來院就診。 異常子宮出血習慣上包括各種各樣的陰道不規(guī)則出血。陰道出血其他術(shù)語的使用（如功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)頻繁、月經(jīng)過多、血崩癥等）常會使醫(yī)療服務人員感到困惑。而在我國由田秦杰教授發(fā)表在《中國婦產(chǎn)科學雜志》的《異常子宮出血診斷與治療指南》也對術(shù)語的使用進行規(guī)范，可由此處查看。 此外，不同婦科原因?qū)е碌年幍莱鲅诟鱾€國家定義不同。鑒于以上原因，婦產(chǎn)科學國際聯(lián)合會（FIGO）于 2011 年頒布了一項新的命名系統(tǒng)，國際公認的分類系統(tǒng)由此誕生。 這個系統(tǒng)按照出血模式和原因?qū)ψ訉m異常出血進行分類，包括 2 大類 9 個主要類別。目前這個系統(tǒng)受到美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）的認可，2013 年進行一次修訂。這篇文章介紹了 FIGO 對異常子宮出血的分類系統(tǒng)，并對該疾病的評估和治療進行討論。 正常子宮出血和異常子宮出血 正常子宮出血 大多數(shù)人的月經(jīng)周期為 21 天 -35 天。正常月經(jīng)持續(xù)時間約為 5 天，前三天失血較多。每個生理周期平均出血量約為 30-40ml。僅僅 10% 的婦女月經(jīng)出血量超過 80ml，被認為是異常情況。月經(jīng)出血量大于 80ml 的婦女中約有 65% 的人出現(xiàn)貧血癥狀。大約 25% 月經(jīng)出血量小于 60ml 的婦女也會自認為出血過多。因此，對于多數(shù)女性而言，很難精確評估月經(jīng)失血量，也很難區(qū)分正常還是嚴重月經(jīng)出血。 大多數(shù)女性的月經(jīng)周期都可以預測，但是每個月周期略有變化，青春期和圍絕經(jīng)期的周期更加不穩(wěn)定。月經(jīng)周期包括卵泡期和黃體期。這些時期是由卵巢、下丘腦、垂體和子宮的相互作用調(diào)節(jié)的。卵泡期，腦垂體分泌激素刺激卵母細胞發(fā)育，這一時期的特點是雌激素占優(yōu)勢。青春期和圍絕經(jīng)期時，這些變化尤為顯著。 黃體期的特點是排卵后黃體酮占優(yōu)勢，通常為 12-14 天。假如沒有懷孕，黃體期結(jié)束時，由于雌激素和孕激素水平下降導致月經(jīng)發(fā)生。下丘腦、垂體或卵巢功能紊亂可能干擾排卵，阻礙子宮內(nèi)膜脫落，導致月經(jīng)出血量較多，經(jīng)期點滴出血或兩者皆有。 異常子宮出血 FIGO 將異常子宮出血定義為與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和經(jīng)期出血量任何一項不符的，源自子宮腔的異常出血，需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關出血。 FIGO 將異常子宮出血分為兩大類 9 個類型，兩大類分別為“與子宮結(jié)構(gòu)異常相關的出血”和“與子宮結(jié)構(gòu)異常無關的出血”，9 個類型按照英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”（子宮內(nèi)膜息肉所致的子宮異常出血（AUB-P）、子宮腺肌病所致子宮異常出血（AUB-A）、子宮平滑肌瘤所致子宮異常出血（AUB-L）、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致子宮異常出血（AUB-M）、全身凝血相關疾病所致子宮異常出血（AUB-C）、排卵障礙相關的子宮異常出血（AUB-O）、子宮內(nèi)膜局部異常所致子宮異常出血（AUB-E）、醫(yī)源性子宮異常出血（AUB-I）和未分類的子宮異常出血（AUB-N））。 此外，子宮異常出血也可稱為經(jīng)期嚴重出血（以前稱為月經(jīng)過多）或排卵期出血。與使用外源性類固醇（如激素治療）、宮內(nèi)節(jié)育器或其他系統(tǒng)或局部藥物相關的異常子宮出血均歸類于醫(yī)源性異常子宮出血，那些剩下罕見的或者原因不明確的全部歸類于未分類的子宮異常出血。 子宮異常出血可分為急性和慢性。急性子宮異常出血是指發(fā)生嚴重大出血，需要緊急處理以防進一步失血。出血量可能通過醫(yī)師的主觀判定或者通過其他一些失血的重要體征（如血流動力學不穩(wěn)定或貧血）來判斷。應該對患者進行評估來確定急性程度和最可能導致出血的原因，然后選擇合適的治療方法。 評估血流動力學狀態(tài)和確?；颊咔闆r穩(wěn)定后，急性子宮異常出血的評估和慢性異常子宮出血的評估相似。本文的重點在于慢性子宮異常出血，但是對急性子宮異常出血的治療也進行討論。 評估 病史和體格檢查 詢證方法對評估和治療異常子宮出血十分重要。異常子宮出血的女性的評估包括所有的病史的詢問、仔細的體格檢查、適當?shù)膶嶒炇覚z查和影像學檢查，并且要考慮與年齡有關的因素，從而進行鑒別診斷。病史應該包括患者對自身出血的詳細描述，包括近期在出血量、頻率、持續(xù)時間和疼痛的改變。還應該包括其他部位的出血（比如鼻衄、牙齦出血、頻繁出現(xiàn)瘀傷），尤其是青少年的急性出血、成人的慢性經(jīng)期嚴重出血和貧血。 相關身體狀況也應當提及（如甲狀腺疾病、高血壓、腎臟疾病、厭食癥或暴食癥、精神病和其他一些慢性疾?。驗檫@些疾病也可能導致卵巢功能紊亂。相關家族史和婦產(chǎn)科病史也該進行詢問（如出血性疾病、凝血障礙）。有些藥物也可導致子宮異常出血（如激素、抗凝劑或溶纖維蛋白藥、精神藥品），因此也應當獲得藥物使用信息。 體格檢查的結(jié)果也對異常子宮出血有所幫助。甲狀腺疾?。谞钕俳Y(jié)節(jié)、甲狀腺腫）、高泌乳素血癥（乳溢癥）、多囊卵巢綜合征（PCOS）（痤瘡、多毛）這些體征應該記錄在案。出血性疾病的體征包括瘀點、鼻衄和瘀斑。骨盆檢查（包括窺鏡和雙合診）可以對創(chuàng)傷、外部或內(nèi)部陰道或?qū)m頸病變、感染和子宮增大進行評估。 實驗室檢查 實驗室檢查取決于患者病史和體格檢查。最基本評估包括全血細胞計數(shù)（CBC）、促甲狀腺激素（TBH）和妊娠試驗。其他實驗室檢查還取決于骨盆檢查，包括子宮頸抹片檢查和培養(yǎng)，如果懷疑感染還需做排出物濕涂片。異常子宮出血的評估建議做以下試驗： ?、?全血細胞計數(shù)（如患者訴月經(jīng)過多） ?、?妊娠試驗（有性生活的患者） ?、?TSH ④ 催乳素水平測試（如果升高或處于卵泡期則盡可能空腹狀態(tài)下重復試驗） ?、?子宮頸抹片檢查 ?、?宮頸細胞培養(yǎng)（如出現(xiàn)陰道溢液或有感染的征象） ?、?骨盆超聲檢查（鹽水灌注宮腔聲學造影，如果超聲不能確定則可以使用宮腔鏡檢查） ?、?出血性疾病篩查（青少年月經(jīng)出血嚴重或成人患有慢性經(jīng)期出血且篩查史陽性） ⑨ 45 歲以上女性進行內(nèi)膜活檢，如果患者存在子宮內(nèi)膜增生或惡性腫瘤危險因素，即使年齡小于 45 歲也應行內(nèi)膜活檢 有子宮異常出血病史（包括從初潮開始經(jīng)血過多或存在產(chǎn)后出血或手術(shù)相關性出血或牙科手術(shù)相關出血）的患者應當進行出血性疾病的篩查。如果存在牙齦頻繁出血、鼻衄、容易挫傷（每月一次或以上）或有出血性疾病家族史的患者，也應行出血性疾病的篩查。 基本檢查包括全血細胞計數(shù)、血小板檢查、凝血酶原時間、部分促凝血酶原時間、纖維蛋白原或凝血酶原時間（可選）。如果這些試驗結(jié)果異常，必須對患者進行更加徹底的潛在性出血性疾病的評估，如血管性血友病（女性中最常見的遺傳性出血性疾?。?。 子宮評估 對子宮異常出血患者子宮的評估應該包括影像學檢查和子宮內(nèi)膜活檢。年齡在 35 到 44 歲之間的婦女患子宮內(nèi)膜癌的風險為 6.2%，年齡在 40 歲到 50 歲之間的婦女風險明顯增加。年齡大于 45 歲的患者首先要做的檢查是子宮內(nèi)膜活檢。有暴露于非對抗性雌激素家族史且藥物治療無效或超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的婦女，即使年齡小于 45 歲，也應行子宮內(nèi)膜活檢。 只要抽吸的樣本量足夠，子宮內(nèi)膜活檢的敏感性為 81%，特異性超過 98%。然而，在宮頸內(nèi)抽吸的過程無法用肉眼觀察到，有可能將小病灶忽略。因此進行正常子宮內(nèi)膜活檢的患者應該附加超聲檢查共同對子宮內(nèi)膜進行評估。如果癥狀持續(xù)存在，那么使用刮宮術(shù)和宮腔鏡檢查。 因結(jié)構(gòu)異常導致的子宮出血的評估應借助影像學檢查。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查使子宮結(jié)構(gòu)可視化，可直接觀察子宮結(jié)構(gòu)的異常情況。經(jīng)陰道超聲檢查效果更好。然而由于陰道超聲探頭常常使病人感到不舒服，因此并非是首選方法。膀胱充盈可使經(jīng)腹超聲顯示更加清楚。 超聲檢查可顯示子宮內(nèi)膜或子宮肌層的異常情況。子宮肌層異常最常見的情況包括子宮平滑肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥。平滑肌細胞增生導致子宮肌瘤（纖維瘤），通常為同質(zhì)性、病灶局限。子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜組織內(nèi)陷到子宮肌層，通常超聲看來為異質(zhì)性，顯示為小囊性區(qū)。 理想的超聲檢查應該在月經(jīng)周期第四天到第六天之間，這時候子宮內(nèi)膜最薄。子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期而變化。卵泡期約 4-8 mm，黃體期約 8-14 mm。卵泡期的超聲檢查更容易發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微小的畸形，如小息肉或腔內(nèi)子宮肌瘤。應當記錄下所有畸形的大小和位置。如果懷疑子宮內(nèi)膜或腔內(nèi)畸形，應當行鹽水灌注宮腔聲學造影或?qū)m腔鏡檢查對畸形進一步評估。 鹽水灌注宮腔聲學造影可以確定是否存在宮腔內(nèi)病灶，并且可以確定子宮肌層中子宮肌瘤的深度。鹽水灌注宮腔聲學造影是基于影像學手段的檢查，將生理鹽水注入宮腔內(nèi)，再使用經(jīng)陰道超聲檢查。生理鹽水使子宮腔擴張，增加了腔內(nèi)息肉和肌瘤的可視度，使其不會被鄰近的子宮內(nèi)膜組織遮蓋。 鹽水灌注宮腔聲學造影在評估子宮和子宮內(nèi)膜疾病時具有高度敏感性（96%-100%）和高陰性預測值（94%-199%）。應當在月經(jīng)結(jié)束后、排卵期之前的卵泡期進行此項檢查來確保患者沒有懷孕和使影像質(zhì)量最優(yōu)化。鹽水灌注宮腔聲學造影與宮腔鏡檢查具有相似的診斷準確性，但是患者所受痛苦較小。 宮腔鏡檢查可以通過使用一種細小內(nèi)窺鏡從陰道進入子宮，因此可以直接看到子宮腔內(nèi)情況。通過宮腔鏡檢查可以直接看到子宮內(nèi)膜腔和子宮頸內(nèi)膜，既可以在手術(shù)室進行，也可以在門診進行。對于診斷和治療局限性和彌散性病變十分有用?？梢源纣}水灌注宮腔聲學造影進行診斷，或?qū)梢娀芜M行確診和治療。宮腔鏡可用于診斷萎縮、子宮內(nèi)膜息肉、平滑肌瘤和其他子宮內(nèi)膜異常。組織樣本可送病理科檢查確診，排除子宮內(nèi)膜增生和癌癥。 治療（手術(shù)和非手術(shù)治療） 藥物治療 藥物治療的目的是使病人恢復正常月經(jīng)周期。減少月經(jīng)出血的藥物治療包括激素、抗纖維蛋白溶解藥和前列腺素合成酶抑制劑。按照不同的醫(yī)療狀況和醫(yī)生偏好、藥物耐受性和患者自身選擇不同的治療方法。急慢性經(jīng)期大出血治療方法如下： ① 非甾體抗炎藥 甲芬那酸 500 mg，一天兩次，4-5 天 萘普生 250-500 mg，一天兩次，4-5 天 布洛芬每日 600-1200 mg，4-5 天 ?、?抗纖維蛋白溶解藥 氨鉀環(huán)酸（650 mg），2 片（1.3 g），每日三次，5 天 急性出血：10 mg/kg 靜脈注射（最高一劑 600 mg） ③ 激素治療 共軛雌激素 急性出血：每 4-6 小時靜脈注射 25 mg（之后聯(lián)合口服避孕藥） 聯(lián)合口服避孕藥 乙炔雌二醇復合藥（35 μg） 急性出血：每次一片，每天三次，直到 7 天后流血減少，然后減量 ?、?孕激素 醋酸甲羥孕酮 5-10 mg/d，12-14 天 急性出血：每 4 小時服用 10mg；之后每 6 小時一次，4 天；之后每 8 小時一次，3 天；之后每 12 小時一次，2 天到 2 周；之后每天一次。 炔諾酮 5 mg/d，5-10 天 急性出血：每 4 小時服用 5-10 mg 直到停止出血，之后每 6 小時一次，4 天；之后每 8 小時一次，3 天；之后每 12 小時一次，2 天到 2 周；之后每日一次。 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（大約可使用 5 年） 對絕大多數(shù)患者來說，藥物治療優(yōu)于手術(shù)治療。除非已知是由結(jié)構(gòu)異常（如息肉、子宮肌瘤、癌癥）引起的出血。不涉及結(jié)構(gòu)異常的患者常推薦激素療法，因為這些患者出血原因多是停止排卵造成的。糾正患者激素失衡能使 AUB-HMB 和 AUB-IMB 類型的患者病情有所好轉(zhuǎn)。 激素治療 異常子宮出血的激素治療包括雌激素和孕酮，單獨或聯(lián)合給藥。雌激素刺激表面剝落的子宮內(nèi)膜組織的生長，使經(jīng)期出血停止。還有證據(jù)表明雌激素可刺激毛細血管凝血，有助于月經(jīng)中止。大多數(shù)激素治療對急慢性出血均有效，但是應該根據(jù)出血程度調(diào)整藥物劑量。 雌激素對治療急性出血最為有效。靜脈注射馬結(jié)合雌激素可以使 70% 的患者在 4-8 小時內(nèi)停止出血。聯(lián)合使用 OCPs，一天三次，連續(xù)使用一個星期，可以使將近 90% 的急性出血患者停止出血。即使其他方法和劑量的雌激素的使用可能同樣有效，但只有靜脈注射馬結(jié)合雌激素被批準應用于急性子宮異常出血的住院治療。需要至少連續(xù)三周的雌激素治療來預防隨后的出血。 如果延長治療期雌激素的劑量較高，血栓栓塞事件風險的可能性升高，因此需要對患者加強觀察。一旦急性出血得到治療，那么標準劑量的雌激素足以控制出血。 孕酮治療包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、醋酸炔諾酮、依托孕烯植入劑和左炔諾孕酮宮腔節(jié)育器等。這些對無排卵性出血十分有效。禁忌癥包括已知或疑似妊娠、未確診的陰道出血、已知或疑似乳腺癌、深靜脈血栓、肺栓塞或有以上病史的情況；活動性或近期中風或心肌梗塞；肝功能受損。副作用常表現(xiàn)為惡心、體重增加、體液潴留、情緒改變、水腫和不規(guī)則出血。 孕激素應持續(xù)性或周期性給藥。孕激素與雌激素對抗，有效抑制黃體期子宮內(nèi)膜生長。持續(xù)性給與孕激素可導致子宮內(nèi)膜萎縮，高劑量孕酮的使用對子宮內(nèi)膜增生的患者十分有效。周期性口服孕激素不會抑制排卵。如果患者不是積極準備懷孕，那么需要建議患者交替使用避孕藥。 聯(lián)合激素類避孕藥可以經(jīng)口服、貼劑和陰道環(huán)起作用。并且由于聯(lián)合激素類避孕藥中既含有雌激素也含有孕激素，因此對絕大多數(shù)患者來說效果良好。據(jù)報道，口服激素類避孕藥可使月經(jīng)出血明顯減少；然而，目前尚沒有安慰劑對照試驗。 聯(lián)合激素類避孕藥對患者來說還有其他好處?？梢悦黠@改善圍絕經(jīng)期患者因雌激素降低導致的潮熱和其他一些更年期癥狀，也可改善青少年痤瘡。藥物可明顯改善多囊卵巢綜合征患者的痤瘡和多毛癥，降低子宮內(nèi)膜癌風險。聯(lián)合激素累避孕藥還可以增加Ⅷ因子和血管性血友病因子水平，對存在凝血障礙的患者十分有益。 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶，從而降低前列腺素水平。多種非甾體抗炎藥用于 AUB-HMB 患者，包括甲芬那酸（MFA）、萘普生、布洛芬、甲氯芬那酸、雙氯芬酸、吲哚美辛和阿司匹林。常見的包括 MFA、萘普生和布洛芬。重度月經(jīng)出血的婦女子宮內(nèi)膜上前列環(huán)素 E2 和 FAα處于高水平狀態(tài)，抑制前列腺素的藥物機制可以減少失血。血小板異常為該藥物的禁忌癥。通常不建議患腎病、心衰、肝硬化或正在使用利尿劑的患者使用此類藥物。最常見副作用為腸胃不適。 抗纖維蛋白溶解藥 重度月經(jīng)出血的婦女子宮內(nèi)膜上纖溶酶原激活劑處于高水平狀態(tài)。纖溶酶原激活劑是一種可導致纖維蛋白溶解，血凝塊降解的酶。纖溶酶原激活劑抑制劑減少纖維蛋白溶解，促進血塊形成，從而減少月經(jīng)出血。氨鉀環(huán)酸作為抗纖溶藥可用于治療婦女月經(jīng)過多。藥物可逆的結(jié)合到錢榮蛋白酶原的賴氨酸靶點上。 與安慰劑相比，藥物明顯降低重度月經(jīng)初血婦女的失血量（40%-50%）。比口服孕酮或 MFA 效果更為顯著。氨鉀環(huán)酸還可以減少出血性疾?。ㄈ缪苄匝巡。┗颊叩脑陆?jīng)失血量，但是 18 歲以下患者不允許使用。這種藥物副作用極少。最常見的副作用為惡心和眩暈。有凝血風險的患者禁止使用；但是長期使用并不會導致血栓形成風險增高。 外科治療 異常子宮出血的外科治療常用于藥物治療無效或因結(jié)構(gòu)異常導致的出血。有幾種手術(shù)方案可供選擇。但是子宮切除治療需要考慮患者是否已經(jīng)生育，或存在禁忌癥，或?qū)λ幬镏委煙o效。通常建議結(jié)構(gòu)異常導致子宮出血的患者進行手術(shù)治療，但是藥物治療仍然是非結(jié)構(gòu)異常子宮出血的主要治療手段。然而，約 80% 的重度月經(jīng)過多的患者雖無結(jié)構(gòu)異常，仍然選擇手術(shù)治療。 子宮肌瘤的手術(shù)包括宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤切除術(shù)。其他治療還包括栓塞術(shù)、冷凍子宮肌瘤消融術(shù)、磁共振引導下的超聲消融術(shù)。通常不建議想要生育的女性通過栓塞術(shù)進行治療，因為這種方法可減少子宮和胎盤血流。息肉的手術(shù)治療通常使用宮腔鏡電切術(shù)。 子宮內(nèi)膜異位癥難以用手術(shù)治療，因為其在子宮肌層生長較為彌散。但是也可使用類似子宮肌瘤切除術(shù)的方法將其切除，雖然邊界很難辨認。對于已經(jīng)生育的婦女而言，異常子宮出血的手術(shù)治療方法包括子宮內(nèi)膜電切 / 消融和子宮切除術(shù)。 與子宮切除術(shù)相比，子宮內(nèi)膜消融術(shù)常為患者首選，因為這種手術(shù)方法恢復較快，避免大型手術(shù)。由于子宮內(nèi)膜壞死，常見的副作用為陰道溢液。子宮內(nèi)膜消融術(shù)后的患者常立即出血減少；但是有些患者仍然需要子宮切除。 徹底手術(shù)治療異常子宮出血的方法是子宮切除術(shù)。在美國每年約有 60 萬患者行子宮切除術(shù)，約 2000 萬婦女經(jīng)歷過子宮切除術(shù)的治療。子宮切除術(shù)可有效治療異常子宮出血，因為手術(shù)直接切除了出血的源頭。子宮切除術(shù)能治療各種原因?qū)е碌漠惓Ｗ訉m出血。然而子宮切除術(shù)存在各種風險，包括尿失禁、性功能障礙，如果卵巢也被切除，則還會出現(xiàn)雌激素不足導致的各種癥狀。其他直接風險包括感染、出血，死亡率為 1/1000-6/1000。 總結(jié)異常子宮出血是一種可由多種原因?qū)е碌挠g期婦女常見疾病。FIGO 對該疾病建立了一個新的國際分類系統(tǒng)，并得到 ACOG 的認可。藥物治療可有效控制大多數(shù)非結(jié)構(gòu)異常原因?qū)е碌漠惓Ｗ訉m出血。藥物治療包括激素和/或非激素治療，應該根據(jù)各種治療的副作用和禁忌癥為患者量身定制。激素治療可減少多數(shù)患者的出血。 非激素治療如非甾體抗炎藥和抗纖維蛋白溶解藥也同樣有效，可以和激素治療聯(lián)合使用，或代替激素治療。結(jié)構(gòu)異常導致的異常子宮出血的患者可以從藥物治療中獲益，但是對于其結(jié)構(gòu)異常（如息肉、肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥）可能需要手術(shù)治療。生育后婦女可以通過子宮內(nèi)膜消融術(shù)和子宮切除術(shù)進行治療。 |
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