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人因|淺析航班運(yùn)行中的人為因素—副駕駛的重要作用--劉翌涵

 小季a9bud0kj7k 2019-10-16

               

中國民航飛行員協(xié)會(huì)“飛行訓(xùn)練中人的因素”征文活動(dòng)的征文階段已于9月1日結(jié)束,現(xiàn)進(jìn)入評選階段。按照公布的方案,本次評選將采用網(wǎng)絡(luò)投票和專家評審相結(jié)合的形式。網(wǎng)絡(luò)投票將用本公眾號推文的數(shù)據(jù)作為分析依據(jù)。閱讀量、留言數(shù)量、被轉(zhuǎn)發(fā)分享次數(shù)、點(diǎn)擊“在看”次數(shù)等數(shù)據(jù)按照推送人數(shù)加權(quán)平均,綜合評定。

征文選登,不代表本平臺贊同作者全部觀點(diǎn)。百花齊放,探求人因在飛行訓(xùn)練中的影響,是我們的初衷。文章內(nèi)容細(xì)節(jié)如有不同意見,歡迎探討。

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正文開始

據(jù)統(tǒng)計(jì),在世界航空史上航空災(zāi)難的導(dǎo)致原因有超過七成以上是由于人為因素造成。如果不對機(jī)組本身加以研究學(xué)習(xí),若沒有建立良好的工作環(huán)境、沒有精湛熟練的駕駛技能、良好的情景意識,以及遵章守規(guī)的自我約束和紀(jì)律性,這些方面都有可能成為事故發(fā)生的隱藏因素。作為機(jī)組成員之一的副駕駛在航班運(yùn)行中同樣有著至關(guān)重要的作用。然而,副駕駛只有充分了解自身的優(yōu)劣勢,用知識技能態(tài)度彌補(bǔ)自己能力上的短板,才能成為機(jī)長的好幫手,才能與整個(gè)機(jī)組共同保障飛行安全。
關(guān)鍵字:航班運(yùn)行 副駕駛 人為因素 安全

所謂航班運(yùn)行中的人為因素,是關(guān)于人的科學(xué),其研究的范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)。它常常利用系統(tǒng)工程學(xué)的框架,通過系統(tǒng)地運(yùn)用人的科學(xué)知識,以尋求人的最佳表現(xiàn)。它的兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的目的是飛行安全與效益。①早在 1972年,EDWARDS教授提出了SHEL概念。由 Software(軟件)、 Hardware(硬件)、Environment(環(huán)境)、Liveware(人)幾個(gè)要素組成,其中 Liveware(人)在其中占據(jù)了最重要的地位,它通過拼圖的形式將人與人、人與機(jī)器 (硬件)、人與軟件(程序、符號等)、人與環(huán)境的相互作用,互相匹配。當(dāng)這幾個(gè)部分與人相互融合,完整的拼湊起來時(shí),才能將人為差錯(cuò)將至最低可能,繼而達(dá)到保障飛行的安全與效益。

由于空客 A320系列飛機(jī)已經(jīng)發(fā)展的相當(dāng)成熟,從飛機(jī)硬件方面來說,幾乎已經(jīng)沒有瑕疵,所有的設(shè)備設(shè)計(jì)符合人體工程學(xué)的同時(shí)還設(shè)計(jì)有多套保護(hù)和備用系統(tǒng)。從硬件方面引起的安全問題已經(jīng)很少,因此本文不再過多討論。在此,主要結(jié)合日常航班運(yùn)行,從飛機(jī)的軟件、環(huán)境和機(jī)組本身做以探討。

?.人與軟件(Software)

飛機(jī)上的軟件,主要指飛行手冊、檢查單、飛行程序、信息顯示等非物理性信息等。在實(shí)際航班運(yùn)行中,作為副駕駛,首先最基礎(chǔ)需要掌握且應(yīng)該熟記于心的就是飛行標(biāo)準(zhǔn)操作程序,這套程序?yàn)槲覀兲峁┝俗蠲鞔_的飛機(jī)操作方法,只有當(dāng)我們按照標(biāo)準(zhǔn)的程序去做的時(shí)候,才能盡可能的減少人為差錯(cuò)。這其中就包括了飛行程序和檢查單的使用,飛行程序可以幫助我們正確合理的操作飛機(jī),而檢查單的正確使用可以幫助我們檢查一些重要操作的設(shè)置。平時(shí)航班運(yùn)行,如果副駕駛或者新參加運(yùn)行的學(xué)員對標(biāo)準(zhǔn)操作程序掌握不夠熟練,對檢查單的使用不能做到口到眼到心到,機(jī)長在管理整個(gè)飛機(jī)的同時(shí)還需要分散注意去監(jiān)控我們執(zhí)行的動(dòng)作和結(jié)果,這就給運(yùn)行帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn),就有可能造成由于人為因素而造成的事故征候。

除此之外,我們還應(yīng)該掌握飛機(jī)其他手冊,公司運(yùn)行手冊,航空法規(guī),始終知曉什么可以做,什么不能做,什么是紅線,從能不能做到如何做,再到怎么做好,以此邏輯提高自身能力。將航班運(yùn)行置于飛機(jī)運(yùn)行和民航規(guī)章制度包線內(nèi)的同時(shí)還能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候給機(jī)長以提醒,遠(yuǎn)離紅線,從而遠(yuǎn)離事故。

歷史上因?yàn)椴徽_的使用飛行程序或違反航空法規(guī)而導(dǎo)致航空事故的案例比比皆是。1993年年7月23日,某航空公司一架BAe-146飛機(jī)在銀川機(jī)場起飛時(shí),未執(zhí)行檢查單,沒有發(fā)現(xiàn)襟翼指位表指零的問題,導(dǎo)致飛機(jī)因未放出起飛襟翼,沖出跑道墜毀。1997年某航B737深圳空難,機(jī)組違反規(guī)定,在未看清跑道的情況下,強(qiáng)行著陸,導(dǎo)致飛機(jī)在地面彈跳四次,起落架受損,機(jī)身結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受創(chuàng),復(fù)飛后,駕駛艙多處發(fā)生警告,機(jī)組報(bào)告緊急狀態(tài),要求反向迫降,再次嘗試強(qiáng)行著陸,高速接地后導(dǎo)致飛機(jī)解體,爆炸起火。最終導(dǎo)致機(jī)組2人、旅客 33人,共 35人遇難。試想,如果我們能夠遵守法規(guī),不抱僥幸心理,在未建立足夠目視參考的情況下果斷復(fù)飛,選擇備降就可以避免此類的事故發(fā)生。因此,對于民航法規(guī)或者公司規(guī)定,我們應(yīng)當(dāng)有正確的認(rèn)識,了解這些規(guī)則不是用來限制我們,而是用來最大程度的保護(hù)我們。 

二.人與環(huán)境(Environment)

飛行中,環(huán)境包括飛行員工作的駕駛艙環(huán)境、氣象、機(jī)場地形環(huán)境以及空域交通環(huán)境等因素。環(huán)境問題不只是對機(jī)組本身會(huì)產(chǎn)生生理和心理的影響,對航空器的運(yùn)行也增加了復(fù)雜性。

由于氣壓、溫度、濕度、噪?、震動(dòng)以及時(shí)區(qū)變化、連續(xù)飛行對飛行員本身帶來的是生理壓?。氣壓變化會(huì)帶來氣壓性耳塞,導(dǎo)致飛行員聽力減退;高空環(huán)境有可能引起高空缺氧;空間定向可能導(dǎo)致定向障礙、視性錯(cuò)覺等問題,比如當(dāng)自然天地線模糊不清或不明顯時(shí),可能造成虛假天地線錯(cuò)覺;再者若機(jī)場跑道帶有坡度時(shí),可能造成飛行員操縱飛機(jī)入場偏高或偏低問題,這些都對飛行安全帶來了風(fēng)險(xiǎn)。由于氣象問題給飛行機(jī)組帶來更多的是心理壓力,如果處置不當(dāng),極有可能造成飛行事故。而這些,對于副駕駛來說,需要做的就是提前做好飛行準(zhǔn)備,研究機(jī)場狀況,分析航路及機(jī)場天氣情況,與機(jī)長和整個(gè)機(jī)組共同做好預(yù)判和備份計(jì)劃,并知曉在惡劣天氣條件下的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn);與機(jī)長共同在出現(xiàn)邊沿天氣標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候能夠提示機(jī)長按照預(yù)定計(jì)劃做出正確的決策。

1988年某航三叉戟香港著陸沖出跑道事件,機(jī)組在大暴中向香港機(jī)場進(jìn)近,偏離跑道中心線,高度偏低且?guī)в杏移露龋磳⒅懬坝覚C(jī)翼外雨側(cè)與引導(dǎo)燈柱相撞,右起落架機(jī)輪與機(jī)場護(hù)堤相撞,機(jī)輪全部爆破,右起落架嚴(yán)重受損,導(dǎo)致飛機(jī)接地后,難以控制,飛機(jī)右傾,最終滑入海灣。事件導(dǎo)致駕駛艙機(jī)組全部遇難,旅客1人受驚嚇遇難。最后對此次事件原因分析,正是由于機(jī)組對天氣狀況準(zhǔn)備不夠充分,在天氣惡劣的情況下采取目視進(jìn)近導(dǎo)致偏離跑道中心線,同時(shí)未能采取果斷措施復(fù)飛或返航。如果機(jī)組提前做好天氣分析和備用計(jì)劃,在關(guān)鍵時(shí)刻副駕駛能夠果斷提出正確建議,或許就可以避免該事故的發(fā)生。

三.人與人(Liveware)

完成每?次航班運(yùn)行,都需要機(jī)組成員之間的相互默契配合以及機(jī)組與其他相關(guān)人員之間的相互配合,其中任何一個(gè)部分的配合出現(xiàn)問題,都有可能導(dǎo)致人的錯(cuò)誤,繼而產(chǎn)生其他非預(yù)期的后果。其中對于副駕駛或?qū)W員來說,最為重要的兩方面因素即:

(1)駕駛艙職權(quán)梯度

剛開始加入航班運(yùn)行的學(xué)員或資歷尚淺的副駕駛由于在知識、技能、經(jīng)驗(yàn)等方面的欠缺或不成熟,往往在駕駛艙機(jī)組之間的配合上表現(xiàn)的過于渺小,在自己不了解的方面上有時(shí)候因?yàn)樾睦碓?,不敢去問;在自己了解的方面往往又?huì)因?yàn)榫o張而做錯(cuò),增加了運(yùn)行人為差錯(cuò)出現(xiàn)的概率。除此之外,在機(jī)組決策的問題上,對機(jī)長的依賴心理一般較為明顯,認(rèn)為對方比自己懂得更多,比自己更有經(jīng)驗(yàn),所以做出的決定肯定沒有問題,至少比自己的更好。然而,人無完人,人都會(huì)受自身的性格,情緒,心理,疾病所影響,即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的老機(jī)長也會(huì)有疏漏的時(shí)候,在這種情況下,如果副駕駛發(fā)現(xiàn)了問題,就應(yīng)該勇敢的以合適的方式向?qū)Ψ教岢?,甚至在極端情況下,完全可以取代機(jī)長做出正確選擇,以確保航班運(yùn)行的安全。1979年一架支線運(yùn)輸機(jī)在美國失事,其主要原因便是身為公司副總裁且脾氣暴躁的機(jī)長突然失能,而副駕駛是一名新上崗的飛行員,正處于見習(xí)期,年輕的副駕駛因懾服于機(jī)長的威望,飛機(jī)出現(xiàn)偏差的情況下沒有及時(shí)接管操縱,最終導(dǎo)致飛機(jī)墜毀。另外,英國民航局在1983年對 246名航線飛行員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果表明:大約有40%的副駕駛都認(rèn)為自己很難有機(jī)會(huì)與機(jī)長交流他們對飛機(jī)操縱的合理看法。原因是為了避免沖突,懾服于機(jī)長的威望和經(jīng)驗(yàn)以及利害關(guān)系。不合理的駕駛艙職權(quán)梯度產(chǎn)生了微妙的社會(huì)心理效應(yīng),干擾了機(jī)組的正常心理交流。這一梯度的合理匹配才有利于機(jī)長在必要時(shí)的決斷,副駕駛也不致過分懾服于機(jī)長的威望而不敢質(zhì)疑,真正地起到交互監(jiān)視,機(jī)長助手和機(jī)長備份的作用。  

(2)機(jī)組與 ATC(空中交通管制員)的交流

每一次航班運(yùn)行中,我們都與ATC之間進(jìn)行著頻繁的無線電通訊交流,這些交流涉及到了航班運(yùn)行的方方面面,因此飛行員與ATC之間的交流顯得格外重要,正常情況下都需要使用專業(yè)的航空用語,然而由于在實(shí)際運(yùn)行中通話中的標(biāo)準(zhǔn)語言表達(dá)方式與非語言交流問題的非標(biāo)準(zhǔn)化交流方式已經(jīng)導(dǎo)致了很多起飛行事故。1990年2月,英國飛虎航空公司的一架波音747貨機(jī)在馬來西亞首都吉隆坡機(jī)場進(jìn)近過程中,因高度過低場外接地而造成機(jī)毀人亡的重大事故。事后查明:機(jī)組在飛行前準(zhǔn)備不充分,沒有注意到航行通告中關(guān)于跑道 ILS不可用的信息,在進(jìn)近過程中被告知后,臨時(shí)匆忙改為NDB進(jìn)近,缺乏對高度和方位的精確判斷,加上盲目聽從塔臺模棱兩可的指令下降高度,在撞擊障礙物十幾秒鐘之前,又沒有對機(jī)載近地警告系統(tǒng)的語音警告作出反應(yīng)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn),引起該次飛行事故的直接原因在通話語言的非標(biāo)準(zhǔn)表達(dá)方式上。該機(jī)場塔臺管制員一直使用非標(biāo)準(zhǔn)的通話給機(jī)組發(fā)口令。塔臺下的最后一次許可指令是“two/to four zerozero”。管制員下此口令的目的是:“descent two four zero zero”(下降到 2400 英尺);而機(jī)組理解為“descent tofour zero zero”(下降到 400英尺),機(jī)組回復(fù)為:“Ok,fourzero zero”(好的,400 英尺),管制員又未及時(shí)糾正。于是該機(jī)就下降高度,結(jié)果在下降到437英尺高度時(shí),撞在一座山脊上,釀成慘禍。按照國際民航組織對通話用語的標(biāo)準(zhǔn)要求,高度數(shù)據(jù)中的千、百位整數(shù)后面應(yīng)該分別加上千(thousand)和百(hunderd)一詞。如果吉隆隆坡管制員使用“descent to two thousand four hundred”(下降至 2400 英尺)。沒有省略“to”,飛行員就不會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)覺,誤解管制員指令,也就避免了事故的發(fā)生。

四.機(jī)組決策

通過對以往的飛行事故研究可以表明:大多數(shù)的事故的發(fā)生都跟人為因素有著很大的關(guān)聯(lián),如果通過合理駕駛艙資源管理,以及對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)加以識別和管理,事故是可以避免的或降低它發(fā)生的可能性!這就要求機(jī)組在遇到非正常情況時(shí)能夠做出正確決策,否則很可能導(dǎo)致事故的發(fā)生!本人曾在法國學(xué)習(xí)期間,法國的培訓(xùn)提出了在遇到非正常情況時(shí),在完成非正常程序檢查單后,通過程序FORDEC 模式幫助機(jī)組迅速作出正確決策,即:

F(Fact)因素:當(dāng)前遇到的實(shí)際故障,所有影響或可能之后會(huì)影響飛機(jī)飛行的因素;

O(Options)選擇:針對目前狀況可以做出的選擇有幾種;

R(Risks)風(fēng)險(xiǎn):執(zhí)行可執(zhí)行的各項(xiàng)選擇風(fēng)險(xiǎn)有哪些;

D(Decision)決策:通過以上步驟的分析與評估而作出最終決定;

E(Excute)執(zhí)行:對所做決定的具體執(zhí)行步驟;

C(Check)檢查:在執(zhí)行過程中進(jìn)行檢查,如發(fā)現(xiàn)有新的因素產(chǎn)生及時(shí)重新評估和決策。

結(jié)語 

古人云:“知己知彼,方能百戰(zhàn)不殆。”這句話同樣適用于當(dāng)今的航空業(yè),更與我們平常的航班運(yùn)行息息相關(guān)。只有通過了解航空器 、航空法規(guī)、天氣狀況和飛行人員本身,以及整個(gè)機(jī)組、管制員甚至其他對航班運(yùn)行中有著任何聯(lián)系的人,通過SHEL模型中,把人與飛機(jī)硬件、軟件、環(huán)境這幾個(gè)模塊,以最優(yōu)化的方式完美地拼接起來,從實(shí)際中做到了解自身以及與航班運(yùn)行的外界因素,才能將人為差錯(cuò)降至最低,作為副駕駛才能在飛行中起到應(yīng)有的重要作用,才能與機(jī)長以及其他相關(guān)人員共同保障航班的運(yùn)行安全。

參考文獻(xiàn): 

(1)《飛行心理學(xué)-人的因素》事故案例分析講義.中國民航大學(xué).2014

(2)《航空事故與人為因素》 班永寬 編著 中國民航出版社.2002.2

 (3)《飛行中人的因素》羅曉利 編著 西南交通大學(xué)出版社2012.2

(4)《航空安全管理》周長春 主編 西南交通大學(xué)出版社.2012.10

(5)《人為因素與飛?安全》杜俊敏  北京航空航天大學(xué)出版社.2016.3

(5)《基于 SHEL模型的飛行人為差錯(cuò)研究》張玉? 教練機(jī).2017.9.15

(6)《危及飛行安全的人為因素分析》董艷 數(shù)字通信世界.2018.12

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