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患者，男性，47 歲。因「體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影 6 月」收入上海中山醫(yī)院感染科。 6 月前體檢行胸部 CT 示左肺下葉基底段淡薄片狀結(jié)節(jié)影，無咳嗽、咯血等，未進(jìn)一步診治。 4 月前復(fù)查 HRCT 報(bào)告：「左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)，炎癥？不典型腺瘤樣增生/腫瘤不除外」。遂就診上海中山醫(yī)院感染科門診查血 WBC：6.16X10^9/L，N%：65.9%， CRP：1.2 mg/L， ESR：8 mm/H，CEA：2.7ng/ml，T-SPOT 6/9，血隱球菌莢膜抗原陰性。建議隨訪。
1 月前再度復(fù)查胸部 CT：左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)較前擴(kuò)大，右下肺新發(fā)磨玻璃影。復(fù)查血 WBC：7.86X10^9/L，N%：77.3%，CRP：<0.3 mg/L，ESR：2 mm/H，IgE：20IU/ml，CEA3.3ng/ml，血隱球菌莢膜抗原轉(zhuǎn)陽性：1:10，TSPOT 4/5，血清寄生蟲抗體：均陰性；考慮肺隱球菌病可能大，開始大扶康 400 mg qd 治療。 今又復(fù)查血隱球菌莢膜抗原升高至 1:20， 胸部 CT 示兩下肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)及部分結(jié)節(jié)，總體較 1 月前大致相仿。遂擬「肺部陰影」待查收入院。 發(fā)病來食眠可，二便如常，體重減輕 2 kg。否認(rèn)生食海鮮史，否認(rèn)居住環(huán)境中有鳥糞接觸，無疫區(qū)駐留史。 （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） 既往史：高血壓病史 5 年，長(zhǎng)期口服絡(luò)活喜 5 mg qd，血壓控制可。否認(rèn)糖尿病史。T36.5℃；P100 次/分；R20 次/分；BP138/101 mmHg。雙肺聽診無殊。（1）血常規(guī)：WBC：6.3*10^9/l，N%：71.6% ； （2）炎癥標(biāo)志物：hsCRP：<0.3 mg/L，ESR：4 mm/H，PCT<0.02ng/ml； （3）肝腎功能：ALT/AST：24/18U/L，SCr：76umol/L； （4）細(xì)胞免疫 CD4/CD8：0.8； （5）ASO、肺炎支原體、呼九聯(lián)、G 試驗(yàn)：（-）； （6）腫瘤標(biāo)記物：CEA 3.6ng/mL，余為陰性； （7）自身抗體、甲狀腺功能:（-）； （8）咳出物脫落細(xì)胞：未見明顯惡性腫瘤細(xì)胞。 （????上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容） （1）氣管鏡檢查：各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物。透視下磨玻璃密度影（GGO）顯示不清，未行活檢刷檢。左下葉外基底段灌入生理鹽水 20 ml，BAL 送細(xì)菌、真菌及結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)均（-）；氣管鏡灌洗液隱球菌莢膜抗原檢測(cè)（-）。（2）腹盆增強(qiáng) CT：腹膜后數(shù)枚小及稍大淋巴結(jié)。患者中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），半年內(nèi)緩慢進(jìn)展，炎癥標(biāo)志物正常，隱球菌莢膜抗原由陰性轉(zhuǎn)為陽性且逐漸升高至 1:20，予以氟康唑 400 mg qd 治療 2 周，肺內(nèi)病灶吸收不明顯。· 肺隱球菌?。嚎沙史窝仔秃徒Y(jié)節(jié)型等多種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)型最為多見，且多無明顯癥狀，炎癥標(biāo)志物不高，體檢發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為靠近胸膜下單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。本例患者肺部多發(fā) GGO，臨床及影像學(xué)特點(diǎn)符合隱球菌表現(xiàn)。另結(jié)合隱球菌莢膜抗原滴度陽性，因此需高度懷疑肺隱球菌感染，氟康唑效果不佳，可能與療程不夠長(zhǎng)或?yàn)槟退幘嘘P(guān)。· 其他低毒力病原體：如放線菌、諾卡菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌等。常為慢性過程，臨床上可以無明顯不適，甚至炎癥標(biāo)志物可在正常范圍。本患者影像學(xué)表為兩下肺多發(fā) GGO，而且隨訪 6 月進(jìn)展很緩慢，提升放線菌和結(jié)核分枝桿菌引起本病的可能性小。確診則有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。· 病毒：病毒性肺炎可引起肺內(nèi)磨玻璃樣改變，但該患者慢性病程，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病灶局限，不考慮該診斷。· 微浸潤(rùn)型肺腺癌：該患者多發(fā) GGO，右下肺 GGO 短期內(nèi)出現(xiàn)并進(jìn)展，腫瘤可能性較?。蛔笙路文ゲＡР≡畛霈F(xiàn)時(shí)間不詳，需結(jié)合治療效果綜合評(píng)估該病灶性質(zhì)。· 淋巴瘤：肺內(nèi)淋巴瘤浸潤(rùn)可表現(xiàn)為多發(fā) GGO，該患者無相關(guān)病史，無發(fā)熱等相關(guān)臨床表現(xiàn)，暫不考慮該診斷。入院 2 天：根據(jù)患者隱球菌莢膜抗原結(jié)果及肺內(nèi)病灶特點(diǎn)，仍然考慮隱球菌感染可能大，但對(duì)氟康唑治療反應(yīng)差，故換用兩性霉素 B 進(jìn)行抗感染治療。兩性霉素 B 逐漸劑量增至 25 mg qd。入院 17 天：復(fù)查隱球菌莢膜抗原滴度 1:20，復(fù)查胸部 CT 示病灶較前相仿，即吸收不明顯。次日加用氟胞嘧啶 1.5 g qid。入院 42 天：復(fù)查隱球菌莢膜抗原滴度 1:5，較前下降；復(fù)查胸部 CT 右下肺病灶較前前片明顯吸收，但左下肺病灶較前相仿。入院 63 天：復(fù)查胸部 CT 示右下肺病灶大部分吸收，但左下肺病灶依然無吸收。（入院后肺 CT 變化情況）
綜合分析，兩下肺結(jié)節(jié)雖然都顯示 GGO，但左下肺病灶持續(xù)時(shí)間至少半年以上，而右下肺病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)間約 2 月余，明顯短于左下肺。同時(shí)，抗真菌治療后，左下病灶無縮小，但右下肺病灶明顯吸收。至此，左、右兩處的 GGO，按隱球菌感染的「一元論」不能解釋，即考慮左、右兩處的 GGO，分別為腫瘤和感染可能大，故動(dòng)員患者對(duì)左下肺病灶，行手術(shù)治療。入院 65 天：（胸腔鏡左側(cè)下部）左下肺部分切除，術(shù)中冰凍示：（左下肺）腺癌。遂行肺癌根治術(shù)。術(shù)后 4 天：術(shù)后出院，未服用抗真菌藥物，定期隨訪。出院 43 天：復(fù)查胸部 CT 示右下肺病灶較前進(jìn)一步吸收。出院 107 天：復(fù)查隱球菌莢膜抗原滴度：陰性。出院 116 天：復(fù)查胸部 CT 示右肺病灶基本消失，左下肺殘留少許術(shù)后包裹性積液。患者中年男性，體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，血隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陽性，先后予以氟康唑、兩性霉素 B+氟胞嘧啶治療，右下肺多發(fā)病灶逐漸吸收，末次隨訪基本消失，故考慮右下肺隱球菌感染診斷成立。左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)最早出現(xiàn)，抗隱球菌治療后，病灶基本無吸收，術(shù)后病理證實(shí)肺腺癌，故考慮左下肺腺癌診斷明確。對(duì)于疾病的診斷，我們通常強(qiáng)調(diào)是「一元論」解釋整個(gè)過程，但是對(duì)于部分疑難復(fù)雜病人，不能很好解釋疾病發(fā)展和演變時(shí)，有時(shí)候需要「二元論」疾病診斷的思維。本患者氟康唑 400 mg qd 治療無效，改為兩性霉素 B/兩性霉素 B 脂質(zhì)體+氟胞嘧啶治療后右肺 GGO 明顯吸收、左肺 GGO 未見吸收，此時(shí)我們沒有陷入「一元論」的思維定式，考慮肺腺癌不能除外，建議外科手術(shù)，最終得到病理證實(shí)。對(duì)于肺隱球菌感染，血清隱球菌莢膜抗原檢測(cè)具有良好的診斷價(jià)值（敏感性 87%，特異性 97-100%）。正由于血隱球菌抗原檢測(cè)的高特異性，本患者起初陰性，后復(fù)查轉(zhuǎn)陽，雖肺泡灌洗液隱球菌莢膜抗原陰性、無組織病理學(xué)證據(jù)、氟康唑治療效果不佳，但結(jié)合患者肺內(nèi)病灶形態(tài)，仍高度懷疑肺隱球菌感染。對(duì)于免疫正常宿主的非腦膜炎輕中度隱球菌感染，美國(guó) IDSA 指南推薦氟康唑 400 mg qd 治療 6-12 月，嚴(yán)重隱球菌病或隱球菌血流感染推薦兩性霉素 B（0.7-1 mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）或兩性霉素 B 脂質(zhì)體（3-4 mg/kg/d）/復(fù)合物（5 mg/kg/d）+氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療至少 4 周，序貫氟康唑 400-800 mg qd 鞏固治療 8 周，繼之氟康唑 200 mg qd 維持治療 6 月到 1 年。本例因?yàn)榉文[瘤不能除外，為了盡早獲得治療效果，鑒別肺部腫瘤與肺隱球菌感染，我們較早采用二性霉素 B+氟胞嘧啶治療，獲得滿意的鑒別診斷效果。3. 肺隱球菌病在免疫正?；颊呱砩贤瑯佣嘁姡?/strong>上海中山醫(yī)院感染病科開始病房 2 年多來，已診治肺隱球菌病超過 200 例，深感肺隱球菌病影像學(xué)特點(diǎn)的多樣性和復(fù)雜性，大部分肺隱球菌病表現(xiàn)為近胸膜結(jié)節(jié)，亦可表現(xiàn)為大片滲出實(shí)變，早期亦可表現(xiàn)為磨玻璃影，其臨床診斷和抗感染治療，亟待臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生、微生物檢驗(yàn)和臨床藥師的關(guān)注和重視。既往認(rèn)為侵襲性隱球菌感染多發(fā)生在免疫抑制宿主中，如 AIDS、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素、器官移植、惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病等，但我科收治的病例免疫正常者居多，該患者雖合并左肺腺癌，但免疫功能基本正常，也無證據(jù)表明微浸潤(rùn)腺癌是隱球菌感染的高危因素。隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在改善個(gè)體患者預(yù)后的同時(shí)，手術(shù)的指征較前放寬，但是，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于患者的影響，目前肺小結(jié)節(jié)的國(guó)內(nèi)外指南均未做深入的探討。因此，對(duì)于如何最大限度減少不必要手術(shù)，還需要更深入的研究。GGO 的病因多樣，在臨床工作中，不可盲目手術(shù)，需進(jìn)一步完善感染、風(fēng)濕等相關(guān)檢查，謹(jǐn)慎評(píng)估病情及腫瘤的可能性再做決定。該患者左下肺病灶出現(xiàn)時(shí)間不詳，且抗隱球菌治療無效，與胸外科會(huì)診討論，同時(shí)與患者及家屬充分溝通后，最終選擇合適的手術(shù)治療。體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀磨玻璃影，你選擇觀察還是活檢？
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