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直腿抬高試驗(yàn)的臨床應(yīng)用二 來(lái)自小小書(shū)屋 00:00 25:44
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進(jìn)行第三部分，與直腿抬高試驗(yàn)有關(guān)的其他試驗(yàn)。
第一個(gè)拉塞克試驗(yàn)，很多書(shū)上都寫(xiě)著拉塞克試驗(yàn)就是直腿抬高試驗(yàn)，但我發(fā)現(xiàn)一些資料上寫(xiě)的操作方法和直腿抬高試驗(yàn)不同，所以我就單獨(dú)拿了出來(lái)。有兩種檢查方法。第一種檢查方法：患者仰臥位，屈髖屈膝90°，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)。此時(shí)引起腰痛、患肢疼痛則為陽(yáng)性。這個(gè)檢查的原理是其實(shí)和直腿抬高一樣，當(dāng)屈髖屈膝90°時(shí)，突出的椎間盤(pán)組織壓迫神經(jīng)根，當(dāng)由屈髖、屈膝位改變?yōu)榍y、伸膝時(shí)，增加了神經(jīng)根的張力，此時(shí)坐骨神經(jīng)受牽拉而誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。
第二種檢查方法：患者取坐位，雙下肢置于床下，屈髖屈膝90°，逐漸抬高其踝部，使膝關(guān)節(jié)伸直。陽(yáng)性表現(xiàn)：若膝關(guān)節(jié)沒(méi)有伸直時(shí)而產(chǎn)生腰痛伴下肢放射痛，則為陽(yáng)性。這種也就是咱們老師常說(shuō)的癥狀位查體，患者坐位出現(xiàn)癥狀，這是因?yàn)樽粫r(shí)，由于重力的原因使原本已經(jīng)突出的間盤(pán)進(jìn)一步突出，更加刺激壓迫神經(jīng)根，然后慢慢抬腿，對(duì)神經(jīng)跟產(chǎn)生牽拉，使刺激加強(qiáng)，誘發(fā)癥狀。
直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：當(dāng)出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，將患肢下降約5-10°，此時(shí)疼痛剛好消失，將踝關(guān)節(jié)用力背屈或讓患者屈曲頸部，用下頜去夠胸部，或者同時(shí)做這兩個(gè)動(dòng)作，若引起患肢疼痛，則為陽(yáng)性。做直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)是因頸部屈曲或者足背伸時(shí)，脊髓或者硬膜囊被牽拉，增加了神經(jīng)干的張力，使疼痛加重；而在足背伸時(shí)，只能增加坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張，對(duì)于小腿以上的肌肉、筋膜并無(wú)影響，此時(shí)，坐骨神經(jīng)進(jìn)一步受牽拉，致使疼痛加重。這個(gè)可以鑒別直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性的原因是來(lái)自椎管內(nèi)因素還是椎管外因素，如臀肌緊張、腘繩肌緊張等。
健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)：一般而言，直腿抬高試驗(yàn)首先應(yīng)該做健側(cè)，因?yàn)椴煌颊咦陨淼娜犴g度不同，需觀察正常的直腿抬高角度，以便于和患側(cè)做對(duì)比。方法與直腿抬高試驗(yàn)相同，當(dāng)抬高健側(cè)時(shí)，引起患側(cè)疼痛，則為陽(yáng)性，稱為交腿試驗(yàn)陽(yáng)性。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)呢？一般有這三種情況：①對(duì)于較大的中央型突出患者，做健側(cè)直腿抬高時(shí)，突出物的位置發(fā)生移動(dòng)，壓迫患側(cè)神經(jīng)根，產(chǎn)生癥狀；②當(dāng)突出物在神經(jīng)根的腋下部，做健側(cè)直腿抬高時(shí)，神經(jīng)根袖牽拉硬膜囊向下部移動(dòng)，使患側(cè)的神經(jīng)根也向下移動(dòng)受到牽拉引起疼痛；③對(duì)于游離型腰椎間盤(pán)突出的患者，突出的間盤(pán)可以游離到另一側(cè)神經(jīng)根的腋下，產(chǎn)生癥狀。
最后一部分，直腿抬高試驗(yàn)易混淆診斷的疾病，在臨床中，許多疾病做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，并未出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)性疼痛，但會(huì)出現(xiàn)臀部、腰骶、髖部等其他部位的疼痛或麻木，則為直腿抬高試驗(yàn)陰性或假陽(yáng)性，但仍有診斷價(jià)值，可以根據(jù)疼痛及麻木性質(zhì)和位置的不同，結(jié)合相關(guān)檢查加以鑒別，以免漏診。接下來(lái)我將介紹幾個(gè)做直腿抬高試驗(yàn)易混淆的疾病。
第一個(gè)梨狀肌損傷綜合征：直腿抬高在60°以內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)臀部及下肢后側(cè)或后外側(cè)放射麻痛，且逐漸加重，大于60°后疼痛反減輕或消失。這是因?yàn)橹蓖忍Ц咴?0°以內(nèi)時(shí)，隨著角度的抬高，梨狀肌逐漸被拉長(zhǎng)，直至60°時(shí)，達(dá)到完全緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激加重，所以此時(shí)疼痛劇烈，但超過(guò)60°后，梨狀肌不再被拉長(zhǎng)，張力下降，疼痛反而減輕。此時(shí)，可通過(guò)觸診梨狀肌是否有局部壓痛或做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)等加以區(qū)分。
髂脛束及腘繩肌緊張：直腿抬高在20°左右出現(xiàn)疼痛，之前的學(xué)習(xí)中我們學(xué)到了直腿抬高只有超過(guò)30°時(shí)，神經(jīng)根才會(huì)產(chǎn)生移動(dòng)時(shí)，所以當(dāng)直腿抬高在20°左右時(shí)，神經(jīng)根不受牽拉，一般不呈放射痛，多為大腿后側(cè)的牽扯痛，這是由于腘繩肌緊張引起的。做拉塞克或直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)時(shí)，是先使腘繩肌松弛，再使坐骨神經(jīng)受牽拉，如果為陰性，則疼痛為腘繩肌緊張引起。
臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，小于70°可出現(xiàn)疼痛，但疼痛部位表現(xiàn)在臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域，多在臀部及大腿外側(cè)，有時(shí)可能累及到膝部。做直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，疼痛不加重。腰三橫突綜合征：做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，抬高受限的同時(shí)，放射痛常在臀部及大腿外側(cè)或前外側(cè)，一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)?？赏ㄟ^(guò)觸診加以鑒別，于腰三橫突處觸及條索或蠶豆大小陽(yáng)性反應(yīng)物，按壓可引起下肢牽涉痛。
最后，我總結(jié)了一個(gè)這些易混淆疾病在做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，不同的表現(xiàn)，以及如何去鑒別區(qū)分，大家可以結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查，加以鑒別區(qū)分。
以上就是我講課的全部?jī)?nèi)容，感謝大家批評(píng)與指正！小小講師：孫雅蕙
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