抗凝藥按照作用機(jī)制不同可分為四大類：

• 凝血酶直接抑制劑

• 凝血酶間接抑制劑

• 維生素K拮抗劑

• Xa因子抑制劑

抗凝藥通過抑制凝血酶和凝血X因子，影響凝血瀑布的形成達(dá)到抗凝作用。

• 其中凝血酶直接抑制劑對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶及游離凝血酶均有抑制作用；

• 凝血酶間接抑制劑僅對(duì)游離凝血酶有抑制作用；

• Xa因子是一種維生素K依賴的絲氨酸蛋白酶，占據(jù)凝血瀑布反應(yīng)的中心位置，所以維生素K拮抗劑可以抑制Xa因子的形成；

• Xa因子抑制劑對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，但與凝血酶直接抑制劑不同的是，Xa因子抑制劑減少凝血酶生成，但不影響已生成凝血酶的酶活性，對(duì)生理性止血功能影響小。
  

抗凝機(jī)制：通過拮抗維生素K使肝臟合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少而抗凝。適用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病。

使用注意：

該藥奏效慢而持久，對(duì)需長(zhǎng)期維持抗凝者才選用本品，需要迅速抗凝時(shí)，應(yīng)選用肝素，或在肝素治療基礎(chǔ)上加用本品。

藥物和食物對(duì)華法林有影響：

• 增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物有阿司匹林、水楊酸鈉、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對(duì)乙酞氨基酚等；

• 降低華法林抗凝作用的藥物苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內(nèi)醋、皮質(zhì)激素等；

• 不能與華法林合用的藥物有腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等；

• 一些中藥（如丹參、人參、當(dāng)歸、銀杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等）也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。

抗凝機(jī)制：通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）的相互作用間接抑制Ⅹa、Ⅱa因子的活性，發(fā)揮抗凝作用。預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病

代表藥物：肝素鈣，低分子肝素鈣

用法用量：

深部皮下注射：

①一般用量：首次給藥5000～10000U，以后每8小時(shí)注射8000～10000U或每12小時(shí)注射15000～20000U，每天總量約30000～40000U。也有如下用法：首次給藥5000～10000U，以后每8～12小時(shí)注射。每天總量約12500～40000U。每天總量如控制在12500U，一般不需測(cè)APTT，量大時(shí)需用APTT監(jiān)測(cè)。

②預(yù)防高危患者血栓形成（多為防止腹部手術(shù)后的深部靜脈血栓）：手術(shù)前2h先給藥5000U，以后每隔8～12小時(shí)給藥5000U，共7天；靜脈注射：每次給藥5000～10000U，每4～6小時(shí)1次，或按體重每4小時(shí)給藥100U/kg，用氯化鈉注射劑稀釋。

靜脈滴注：每天給藥20000～40000U，加入1000ml氯化鈉注射劑中持續(xù)滴注，但滴注前應(yīng)先靜脈注射5000U作為首次劑量；

兒童用藥：靜脈注射按體重首次給藥50U/kg，以后每4小時(shí)給藥50～100U；靜脈滴注：按體重首次給藥50U/kg，以后每天按體表面積20000U/m給藥，加入氯化鈉注射劑中緩慢滴注。

使用注意：

• 本品不可肌肉注射給藥；

• 肝腎功能不全、出血性器質(zhì)性病變、視網(wǎng)膜血管疾患、服用抗凝血藥者、孕婦及產(chǎn)后婦女慎用應(yīng)慎用；

• 對(duì)本品過敏者、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者禁用；

• 肝素代謝迅速，輕微過量停用即可，嚴(yán)重過量應(yīng)用硫酸魚精蛋白緩慢靜注予以中和，通常1mg魚精蛋白能中和100單位肝素，如果肝素注射后已超過30分鐘，魚精蛋白用量需減半。

用法用量：

治療深部靜脈血栓形成：用藥劑量為每次85IU/kg，每日2次皮下注射，間隔12小時(shí)?？梢罁?jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時(shí)注射一次.

對(duì)體重大于100kg或低于40kg的患者，估計(jì)用量比較困難，可能出現(xiàn)低分子肝素用量不足或出血癥狀，對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床觀察。

使用注意：

①不能用于肌肉注射，一般選擇深部皮下注射，通常的注射部位是腹壁前外側(cè)皮下脂肪層內(nèi)，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進(jìn)入捏起的皮膚皺折。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成，注射的整個(gè)過程應(yīng)注意避免針頭外帶有藥液和藥液外漏，注射完畢迅速拔針，用干棉球按住穿刺點(diǎn)5min以上，注射部位禁止熱敷。

②在血液透析中預(yù)防血凝塊形成，每次血透開始時(shí)應(yīng)從動(dòng)脈端給予單一劑量低分子肝素鈣。

③慎用于有過敏史者、有出血傾向及凝血機(jī)制障礙者（包括胃及十二指腸潰瘍、中風(fēng)、嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變）、妊娠婦女等。

④與非甾體類抗炎藥、水楊酸類藥、口服抗凝藥、影響血小板功能的藥物和血漿增容劑（右旋糖酐）等藥物同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意觀察，因這些藥物能增加出血危險(xiǎn)性。出現(xiàn)過量情況時(shí)，可用注射鹽酸魚精蛋白或硫酸魚精蛋白中和，1mg魚精蛋可中和100單位肝素。

⑤治療期間，注意定期檢測(cè)活化的部分凝血活酶時(shí)間（ATPP）、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)。

⑥注意觀察大小便的顏色，有無牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑等現(xiàn)象。對(duì)有胃腸道出血史、肝腎功能不全、高血壓、高齡、腦卒中史等高危人群尤其應(yīng)注意。一旦發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象應(yīng)立即停藥。

⑦低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持續(xù)靜脈滴注，生物利用度高達(dá)90%，半衰期較長(zhǎng)，為3～5h，血小板減少癥發(fā)生率較低（約0.1%），不良反應(yīng)小，一般不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

抗凝機(jī)制：通過抑制凝血酶，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，阻斷凝血瀑布的最后步驟及血栓形成，其中單價(jià)凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二價(jià)凝血酶抑制劑（比伐盧定、重組水蛭素）直接抑制凝血酶的同時(shí)，還可以將凝血酶和纖維蛋白分離而達(dá)到抗凝作用。用于房顫卒中預(yù)防，急性冠脈綜合征、VTE的治療和預(yù)防(包括原發(fā)性和繼發(fā)性)。

代表藥物：達(dá)比加群酯，阿加曲班、比伐盧定、重組水蛭素（來匹盧定）。

用法用量：

用水送服，餐時(shí)或餐后服用均可。請(qǐng)勿打開膠囊。成人的推薦劑量為每日口服300mg，即每次1粒150mg的膠囊，每日兩次。

使用注意：達(dá)比加群酯可提供有效的、可預(yù)測(cè)的、穩(wěn)定的抗凝效果，同時(shí)較少發(fā)生藥物相互作用，亦無藥物食物相互作用，無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)或劑量調(diào)整。允許一日一次給藥，應(yīng)維持終生治療。從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換為本品治療，應(yīng)停用維生素K拮抗劑，當(dāng)INR（凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）<2.0時(shí)，可立即給予本品治療。重度腎功能受損患者、顯著的活動(dòng)性出血或有大出血顯著風(fēng)險(xiǎn)的病變或狀況者禁用。

用法用量：

通常對(duì)成人在開始的2日內(nèi)1日6支（阿加曲班60mg）以適當(dāng)量的輸液稀釋，經(jīng)24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，其后的5日中1日2支（阿加曲班20mg），以適當(dāng)量的輸液稀釋，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小時(shí)靜脈滴注?？筛鶕?jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。

使用注意：

①有出血可能的患者如消化道潰瘍、內(nèi)臟腫瘤、消化道憩室炎、大腸炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、有腦出血既往史的患者、血小板減少的患者、重癥高血壓病和嚴(yán)重糖尿病患者及正在使用抗凝劑、具有抑制血小板聚集作用的抑制劑、溶栓劑或有降低血纖維蛋白原作用的酶抑制劑的患者和嚴(yán)重肝功能障礙患者慎用。

②血友病患者、顱內(nèi)出血患者、血小板減少性紫癜患者、出血性腦梗塞患者、腦梗塞患者、嚴(yán)重意識(shí)障礙患者、對(duì)本品成分過敏的患者以及存在其他凝血障礙的孕產(chǎn)婦等特殊人群需要禁止使用阿加曲班。

③應(yīng)用本品過程中，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行出凝血功能的監(jiān)測(cè)、CT檢查及充分臨床觀察，有出血時(shí)，應(yīng)立即終止給藥；在必須與抗凝劑、血小板聚集抑制劑、溶栓劑等合用時(shí)，需十分謹(jǐn)慎，注意減少劑量，并進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)（出血癥狀）。

阿加曲班注射液與抗凝劑（如肝素、華法令）、抑制血小板凝集作用的藥物（如阿斯匹林、奧扎格雷鈉等）、血栓溶解劑（如尿激酶、鏈激酶等）及降低纖維蛋白原作用的巴曲酶等并使用時(shí),可引起出血傾向增加，應(yīng)注意減量。

用法用量：

靜脈注射和靜脈滴注，推薦使用劑量：進(jìn)行PCI前靜脈注射0.75mg/kg，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h 至手術(shù)完畢（不超過4小時(shí)）。靜脈注射5分鐘后，需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），如果需要，再靜脈注射0.3mg/kg 劑量。4小時(shí)后如有必要再以低劑量0.2mg/kg/h 滴注不超過20小時(shí)。若出現(xiàn)Replace-2臨床試驗(yàn)（見臨床試驗(yàn)項(xiàng)）所列情況，可與糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（GPI）合用。對(duì)于患有HIT/HITTS的患者行PCI時(shí)，先靜脈注射0.75mg/kg，然后在行PCI期間靜脈滴注1.75mg/kg/h。建議比伐蘆定與阿司匹林（每天300-325mg）合用。

使用注意：

①比伐蘆定不能用于肌肉注射。

②出血：不明原因的紅細(xì)胞容積、血紅蛋白或血壓下降提示可能有出血，如果出現(xiàn)出血或懷疑出血應(yīng)停止給藥。目前尚沒有比伐蘆定解毒藥物，但其作用會(huì)很快消失（T1/2為35-40min）。

③過敏：病人若患有蕁麻疹、全身性蕁麻疹、胸悶、氣喘、低血壓和過敏反應(yīng)需提前告知，接受γ射線近距離治療的患者使用比伐蘆定時(shí)有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

④腎功損傷的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT。孕婦及哺乳期婦女慎用，下述病人禁止使用：對(duì)比伐蘆定或水蛭素過敏的病人?；顒?dòng)性出血病人。

用法用量：

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥和血栓栓塞相關(guān)疾病。成人初始劑量：0.4mg/kg，在15-20秒緩慢靜注；維持劑量：每小時(shí)0.15mg/kg持續(xù)靜滴；根據(jù)患者反應(yīng)，一般可持續(xù)2-10天，如果需要的話可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。最大初始劑量為44mg，最大輸注劑量為16.5mg/h。監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整劑量（使APTT延長(zhǎng)1.5～2.5倍）。

使用注意：

①腎功能不全的患者應(yīng)減量，避免用于透析患者。

②對(duì)水蛭素過敏的患者禁用。哺乳期禁用。

③避免肌內(nèi)注射，因?yàn)榭赡芤鹁植康难[。

④近期有大血管穿刺或器官活檢、新近的腦血管意外、近期有腦手術(shù)或其他椎管內(nèi)手術(shù)、未控制的嚴(yán)重高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、晚期腎損害、近期重大手術(shù)、新近的顱內(nèi)、消化道、眼內(nèi)或肺大出血慎用或不用。

⑤與溶栓藥物（如鏈激酶，阿替普酶等）、口服抗凝血藥物（如香豆素衍生物）或影響血小板的藥物合用，可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

抗凝機(jī)制：活化因子Xa為一種絲氨酸蛋白酶，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的處于內(nèi)外源凝血交匯地位,Xa 因子抑制劑使凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑中斷，按是否依賴于AT-Ⅲ因子可分為間接與直接抑制劑。間接Ⅹa因子抑制劑需要AT-Ⅲ因子作為輔助因子，不能抑制凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Ⅹa因子；直接Ⅹa因子抑制劑直接作用于Ⅹa因子分子的活性中心，既抑制血漿中游離的Ⅹa因子，也能抑制被凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用。

代表藥物：利伐沙班、阿哌沙班、磺達(dá)肝葵鈉、艾卓肝素

全球第一個(gè)口服直接Ⅹa 因子抑制劑，用于選擇性髖部或膝全替換手術(shù)病人靜脈栓塞的預(yù)防，又用于降低心律失?；颊叩闹酗L(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

用法用量：

推薦劑量為口服利伐沙班10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后6～10小時(shí)之間。

對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦治療療程為35天；對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)大手術(shù)的患者，推薦治療療程為12天。如果發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每日服藥一次。

急性DVT的初始治療推薦劑量是前三周15mg每日兩次，之后維持治療及降低DVT復(fù)發(fā)PE風(fēng)險(xiǎn)的劑量是20mg每日一次。

使用注意：

禁用于對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者、有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者、具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者、孕婦及哺乳期婦女。

推薦在整個(gè)抗凝治療過程中密切觀察，提前停用利伐沙班將使血栓栓塞時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)升高，另外建議在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下謹(jǐn)慎使用，如果發(fā)生嚴(yán)重出血，必須停用利伐沙班。急性肺栓塞患者不推薦應(yīng)用。

用法用量：

推薦劑量為每次2.5mg，每日兩次口服，以水送服，不受進(jìn)餐影響。首次服藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后12～24小時(shí)之間。在這個(gè)時(shí)間窗里決定服藥具體時(shí)間時(shí)，醫(yī)生需同時(shí)考慮早期抗凝預(yù)防VTE的潛在益處和手術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

• 對(duì)于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者：推薦療程為32到38天；

• 對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者：推薦療程為10到14天。
  

使用注意：

給予固定口服劑量的阿哌沙班與傳統(tǒng)的低相對(duì)分子質(zhì)量肝素及華法林治療相比,有相似的療效和安全性,而不必進(jìn)行抗凝活性監(jiān)測(cè)。

對(duì)活性成份或片劑中任何輔料過敏；有臨床明顯活動(dòng)性出血；伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病禁用。

對(duì)服用阿哌沙班的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象。阿哌沙班應(yīng)慎用于伴有以下出血風(fēng)險(xiǎn)的患者：先天性或獲得性出血疾病；活動(dòng)性胃腸道潰瘍疾病；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；血小板減少癥；血小板功能異常；有出血性卒中病史；未控制的重度高血壓；近期接受腦、脊柱或眼科手術(shù)。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)停用阿哌沙班。

Ⅹa選擇性抑制劑，其抗凝活性是抗凝血酶AT-Ⅲ介導(dǎo)的對(duì)因子Xa選擇性抑制的結(jié)果。

用法用量：

進(jìn)行重大骨科手術(shù)的患者：本品推薦劑量為每日1次2.5mg，術(shù)后皮下注射給藥。初始劑量應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)給予，并且需在確認(rèn)已止血的情況下。

使用注意：

已知對(duì)磺達(dá)肝癸鈉或本品中任何賦形劑成分過敏者、具有臨床意義的活動(dòng)性出血、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肌酐清除率<20mL/min的嚴(yán)重腎臟損害禁用。本品僅用于皮下注射。不能肌肉內(nèi)注射。應(yīng)慎用于出血危險(xiǎn)性增高的患者，如那些先天的或獲得性的出血性疾病患者。不應(yīng)與能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如纖溶藥物、肝素、類肝素藥物或者低分子肝素等同用。