抗血栓藥導(dǎo)致出血，逆轉(zhuǎn)劑如何選？如何用？

金蘋果6 2022-10-27 發(fā)布于北京

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抗血栓藥物目前使用廣泛，主要包括抗凝藥物、抗血小板藥物及纖溶藥物，是預(yù)防、治療血栓性疾病的主要藥物，但其可致的出血事件，如皮下出血、消化道出血、顱內(nèi)出血，引起致死或致殘等。

那么，不同類型抗栓藥物所致的出血，如何用藥逆轉(zhuǎn)呢？

常用抗栓藥物

一、抗凝藥物

通過抑制凝血因子的活性而抗凝，可分為維生素 K 拮抗劑、Xa 因子抑制劑、凝血酶直接抑制劑、凝血酶間接抑制劑。

1.維生素K拮抗劑（VKAs）所致的出血如何用藥？

華法林是最常用的一種 VKAs，出血風(fēng)險高，其相關(guān)性出血可能持續(xù)至發(fā)病后 72 h ，一旦出血需立即逆轉(zhuǎn)華法林的作用。

常用能逆轉(zhuǎn) VKAs 抗凝作用的藥物主要是維生素 K、人凝血酶原復(fù)合物（PCC）、新鮮冰凍血漿（FFP），情況危急時可使用重組因子 VIIa，但不推薦其為常規(guī)用藥。

2022 年新發(fā)布的《中國抗血栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范專家共識》（文末可獲?。?/span>推薦，需緊急逆轉(zhuǎn)的出血優(yōu)先選擇 PCC，無 PCC 或有 PCC 使用禁忌證時可選用 FFP。

具體用法用量如下：

2.直接 Xa 因子抑制劑所致的出血如何用藥？

直接 Xa 因子抑制劑主要包括口服利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。

最后一次服用直接 Xa 抑制劑超過 2 個半衰期的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者，若出血量很少且神經(jīng)系統(tǒng)正常，可不需逆轉(zhuǎn)。

具體用法用量如下：

3.凝血酶直接抑劑制劑所致的出血如何用藥？

主要是口服用達(dá)比加群酯、靜脈用阿加曲班及比伐盧定。

達(dá)比加群酯有良好的劑量反應(yīng)關(guān)系，常規(guī)使用不需監(jiān)測凝血功能，最常見出血，透析易清除，緊急嚴(yán)重大出血時可考慮透析。

阿加曲班作用時間短，濃度高低呈藥物劑量依賴性關(guān)系，無需進(jìn)行抗凝監(jiān)測，主要是不同部位的出血。凝血酶直接抑制劑所致的出血時不推薦 rFVIIa 或 FFP。

具體用法用量如下：

4.凝血酶間接抑制劑（肝素類藥物）所致的出血如何用藥？

代表藥物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸。

肝素類藥物可引起出血，若需快速逆轉(zhuǎn)需立即停藥，并優(yōu)先使用魚精蛋白以中和其抗凝活性。

此外，還可選用 PCC、FFP 逆轉(zhuǎn)肝素類藥物所致出血。磺達(dá)肝素目前無特效解毒劑，可使用 PCC、FFP、重組活化凝血因子 VII（rFVIIa）、Andexanet α、血漿置換逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。

具體用法用量如下：

二、抗血小板藥物

抗血小板藥物是最常用的抗血栓藥物，主要包括環(huán)氧合酶（COX）抑制劑（如阿司匹林）、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班）等，其可分為可逆性、不可逆性抗血小板藥物，常見出血，以消化道最常見。

具體用法用量如下：

抗血小板藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重出血可使用血小板輸注以逆轉(zhuǎn)出血，血小板輸注可預(yù)防或治療因血小板數(shù)量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向，可引起感染、同種異體免疫反應(yīng)、血型不合輸血反應(yīng)等。

去氨加壓素（DDAVP）可用于正服用阿司匹林、氯吡格雷所致出血者，其能改善血小板功能，推薦 0.3μg/kg，15-30 min 內(nèi)靜脈滴注，可間隔 6-12 h 重復(fù) 1-2 次?？梢痤^痛、低血鉀、血壓升高、心肌缺血等。禁用于心功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛者。

三、溶栓藥物所致出血的用藥

可直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖溶酶，降低血漿纖維蛋白原水平而促進(jìn)血栓的裂解，主要包括第一代藥物（如尿激酶、鏈激酶）、第二代纖物（如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA））、第三代藥物（如瑞替普酶），其一旦過量可能致出血，溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后 36 h 內(nèi)。

溶栓藥物所致的出血需立即停藥，首選輸注冷沉淀（推薦 5-10 U/次）或纖維蛋白制劑（推薦 2-4 g/次）?？墒褂冒奔篆h(huán)酸等抗纖維蛋白溶解劑，禁用于有泌尿道出血者。氨甲環(huán)酸可競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶結(jié)合，抑制纖維蛋白的降解而止血，靜脈滴注一般 0.25-0.5 g/次，或 10-15 mg/kg 靜脈注射持續(xù) 20 min。

《中國抗血栓藥物相關(guān)出血診療規(guī)范專家共識 (2022 年)》

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