頸動脈內(nèi)膜切除補片成形術

中國醫(yī)大一院佟志勇

2017年11月

頸動脈補片成形術有利于降低CEA圍手術期風險和遠期頸動脈再狹窄風險（I級推薦，A級證據(jù)）。

典型病例

老年、男性

右側(cè)頸動脈重度狹窄

癥狀性（右眼黑曚）

不穩(wěn)定斑塊

右側(cè)腦組織低灌注

頸動脈內(nèi)膜切除術

頸動脈補片成形術

術中TCD監(jiān)測（金友賀、婁喆）

術前、術后CTA、超聲、TCD

• CTA可見：右側(cè)頸動脈重度狹窄，動脈粥樣硬化斑塊破裂，造影劑進入斑塊。

• 術前頸動脈超聲未見斑塊內(nèi)血流信號。

• TCD可見：右側(cè)大腦中動脈血流速度減慢，血管搏動性減低（腦組織低灌注）。壓迫右側(cè)頸總動脈可見右側(cè)大腦中動脈流速下降。

• 動脈硬化斑塊內(nèi)脂核破碎，未見斑塊內(nèi)出血。

• 頸動脈補片成形縫合。

術中TCD監(jiān)測（金友賀、婁喆），未使用轉(zhuǎn)流，未見微栓子，未見過度灌注。

頸動脈殘端壓（SP）：61/43（49）mmHg

• 術后TCD可見：患側(cè)MCA流速及血管搏動恢復正常。

• 術后一周超聲可見：頸總動脈、頸動脈分叉部及頸內(nèi)動脈近段彩色血流充盈良好，未見明顯渦流信號。

• 術后一周超聲可見：頸內(nèi)動脈近段彩色血流充盈良好，未見渦流。

• 術后一周CTA可見：頸動脈通暢，頸內(nèi)動脈起始部管徑適度增寬。

總結

1. 目前CEA的手術指證主要考慮：頸動脈狹窄程度、缺血性卒中的臨床表現(xiàn)、手術團隊控制手術質(zhì)量的能力；

2. 動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性、腦組織低灌注的程度，不是目前衡量CEA手術指證的主要因素；

3. 但具體到本病例，癥狀頸動脈重度狹窄、不穩(wěn)定斑塊、腦組織低灌注、手術團隊的強大手術質(zhì)量控制能力共同構成了CEA+補片成形術的手術指證；

4. 頸動脈補片成形術：相對于標準CEA，更有利于降低圍手術期風險和遠期頸動脈再狹窄風險（I級證據(jù)，A級推薦）；

5. 補片成形術后，“局部的血栓形成”和“局部的渦流”是醫(yī)生最擔心的危險因素。本例CEA補片成形術后的超聲證實：局部彩色血流充盈良好，未見渦流和血栓信號；

6. 術后CTA顯示：頸內(nèi)動脈起始部適度增寬。這得益于補片寬度的選擇和補片兩端的裁剪和降落傘縫合。同時也和術后超聲未見渦流信號互相印證；

7. TCD對于判定圍手術期顱內(nèi)血流變化程度，是否存在低灌注，過度灌注，微栓子，是否需要使用轉(zhuǎn)流管等具有獨特的優(yōu)勢；

8. 動脈硬化斑塊性質(zhì)的判斷方法包括：超聲、CTA、高分辨核磁、術中所見、病理等。不同方法，各有特點，相互補充。