頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，又叫做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，英文簡(jiǎn)稱為CEA，是為了預(yù)防缺血性卒中而進(jìn)行的一種外科手術(shù)。

    腦的大部分血液都由頸動(dòng)脈供應(yīng)。在頸部的兩側(cè)，可以非常清楚地觸及頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。當(dāng)頸動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化時(shí)，粥樣斑塊會(huì)使管腔變狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦供血不足；或者，粥樣斑塊可能會(huì)破裂，脫落下來的碎片隨著血流進(jìn)入腦，然后阻塞較小的血管。這兩種情況都會(huì)發(fā)生缺血性卒中。對(duì)于那些動(dòng)脈粥樣硬化使頸動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄的患者，進(jìn)行CEA切除粥樣斑塊，使頸動(dòng)脈重新暢通，能夠大大降低以后發(fā)生卒中的可能性。
    發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的情況有兩種。第一種情況是在常規(guī)體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，醫(yī)生在體檢中會(huì)對(duì)頸部進(jìn)行聽診，如果聽到雜音就提示可能存在頸動(dòng)脈狹窄。由于這時(shí)患者沒有任何癥狀，因此我們稱之為無癥狀狹窄。另一種情況是患者發(fā)生短暫性缺血性發(fā)作(TIA)或小卒中后通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，我們稱之為有癥狀狹窄。 

    發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄后必需要確定狹窄的程度，并根據(jù)狹窄程度來決定如何治療。通常有3種檢查手段可以用來進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查，分別是經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管造影和血管內(nèi)導(dǎo)管血管造影。前兩種方法是無創(chuàng)性的，而后一種方法則需要將一根細(xì)導(dǎo)管插入動(dòng)脈中，注射造影劑后在X光下觀察。醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況來決定哪種方法最為合適。
    右上圖為磁共振血管造影圖像，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄； 
    

    右下圖為超聲圖像，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。


    大量研究證明，對(duì)于那些狹窄程度超過50%的有癥狀狹窄患者，進(jìn)行CEA比內(nèi)科治療更能有效地預(yù)防缺血性卒中；而且狹窄程度越高，手術(shù)的收效就越明顯。對(duì)于無癥狀狹窄患者，如果狹窄程度非常嚴(yán)重的話，也可以從CEA治療中受益；但對(duì)于中度或輕度無癥狀狹窄以及輕度有癥狀狹窄患者，進(jìn)行CEA治療的弊大于利，患者應(yīng)該接受內(nèi)科治療，例如降壓、降脂和抗血小板治療。

CEA是怎樣進(jìn)行的？

CEA的手術(shù)步驟：
1. 暴露頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，并暫時(shí)阻斷其血流，切開頸總動(dòng)脈，將切口延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈(圖A)。
2. 從頸總動(dòng)脈開始，沿著血管的圓周從動(dòng)脈壁和斑塊之間的間隙剝離斑塊起始端，橫向切斷后拉出管腔(圖B)。 

3. 逐漸向遠(yuǎn)端剝離，直至頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的斑塊遠(yuǎn)端，用鑷子將斑塊輕輕地、仔細(xì)地拔出，留下光滑完整的動(dòng)脈內(nèi)腔(圖C、D)。

4. 縫合切口(圖E)。


在CEA修復(fù)頸動(dòng)脈過程中會(huì)影響腦的血液供應(yīng)嗎？
    對(duì)于大多數(shù)患者，腦組織都能夠從其他的動(dòng)脈獲得充足的血液供應(yīng)，如對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈和后面的椎動(dòng)脈。對(duì)于少數(shù)患者，如果術(shù)中有可能出現(xiàn)腦缺血，可以放置一條分流管，通過它來暫行性地輸送血液，保證充足的血供。

CEA有哪些并發(fā)癥的危險(xiǎn)？
    CEA也可能出現(xiàn)一些手術(shù)并發(fā)癥，它雖然可預(yù)防缺血性卒中，但它本身也可能會(huì)引起缺血性卒中，其他并發(fā)癥還包括：傷口血腫、高血壓、心肌梗死、腦過度灌注綜合征、腦出血以及復(fù)發(fā)再狹窄等。不過據(jù)大多數(shù)臨床研究證實(shí)，CEA導(dǎo)致卒中的危險(xiǎn)性小于3%。手術(shù)是否能夠取得滿意的效果，與病人的全身狀況、神經(jīng)功能和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有著直接的聯(lián)系。鑒于手術(shù)有一定危險(xiǎn)性，所以要權(quán)衡利弊，根據(jù)各種因素來考慮病人是否適合進(jìn)行CEA治療。

CEA采用什么麻醉方法？
    在全麻或局麻下都能夠進(jìn)行CEA。局麻的優(yōu)點(diǎn)是患者處于清醒狀態(tài)，比較容易監(jiān)測(cè)大腦對(duì)手術(shù)中暫時(shí)阻斷頸動(dòng)脈的反應(yīng)，決定是否放置分流管；還可根據(jù)患者的感覺，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，早期采取有效措施。而全麻則可以及時(shí)和準(zhǔn)確地控制患者的呼吸和血壓，還可以減少腦組織的代謝，保護(hù)缺血時(shí)的腦組織功能。應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況由醫(yī)生來決定采取哪種麻醉方法更好。

CEA一般需要多長(zhǎng)時(shí)間？
    手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短依賴于所需要修補(bǔ)的復(fù)雜程度以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度，不過總體而言會(huì)在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)完成。

住院和恢復(fù)期分別需要多長(zhǎng)時(shí)間？
    這也要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定。不過大多數(shù)患者在術(shù)后3、4天就可以出院。由于手術(shù)的暴露只需要一個(gè)皮膚切口，所以患者只會(huì)感到輕微的不適，恢復(fù)期也非常短。

修復(fù)動(dòng)脈時(shí)有可能使用補(bǔ)片，它從哪里來，由什么制成呢？
    對(duì)于某些患者，為了防止手術(shù)以后發(fā)生再狹窄，可以將一個(gè)移植片縫合在動(dòng)脈壁之間以使管腔擴(kuò)大。補(bǔ)片有兩種來源，一種是靜脈補(bǔ)片，從病人自身其他部位如頸內(nèi)靜脈或踝部或腹股溝部的大隱靜脈取得；另一種是人造合成材料如聚四氟乙烯制成的。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)片的效果更好。

多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，是否還需要進(jìn)行血管造影呢？
    超聲檢查判斷頸動(dòng)脈狹窄程度的能力取決于幾個(gè)因素，與超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。大多數(shù)外科醫(yī)生都認(rèn)為還需要進(jìn)行進(jìn)一步的確定性檢查，例如磁共振血管造影。如果還不能確定，則需要進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血管造影。

阿司匹林或其他抗血小板藥物也可以有效地預(yù)防卒中，在CEA之前是否最好服用這些藥物呢？
   研究已經(jīng)明確證實(shí)，對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄患者，CEA比最佳的藥物治療更有效?？梢栽谛g(shù)后在進(jìn)行這些藥物治療。

冠狀動(dòng)脈狹窄可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架治療，頸動(dòng)脈狹窄也可以嗎？
    現(xiàn)在許多醫(yī)院也開展了頸動(dòng)脈的球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。對(duì)于許多患者而言，這也是一種安全而有效的治療方法。不過它們與CEA相比，其安全性和療效還沒有經(jīng)過科學(xué)的嚴(yán)格的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)。盡管如此，還是可以根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行這兩種方法的治療。

北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科（神經(jīng)介入病房）劉愛華