手術(shù)介紹

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊堵塞血管及脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。

腦血管疾病位居人類死亡原因的第三位，每年有超過200萬人死于中風(fēng)。無論世界不同地區(qū)或不同種族，腦血管意外都是死亡和致殘的主要原因。我國(guó)每年新發(fā)完全性腦中風(fēng)患者120萬—150萬人，死亡80萬—100萬人，存活者中約75%致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。

近年來，50歲以下的青壯年腦血管病患者有增多的趨勢(shì)，甚至在30多歲的年輕人中，尤其是城市年輕的白領(lǐng)職員中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)。這可能與生活方式西化，坐多動(dòng)少，過多攝入高脂肪、高熱量食物以及工作壓力大，過度緊張有關(guān)。資料顯示，在腦血管意外中，缺血性腦中風(fēng)占75%-90%。而導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的主要原因之一是由于頸動(dòng)脈狹窄、閉塞致使腦組織缺血乃至壞死。

手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證

【適應(yīng)癥】

1、對(duì)于狹窄率>60%且<>

2、對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的外科醫(yī)師對(duì)其施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。近期發(fā)作過TIA或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施CEA。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度＜50%時(shí)，則不是CEA的手術(shù)指征。

3、當(dāng)有TIA或腦卒中發(fā)作史的患者具有CEA的手術(shù)指征時(shí)，建議應(yīng)在2周內(nèi)對(duì)其施行手術(shù)，但近期有過患側(cè)急性卒中發(fā)作的患者應(yīng)在卒中病情穩(wěn)定4周后進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。 

【禁忌癥】

1、難控制的高血壓。 血壓高于24/15kPa（180/110mmHg）時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。

2、心肌梗塞后6個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。

3、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。

4、特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。

5、嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。

6、惡性腫瘤晚期。

結(jié)構(gòu)解剖

1、頸外靜脈

2、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢

手術(shù)步驟

【體位】

1、患者全麻后仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45度。

【消毒鋪巾】

2、消毒范圍：內(nèi)至前正中線，外至肩縫，上至下頜及耳廓，下至乳頭平面。消毒3次。

3、鋪巾，暴露手術(shù)區(qū)域。

【頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫】

4、手術(shù)刀作胸鎖乳突肌前緣斜切口，上端起于下頜角下1cm，下端止于胸鎖關(guān)節(jié)上兩橫指。

5、絲線結(jié)扎頸外靜脈兩端。

6、剪刀離斷頸外靜脈。

7、電刀沿胸鎖乳突肌前緣向深部分離，打開深筋膜，并向上解剖至頜下腺及腮腺下緣。

8、皮膚牽開器牽開切口兩側(cè)。

9、用組織剪繼續(xù)向深部分離至頸動(dòng)脈鞘，并剪開頸動(dòng)脈鞘，顯露游離面靜脈。

10、絲線結(jié)扎面靜脈兩端。

11、剪刀離斷面靜脈。

12、縫扎面靜脈殘端。

13、組織剪小心鈍性分離相關(guān)血管及神經(jīng)，利用牽開器將頸內(nèi)靜脈輕輕牽至術(shù)野一側(cè)，不影響操作即可。

14、阻斷帶穿過甲狀腺上動(dòng)脈并繞行一周。

15、阻斷帶穿過舌下神經(jīng)，并輕輕拉向一邊。

16、阻斷帶分別穿過頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈并繞行一周（此時(shí)無阻斷）。

17、頸動(dòng)脈竇部外膜下，1％利多卡因局部浸潤(rùn)注射，阻斷竇神經(jīng)。

18、全身肝素化后，血管阻斷鉗夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈。

19、提起阻斷帶，同時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈。

20、用手術(shù)刀在頸動(dòng)脈分叉的前外側(cè)作縱行切口。

21、排除轉(zhuǎn)流管內(nèi)氣體后，先將轉(zhuǎn)流管一端置入頸內(nèi)動(dòng)脈。（一般情況下，可測(cè)量頸動(dòng)脈反流壓，若低于40mmHg則需用轉(zhuǎn)流管。）

22、逆行性血流排出轉(zhuǎn)流管空氣，如逆行血流暢，可確定轉(zhuǎn)流管位于動(dòng)脈真腔。

23、將轉(zhuǎn)流管的另一端插入頸總動(dòng)脈，待順行血流排出，確定轉(zhuǎn)流管在血管真腔內(nèi)，球囊充氣，阻斷血流，固定轉(zhuǎn)流管。 

24、用剝離子剝離病變部位內(nèi)膜及斑塊。

25、血管剪剪斷剝離開的內(nèi)膜。

26、用肝素鹽水沖洗剝離區(qū)域，沖洗碎屑。

27、圈鑷剝離殘留內(nèi)膜。

【縫合補(bǔ)片與切口】

28、7－0縫線間斷釘縫頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切緣2－3針，打結(jié)在外膜。

29、比較補(bǔ)片與血管切口大小，看補(bǔ)片大小是否合適。

30、雙針縫線降落傘法連續(xù)3-5針縫合頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與補(bǔ)片。

31、收緊縫線。

32、依次連續(xù)縫合補(bǔ)片兩邊，過程中修剪補(bǔ)片尾端。

33、兩頭針小心連續(xù)縫合補(bǔ)片與血管壁，縫合到最后才抽出轉(zhuǎn)流管，先抽出遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)流管，利用返流血沖出可疑殘留的碎屑，再以血管鉗阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈。

34、撤出近端轉(zhuǎn)流管并阻斷頸總動(dòng)脈。依次開放甲狀腺上、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。維持頸總-頸外血流10s，再開放頸內(nèi)動(dòng)脈，回復(fù)自然血流方向。完全縫合補(bǔ)片與血管壁。

35、觀察縫合區(qū)域是否有滲漏出血，若有，補(bǔ)縫1-2針，直至無滲漏出血。

36、常規(guī)行術(shù)中多普勒彩超檢查，檢查頸動(dòng)脈血流情況，了解有無血凝塊、殘留內(nèi)膜或內(nèi)膜漂移浮起等現(xiàn)象，若有，重新打開切口處理殘留物。

37、生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，電刀止血。

38、于切口最低點(diǎn)約2cm處劃開皮膚，作引流管切口。

39、引流管沿打開的動(dòng)脈鞘放置，并固定。

40、逐層關(guān)閉傷口，皮下及切口下半部分被切開的頸闊肌用可吸收線縫合?？p合后貼上敷貼。

醫(yī)學(xué)插畫 by  王語(yǔ)菲

參考資料：

《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》.2015