作者: 陳忠(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)

頸動脈狹窄性疾病主要指由動脈粥樣硬化引起的慢性頸動脈狹窄，由于30％-40％的頸動脈狹窄性疾病可以直接導(dǎo)致缺血性腦卒中[1]，造成嚴(yán)重的家庭及社會負(fù)擔(dān)，所以越來越受到醫(yī)生、患者和社會的重視。但目前在不少醫(yī)療中心進(jìn)行的頸動脈狹窄性疾病診治過程中還存在著許多不盡如人意的地方，缺少統(tǒng)一規(guī)范的操作模式，診斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一，治療適應(yīng)證和方法選擇不一致，導(dǎo)致治療效果參差不齊，差距較大，這些問題都亟待解決和提高。

1.我國頸動脈狹窄治療的發(fā)展過程

采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)的方法治療頸動脈狹窄性疾病是20世紀(jì)中葉開始逐漸發(fā)展起來的。我國在20世紀(jì)80年代初由汪忠鎬院士完成了第一例CEA手術(shù)，從而開創(chuàng)了我國血管外科在頸動脈狹窄性疾病的治療。上世紀(jì)末到本世紀(jì)初，隨著腔內(nèi)技術(shù)的興起和不斷發(fā)展，頸動脈狹窄性疾病由原來的單一CEA手術(shù)治療辦法發(fā)展到可以行頸動脈狹窄支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS ）特別是由于頸動脈保護(hù)傘的推出和臨床應(yīng)用，使得頸動脈腔內(nèi)治療得到了高速的發(fā)展，經(jīng)歷了一個明顯的波浪式前進(jìn)的過程：從最早有CEA開始，手術(shù)量逐漸增多，到去年達(dá)到了一個頂峰，是從波底到波峰。而CAS手術(shù)的興起，又是從波底到波峰的一個發(fā)展過程，兩個波峰相比，CAS的波峰更高，即達(dá)到了一個腔內(nèi)治療的高峰。隨著人們對于CAS手術(shù)的逐漸認(rèn)識，以及全面平衡兩種手術(shù)的利弊，逐漸兩波曲線趨于靠近，趨于平衡，現(xiàn)在基本上可以很理性的看待CEA和CAS手術(shù)。

在我國，對于頸動脈狹窄的重視程度較西方醫(yī)療發(fā)達(dá)國家還是比較落后的，基本上比國外醫(yī)療發(fā)達(dá)國家開展各項(xiàng)手術(shù)的時間滯后10~20年。在以王隴德院士為首的領(lǐng)導(dǎo)下，5年前實(shí)施了由衛(wèi)生部直接指導(dǎo)的腦卒中防治篩查工程，極大地提高了我國頸動脈狹窄性的篩查診出率，同時也增加了頸動脈狹窄的治療率，特別是在CEA的培訓(xùn)、規(guī)范及推廣上取得了非常大的成績。經(jīng)過5年多的努力，已經(jīng)建立由306個基地醫(yī)院、1000余家區(qū)縣協(xié)作醫(yī)院、2700余家社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的國家一級腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系。根據(jù)205家基地醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，截至2014年底，中風(fēng)預(yù)防/篩查門診由2010年44家增加到2014年的184家，卒中隨訪門診由2010年39家增加到2014年的172家。2010年，僅有58家基地醫(yī)院開設(shè)卒中急診綠色通道，2014年增加到201家。已建立多學(xué)科聯(lián)合防治工作模式的基地醫(yī)院145家。腦卒中診療適宜技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用的數(shù)量有較大增長。基地醫(yī)院開展CEA例數(shù)，由2010年的247例增加到2014年的1778例，增加了620％；符合指征的缺血性卒中急性期的溶栓工作取得積極進(jìn)展，2010年靜脈溶栓共4632例，2014年增至15136例，增加了227％。[2]

2、頸動脈狹窄治療指征與方法的選擇

目前比較公認(rèn)的頸動脈狹窄干預(yù)治療臨界值是：沒有任何臨床腦缺血癥狀的頸內(nèi)動脈或頸總動脈直徑狹窄率超過70％，或者直徑狹窄率大于50％-70％之間，但是有比較明確的一過性腦缺血、黑朦或腦梗塞等其他腦缺血癥狀的也應(yīng)該給與積極治療。[3]

關(guān)于治療手段，主要以CEA及CAS兩種方法為主，既往在國際上做過很多兩種治療辦法的多中心的臨床觀察實(shí)驗(yàn)[4-6]。實(shí)踐證明，CAS在有腦保護(hù)裝置的前提下，其治療效果無論是從臨床并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率都與CEA手術(shù)相當(dāng)。而且由于CAS是微創(chuàng)，所以顯示出了其強(qiáng)大優(yōu)勢。但是每一個手術(shù)都有各自相對的適應(yīng)癥和優(yōu)勢。所以在兩種治療方法的選擇上，臨床醫(yī)生還應(yīng)該根據(jù)每位病人的具體情況來進(jìn)行具體的分析判斷，比如：做腔內(nèi)治療對于入路、解剖條件以及局部的血管的解剖條件要求相對較高，入路血管過度扭曲，特別Ⅱ型、Ⅲ型主動脈弓甚至牛角弓，或者頸動脈和無名動脈起始段有過度迂曲的患者，行腔內(nèi)治療會面臨更大的挑戰(zhàn)，可能給手術(shù)帶來較大的難度，導(dǎo)致出現(xiàn)一些操作的并發(fā)癥。而開放手術(shù)對病人的全身狀態(tài)，特別是伴發(fā)心腦血管疾病的程度要求相對比較高。

對于頸部有過手術(shù)病史，放射治療后導(dǎo)致局部瘢痕明顯、或者頸部有外傷、氣管切開等不利于無菌操作、有嚴(yán)重的全身疾病等相關(guān)因素時，可能會給CEA手術(shù)帶來更大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險。如果頸內(nèi)外動脈分叉位置比較高，比如超過了C2水平以上的，在做CEA的時候，解剖、顯露、分離都會相對比較困難，由于頸內(nèi)動脈的顱外段很短，病變?nèi)绻鄬Ρ容^長，顱外段很難有一段正常的能夠得以控制和下阻斷鉗的血管，不太有利于手術(shù)治療，這一類的患者更應(yīng)該趨向于做CAS。如果臨床醫(yī)生同時能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻的體會兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，所以在治療方案的制定上應(yīng)該會更加合理，而且在一些特殊頸動脈狹窄性疾病時會同時用到兩種治療方法。

3、治療中特殊問題的思考

3.1 合并嚴(yán)重冠心病時頸動脈狹窄的處理

同時合并有重度冠心病的頸動脈狹窄患者，我們應(yīng)該先處理冠狀動脈還是應(yīng)該先處理頸動脈？如果先處理冠脈，有可能在冠脈手術(shù)的同時會誘發(fā)腦梗；如果先處理頸動脈，有可能在處理頸動脈的時候會誘發(fā)心梗。所以現(xiàn)在有的學(xué)者提出頸動脈和冠脈同期實(shí)施，但是同期實(shí)施，由于增加了手術(shù)的難度及時間，還可能涉及兩個或兩個以上科室間的相互協(xié)作和配合，也并不是所有的中心都能完成類似的手術(shù)。就此，我們曾經(jīng)做過一項(xiàng)臨床觀察研究，對于這種特殊的患者，根據(jù)患者的個性化來選擇治療方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脈搭橋，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重的患者可以考慮同期同臺手術(shù)。[7]

3.2 雙側(cè)頸動脈狹窄的治療選擇

關(guān)于雙側(cè)頸動脈同時重度狹窄，我們是一期處理還是二期處理？哪一種對患者受益更高？相對來講，大部分的患者仍然以分期治療為首選，因?yàn)橥谥委煏性黾有g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，如雙側(cè)同時CEA若導(dǎo)致雙側(cè)顱神經(jīng)同時損傷可能是災(zāi)難性的后果，雙側(cè)同時CAS有可能同時刺激雙側(cè)壓力感受器導(dǎo)致持續(xù)性低血壓、慢心率，難以短時間內(nèi)恢復(fù)，此外兩者都有增加術(shù)后高灌注綜合征的風(fēng)險。近年來，雖有文獻(xiàn)報(bào)道，同期行CAS或CEA手術(shù)，并沒有明顯增加術(shù)后高灌注綜合征的風(fēng)險，但目前仍然是一個值得探討和尚需循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的問題，值得大家在臨床工作中繼續(xù)積累臨床經(jīng)驗(yàn)。[8]

3.3 頸內(nèi)動脈完全閉塞的治療

頸動脈完全閉塞的患者到底需不需要干預(yù)？既往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，頸內(nèi)動脈都完全閉塞的患者，如無臨床明顯的缺血癥狀，可以不再給予干預(yù)。實(shí)際臨床當(dāng)中經(jīng)常會遇到盡管一側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)完全閉塞，沒有引起明顯的臨床腦缺血癥狀，但是對側(cè)也有重度的狹窄，急需治療，由于這一側(cè)是完全閉塞，在處理另外一側(cè)的時候，風(fēng)險就會明顯的增加，在這種情況下，我們到底應(yīng)該先處理哪一側(cè)，是先開通閉塞側(cè)來給病人提供一個相對良好的保障？還是冒著更大的風(fēng)險來處理另外一側(cè)？我個人的觀點(diǎn)是：如果經(jīng)過評估閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈有開通的可能，應(yīng)盡量爭取先行閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈切開探查術(shù)，爭取先開通閉塞側(cè)后再行對側(cè)狹窄的治療更為安全合理，當(dāng)然這期間有許多技術(shù)細(xì)節(jié)需要把握好。有些患者的重度狹窄在等待住院和等待治療的過程當(dāng)中，可能隨時發(fā)生完全閉塞。對于這一類近期內(nèi)出現(xiàn)的頸動脈的閉塞，雖然沒有腦缺血癥狀的發(fā)生，但是也應(yīng)該積極給與治療。目前這些還都是臨床上一個爭議比較明顯的話題。

3.4 如何選擇CEA治療的術(shù)式

CEA可以有兩種手術(shù)方式：一種是常規(guī)縱向切開頸動脈行內(nèi)膜剝脫術(shù)；另一種是直接橫斷頸內(nèi)動脈起始部行套袖式內(nèi)膜剝脫術(shù)。到底應(yīng)該采用哪一種治療方式更合適？臨床中有不同的看法，一般來講，套袖式內(nèi)膜剝脫僅適用于那些病變接近頸內(nèi)動脈起始段，而且相對病變段較短，顱外段還有相當(dāng)長一段（至少應(yīng)有2cm以上）正常的頸內(nèi)動脈時，做套袖式剝脫可能是允許的。特別是對于那些頸內(nèi)動脈有迂曲，甚至于近端有動脈瘤樣擴(kuò)張的患者，更適宜做套袖式內(nèi)膜剝脫，這樣可以通過一個術(shù)式解決兩個甚至多個問題。套袖式剝脫的優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)膜剝脫操作方便，因僅需環(huán)形吻合血管切口，故縮短了頸動脈阻斷時間；吻合口位于頸動脈分叉膨大處，且為端端吻合，不易產(chǎn)生狹窄；可同時處理迂曲延長的頸內(nèi)動脈；較低的顱內(nèi)微栓發(fā)生率。套袖式剝脫的缺點(diǎn): 對于斑塊狹窄范圍較大，或斑塊距切口較遠(yuǎn)者，采用套袖式剝脫處理頸總動脈和頸外動脈狹窄斑塊操作不便，亦有報(bào)道行套袖式剝脫環(huán)行切斷頸動脈分叉處，破壞了頸動脈體對血壓的調(diào)節(jié)功能，容易引起術(shù)后高血壓。[9-10]對于大多數(shù)的中國患者來講，由于頸內(nèi)動脈較短、病變多累及范圍長，還是應(yīng)用常規(guī)的縱向切開內(nèi)膜剝脫術(shù)更為理想。

3.5 CEA術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管

有專家認(rèn)為每一例病人都要用，還有專家認(rèn)為不用也沒有發(fā)生過任何問題[11]，其實(shí)是否應(yīng)用應(yīng)該要有客觀的指標(biāo)。術(shù)前嚴(yán)格評估顱內(nèi)交通開放的情況，如：對側(cè)頸內(nèi)動脈是否通過大腦前動脈向同側(cè)供血？椎動脈是否通過后循環(huán)向狹窄或閉塞的區(qū)域供血？以及頸外動脈是否通過眼動脈外等交通向顱內(nèi)供血？都應(yīng)該術(shù)前詳細(xì)了解。另外，術(shù)中測量頸內(nèi)動脈近端阻斷后的遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈的返流壓力也是非常重要的環(huán)節(jié)。如果在阻斷近心端后，遠(yuǎn)端的反流壓能夠維持在平均壓50mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的，如果低于50mmHg平均壓，應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管來保證術(shù)中阻斷期間的顱內(nèi)血運(yùn)，防止術(shù)中腦梗的發(fā)生。如果術(shù)中能夠持續(xù)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（Transcranial Dopple，TCD）的持續(xù)監(jiān)測，將是更好的一個監(jiān)測指標(biāo)。如果術(shù)中TCD在阻斷頸總動脈血流之后血流下降沒有超過原有血流量50％，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的。如果阻斷后，下降大于了的50％也應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管。

3.6 CEA術(shù)中是否使用補(bǔ)片

關(guān)于CEA手術(shù)是否需要放置補(bǔ)片也是一個經(jīng)常會遇到的討論話題，一般的教科書和文獻(xiàn)的報(bào)道都認(rèn)為，如果頸內(nèi)動脈的直徑小于4mm就應(yīng)該放置補(bǔ)片。而在我國，絕大部分的患者頸內(nèi)動脈尤其是遠(yuǎn)端的正常直徑都會小于4mm。所以筆者認(rèn)為我國大部分的患者都應(yīng)該放置補(bǔ)片。放置補(bǔ)片會大大的減少術(shù)后再狹窄，能夠保證手術(shù)效果，從本中心的既往經(jīng)驗(yàn)看，不應(yīng)用補(bǔ)片的再狹窄率明顯高于應(yīng)用補(bǔ)片的病人。所以本中心目前每一例病人都常規(guī)應(yīng)用補(bǔ)片來擴(kuò)大頸內(nèi)動脈的管腔以增加遠(yuǎn)期通暢率。Rerkasem等系統(tǒng)回顧了23項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（1966~2010年，2157例手術(shù)），CEA術(shù)中頸動脈補(bǔ)片縫合對比直接縫合，圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1.5％:4.5％）和頸動脈閉塞情況（0.5％：3.1％）補(bǔ)片組顯著優(yōu)于直接縫合組[12]。

3.7 圍術(shù)期的麻醉及藥物治療

無論是CAS還是CEA，必然會涉及麻醉問題。目前我國大部分CEA手術(shù)選擇全麻較多，做CAS操作基本上選擇局麻，當(dāng)然也有一些例外，比如有的學(xué)者認(rèn)為做CEA手術(shù)以局麻加部分的全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為好，術(shù)者可以隨時在術(shù)中與患者進(jìn)行交流，觀察患者的表現(xiàn)：包括可以讓患者在對應(yīng)的手里握一個發(fā)響的玩具，必要時候術(shù)者可以根據(jù)讓患者使玩具發(fā)出的聲音，來判斷病人對于手術(shù)的耐受程度以及是否有肌力減弱甚至運(yùn)動功能障礙。對于CAS，絕大部分可以局麻完成，但是對于一些老年患者、聽力下降的患者、配合比較差的患者有時也應(yīng)選擇全麻，有利于手術(shù)的操作。因?yàn)镃AS在術(shù)中要求患者不能動，患者的緊密配合與手術(shù)操作的成功及并發(fā)癥的發(fā)生有很大關(guān)系。

CEA手術(shù)的麻醉配合至關(guān)重要，CEA手術(shù)在阻斷前應(yīng)該適當(dāng)?shù)奶嵘獕?，?yīng)該維持在較基礎(chǔ)壓高20~30mmHg的水平，以利于阻斷后側(cè)支循環(huán)和開放的前后交通動脈對于患側(cè)缺血區(qū)域的血運(yùn)供應(yīng)。在阻斷開放前，應(yīng)該適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，最好恢?fù)到阻斷前的基礎(chǔ)血壓狀態(tài)，以免由于突然開放導(dǎo)致顱內(nèi)瞬間的高壓，防止術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。當(dāng)然預(yù)防性的應(yīng)用脫水藥物、激素等治療也是有效預(yù)防術(shù)后高灌注綜合征的必要措施。圍手術(shù)期的抗凝和抗血小板治療也至關(guān)重要。一般來講，阻斷前常規(guī)要應(yīng)用抗凝治療，抗凝治療的肝素用量一般是按每公斤體重0.6~0.8mg。如果能術(shù)中有激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood,ACT）的持續(xù)監(jiān)測，這是最理想的，至少應(yīng)該保持肝素后的ACT值維持在200s以上相對更為安全。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板治療，如果病變狹窄程度較高、血液高凝或者遠(yuǎn)端流出道不良，甚至應(yīng)該兩種抗血小板藥來維持治療至少3~6個月。

在CAS術(shù)球囊擴(kuò)張時，由于頸動脈竇的壓力反射作用，往往在進(jìn)行頸動脈局部擴(kuò)張的時候容易出現(xiàn)一過性的心率下降和血壓下降。為了有效預(yù)防一過性的心率和血壓下降，甚至心臟驟停的發(fā)生，往往在擴(kuò)張前給予阿托品等相關(guān)藥物治療，同時應(yīng)該備好各類升壓藥物。萬一出現(xiàn)心率、血壓下降可及時給與相對應(yīng)的處理，這需要術(shù)者與麻醉師的密切配合。少數(shù)患者放置支架后也會出現(xiàn)低血壓、慢心率的情況，甚至個別患者會持續(xù)相當(dāng)長一段時間，有持續(xù)2~3周甚至更長時間才逐漸恢復(fù)正常的病例。這類病人應(yīng)持讀應(yīng)用升壓藥等相應(yīng)治療。同時為了防止臺上隨時出現(xiàn)的腦血管痙攣和頸內(nèi)動脈痙攣，隨時應(yīng)該備有硝酸甘油等解痙藥物，以免由于持續(xù)發(fā)生的痙攣導(dǎo)致術(shù)中血栓及腦梗的發(fā)生。

3.8 CAS術(shù)中球囊支架如何選擇

球囊選擇的尺寸、擴(kuò)張壓力以及擴(kuò)張時限應(yīng)該有必須遵循的細(xì)節(jié)，需要關(guān)注的問題是：球囊的選擇應(yīng)該循序漸進(jìn)，從直徑小的球囊開始，逐漸增大球囊的直徑，以觀察患者對壓力的感受反應(yīng)情況，避免選用大的球囊一次擴(kuò)張，這樣容易引起頸動脈竇的壓力反射，導(dǎo)致心率、血壓的驟降，甚至于驟停。擴(kuò)張的壓力應(yīng)該逐漸增加，而不應(yīng)該短時間內(nèi)迅速增加到工作壓力，同時擴(kuò)張的時限應(yīng)該盡可能的縮短，嚴(yán)格控制在5~8秒之內(nèi)

支架直徑的選擇應(yīng)該盡可能的匹配自身血管的直徑，由于國人頸總動脈與頸內(nèi)動脈的直徑差相對較大，所以目前市場上的錐形支架更適用于國人的選擇。另外支架與球囊的長度應(yīng)該盡量避免超出病變段太長，能選擇短的絕不選擇長的，一般來講，完全覆蓋到病變段并超出上下各0.5cm就足夠了，過大的球囊擴(kuò)張和支架的干預(yù)有可能刺激更嚴(yán)重的內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。

3.9 如何選擇CAS術(shù)的腦保護(hù)裝置

目前腦保護(hù)裝置分近端腦保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，但是我國更多應(yīng)用的是遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置。目前有不同的產(chǎn)品、類型可以選擇，有降落傘式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、有斜拉網(wǎng)式的網(wǎng)兜式結(jié)構(gòu)，但無論哪一種，在手術(shù)操作當(dāng)中為了避免遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈痙攣，一定要選擇合適口徑、尺寸的保護(hù)傘。否則選小了很難起到完全的攔截碎渣脫落的作用，選大了往往會刺激血管導(dǎo)致持續(xù)性的頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)血管痙攣，容易導(dǎo)致術(shù)中的血栓形成，乃至術(shù)中腦梗的發(fā)生。近端保護(hù)要求比較高，必須要在頸總動脈和頸外動脈血流都相對比較好，血管條件正常的前提下應(yīng)用。但是唯一的好處是，不需要保護(hù)傘通過頸內(nèi)動脈病變段，可以避免在保護(hù)傘釋放之前就導(dǎo)致斑塊或附壁血栓脫落，導(dǎo)致腦梗的風(fēng)險。在PROFI臨床試驗(yàn)（Prevention of Cerebral Embolization by Proximal Balloon Occlusion Compared to Filter Protection During Carotid Artery Stenting）中，磁共振彌散加權(quán)成像（magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging,MRI-DWI）證實(shí)近端球囊阻斷與應(yīng)用保護(hù)傘比較可有效減少新發(fā)腦缺血損傷（45.2％vs87.1％），并且缺血灶數(shù)量及面積均小，最常用的近端腦保護(hù)措施為球囊阻斷頸總、頸外動脈使頸內(nèi)動脈沒有正向血流，甚至可采用動靜脈轉(zhuǎn)流的方法將頸內(nèi)動脈的血液流到靜脈內(nèi)，使頸內(nèi)動脈充分逆流。Miyachi等[13]總結(jié)了8092例頸動脈支架病例，其中應(yīng)用遠(yuǎn)端球囊、保護(hù)傘、優(yōu)化保護(hù)方法(根據(jù)病變不同而個性化選擇適合的近端和/或遠(yuǎn)端腦保護(hù)方法)引起術(shù)后30天內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)生率分別為4.8％、8.8％、3.6％，30天腦梗塞發(fā)生率分別為5.3％，9.2％，3.3％，30天顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為0.6％，0.7％，0.7％，30天死亡率0.4％，0.2％，0.2％，術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.1％，10.2％，3.5％ [14] 。

4. 小結(jié)

總之，無論是哪一個專業(yè)的臨床醫(yī)師對于頸動脈狹窄性疾病給予治療，首先應(yīng)從讓患者最大獲益的角度選擇最佳治療方法，而不能僅從自身專業(yè)擅長的角度給病人施治，更不能由于不同專業(yè)之間的門戶之見而不顧不同治療方法的不同適應(yīng)證固執(zhí)己見。從客觀的角度講，同時能熟練掌握CEA和CAS兩種技術(shù)的臨床醫(yī)師對適應(yīng)證的把握應(yīng)更準(zhǔn)確。因此，血管外科醫(yī)師應(yīng)更多的承擔(dān)起頸動脈狹窄性疾病的治療責(zé)任。從疾病的治療技術(shù)來看，無論是CAS還是CEA，規(guī)范性的操作，術(shù)者以及助手的默契配合，細(xì)致入微的手法，精巧輕柔準(zhǔn)確的操作，合理的麻醉及圍術(shù)期藥物管理都是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。一定要嚴(yán)格的避免在局部進(jìn)行多次往復(fù)的操作，避免不必要的頸動脈的刺激，導(dǎo)致頸動脈痙攣及附壁血栓及動脈硬化斑塊的脫落。

另參考文獻(xiàn)外從目前我國在頸動脈狹窄的治療水平差異來看，大城市中心醫(yī)院與基層醫(yī)院，醫(yī)療水準(zhǔn)的差距還是明顯存在。如何能夠盡快的規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)的操作，盡快的培養(yǎng)出更多合格的臨床操作者是未來我們面臨的重大課題和挑戰(zhàn)。