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2018.1.1:白光早癌合集

 冰雪ca66zxpyvf 2019-08-31

2017年已經(jīng)過去,2018年已經(jīng)開始

友情提示:內(nèi)容特別特別特別特別多

預(yù)計閱讀時間可能要花很久很久很久

......

【啥都不說,就是圖多】

【1】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意粘膜凸凹的變化。

A:胃癌在圖1。HP現(xiàn)癥感染胃癌。

背景粘膜為O-1型萎縮。胃竇大彎前壁可見一中央凹陷周邊隆起性病變??紤]為IIC型病變伴周圍反應(yīng)性隆起。

靠近觀察可見凹陷面周圍確有隆起。隨蠕動動態(tài)觀察正面觀可見凹陷面呈棘狀或蠶食狀(黃圈部分)高度懷疑高分化腺癌。

靛胭脂染色后凹陷面界限更加清晰,周圍隆起部分粘膜同周圍背景粘膜,故為反應(yīng)性隆起的非癌粘膜。

最終診斷:胃竇大彎前壁,O-IIc,5mm,tub1,T1a(M),UL(-)

小結(jié):背景粘膜判斷有無HP感染

            反應(yīng)性隆起常見于胃癌

            蠶食像應(yīng)高度懷疑胃癌

補(bǔ)充:胃體部均一的發(fā)紅粘膜、糜爛性發(fā)紅、大彎粘膜腫脹蛇形、粘膜不易沖洗等均提示HP感染。

對照下圖為HP陰性的大彎粘膜表現(xiàn)。

【2】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意粘膜色澤的變化

A:胃癌在圖3及圖6。HP現(xiàn)癥感染胃癌。

背景粘膜為O-3型萎縮、腸上皮化生、彌漫性發(fā)紅。胃體下部前壁可見小片粘膜發(fā)紅,伴毛細(xì)血管擴(kuò)張。毛細(xì)血管擴(kuò)張常常提示癌性病變,需進(jìn)行詳細(xì)觀察。正面觀察時凸凹感不強(qiáng)。

切線位觀察明確其為紅色凹陷性病變。

NBI非放大模式下觀察可見褐色凹陷區(qū)域。

靛胭脂染色后觀察可見凹陷區(qū)域內(nèi)胃小區(qū)不鮮明化,邊界清晰。

抽氣后切線位觀察凹陷更加明顯。

最終診斷:胃體下部前壁,O-IIc,10mm,tub1,T1a(M),UL(-)

小結(jié):發(fā)現(xiàn)病變后需要通過改變距離,空氣量,角度等進(jìn)一步詳盡觀察

            擴(kuò)張的毛細(xì)血管伴凹陷考慮癌性病變。

補(bǔ)充:胃體大彎前壁可見粘膜腫脹飽滿,點狀發(fā)紅,提示為HP感染。

 

【3】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意粘膜色澤特別是褪色區(qū)的變化

A:胃癌在圖2。HP未感染胃癌。

整體胃粘膜光滑,未見明確萎縮。白光下可見無數(shù)小紅點規(guī)則排列(RAC),所見為HP未感染征像。

接近觀察及NBI非放大觀察可見粘膜呈退色調(diào)改變,靛胭脂染色后界限不清。未分化癌初期可呈IIb表現(xiàn),隨著腫瘤進(jìn)展可出現(xiàn)凹陷。本院數(shù)據(jù)顯示當(dāng)腫瘤小于10mm時 IIb36%,IIc64%;腫瘤11mm-20mm時 IIb6%,IIc94%

HE染色低倍病理提示紅色區(qū)域為腫瘤區(qū)域。周邊粘膜呈胃底腺萎縮炎性改變不明顯。癌與非癌部高低差不明顯呈 IIb表現(xiàn)。

HE染色高倍病理提示粘膜中層腺窩上皮及腺頸部可見印戒細(xì)胞成簇。癌細(xì)胞表面未顯露,腺上皮為非癌粘膜無明顯差異。

PAS染色高倍鏡可印戒細(xì)胞胞質(zhì)PAS

最終診斷:胃竇前壁,O-IIb,3mm,sig,T1a(M),UL(-)

小結(jié):RAC提示HP陰性

            HP陰性需要注意尋找未分化癌

            未分化癌以退色調(diào)多見

            初期未分化癌可只出現(xiàn)色調(diào)變化而不伴隨凸凹變化


【4】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意粘膜褪色區(qū)的變化

A:胃癌在圖1。HP未感染胃癌。

背景粘膜光滑,輕微水腫狀的RAC不甚清晰,未見明確的萎縮腸化,HP感染不明。胃竇小彎有褪色粘膜,性質(zhì)難以判斷,周圍粘膜沒有明確的萎縮像,單發(fā)褪色性病變懷疑印戒細(xì)胞癌。

NBI非擴(kuò)大像顯示周邊粘膜為褐色

靛胭脂染色后色調(diào)變化模糊,胃小區(qū)未見明確變化,病變邊界不清。提示癌性病變在粘膜表層未顯露,提示該病變可能位于粘膜中層。

最終診斷:胃竇小彎,O-IIb,6mm,sig,T1a(M),UL(-)

小結(jié):鋪路石狀的粘膜存在使HP判斷比較困難

            HP未感染病例應(yīng)尋找褪色性病變

補(bǔ)充:粘膜整體呈輕度水腫狀態(tài),皺襞之間可見大小不等的半球狀多發(fā)隆起,和周圍粘膜相同色澤。此稱為“鋪路石狀粘膜”,所見隆起部分粘膜增厚而使RAC不明。本病例為HP未感染。鋪路石狀粘膜使HP的判斷較為困難,??紤]PPI所致。

穹隆部可見多發(fā)白色隆起,色調(diào)發(fā)白。多發(fā)性白色隆起稱為(春間.川口?。?br/>

拓展:胃體部胃粘膜水腫狀,多發(fā)顆粒狀隆起,像鋪了石子的感覺故稱為“鋪路石狀”粘膜。此常見于HP未感染長期口服PPI者。PPI長期使用致使壁細(xì)胞增生所致。故多發(fā)性白色隆起稱為(春間.川口病)及鋪路石樣粘膜常為藥物所致或既往感染從而提示HP陰性。下圖為HP未感染口服PPI十年的患者胃。


【5】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意單發(fā)糜爛

A:胃癌在圖1。HP未感染胃癌。

背景粘膜光滑而有光澤,呈現(xiàn)均一的橘紅色粘膜像,胃底腺區(qū)域RAC陽性,存在胃底腺息肉,以上均提示HP未感染。幽門前區(qū)大彎側(cè)可見單發(fā)糜爛伴血痂附著,此病變?yōu)橹攸c觀察處。HP陰性的幽門前區(qū)經(jīng)常會見到此類多發(fā)糜爛灶,故與癌的鑒別非常困難,鑒于此病例糜爛為單發(fā),故需要進(jìn)一步觀察。

靛胭脂噴灑后病變中央可見邊界清晰的小凹陷面,因良性炎性糜爛常常表現(xiàn)為周邊平緩的移行。染色后征象懷疑癌,但仍不能以此確診,故需進(jìn)一步行活檢。

最終病理診斷:

幽門前區(qū)大彎,O-IIc,4mm,sig,T1a (M),UL(-)

小結(jié):單發(fā)糜爛需與癌鑒別

            進(jìn)一步需靛胭脂染色


【6】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意褪色調(diào)變化

A:胃癌在圖6。HP感染胃癌。

背景粘膜為C-2型萎縮。體部淡紅色彌漫發(fā)紅提示HP感染。體下部大彎側(cè)可見小片褪色斑,周圍未見相同表現(xiàn)病灶。

接近觀察可見褪色斑邊界較清晰

靛胭脂染色后可見HP感染的周圍胃小區(qū)大小不等,與病灶處胃小區(qū)未見明顯差別,表面凸凹不明顯,懷疑印戒細(xì)胞癌

最終病理診斷:

胃體下部前壁,O-IIc,6mm,sig,T1a (M),UL(-)

小結(jié):萎縮的褪色改變與未分化的褪色改變需加以辨認(rèn)


補(bǔ)充說明:圖4可見體部小彎多發(fā)褪色斑,呈縱行排列,判斷為非萎縮境內(nèi)的局灶萎縮表現(xiàn)。

【7】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意褪色調(diào)變化

A:胃癌在圖3及圖6。HP未感染胃癌。

胃粘膜RAC陽性表現(xiàn),提示HP未感染粘膜。胃體下部小彎側(cè)可見小片狀褪色粘膜。圖3和圖6是兩個角度觀察同一處病變。

靛胭脂噴灑然后后邊界不清,表面無凸凹變化,為IIb型病變。無萎縮的胃底腺區(qū)域發(fā)現(xiàn)退色調(diào)病變,應(yīng)懷疑印戒細(xì)胞癌。

最終病理診斷:

胃體下部小彎,O-IIb,4mm,sig,T1a (M),UL(-)

小結(jié):HP未感染背景下退色調(diào)病變應(yīng)注意著重觀察。


其他圖片補(bǔ)充說明:

圖1可見胃竇部條帶形發(fā)紅,靛胭脂染色后更加清晰,被定義為術(shù)語:條帶狀發(fā)紅,此為HP陰性所見粘膜像。

胃體上部大彎側(cè)可見山田II型胃底腺息肉,邊界清晰,表面光滑,此亦提示HP陰性粘膜征象。

拓展知識:關(guān)于胃癌的色調(diào)

教科書中關(guān)于胃癌的色調(diào)常用的術(shù)語包括:紅色、白色、充血調(diào)、退色調(diào)等等,此為與周圍粘膜做對比后的描述用語。實際工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域略呈黃色調(diào),當(dāng)然這種顏色變化也是與周圍粘膜相比之下而呈現(xiàn)出來的淡黃色調(diào)。此種情況下應(yīng)警惕是否有胃癌存在。

此例背景粘膜為腸化并除菌后表現(xiàn)為多發(fā)的發(fā)紅凹陷,小片區(qū)域可見呈現(xiàn)為微微黃色調(diào)區(qū)域,NBI下成褐色,邊界清晰,淡黃色表現(xiàn)警惕胃癌。

最終病理結(jié)果:

胃體下部大彎,O-IIb,5mm,tub1,T1a (M),UL(-)

【8】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意特殊胃癌

A:胃癌在圖4及圖5。HP未感染胃癌。

背景粘膜RAC陽性,提示HP未感染。穹隆部后壁可見一小片褪色粘膜,邊界清晰,表面光滑,腺管擴(kuò)張,伴隨有蛇形血管。

靛胭脂染色后表面光滑,未見凸凹變化

NBI觀察周圍粘膜呈褐色改變,邊界不甚清晰。

HE染色低倍鏡觀察紅色為病變區(qū)域,周圍區(qū)域為胃底腺區(qū)域

HE染色中倍鏡觀察病變區(qū)域粘膜中-深層可見輕度大小不等存在分枝的腺管密集增生

HE染色高倍鏡觀察可見細(xì)胞核類圓形排列于基底側(cè),胞漿淡嗜堿性,形態(tài)類似主細(xì)胞。考慮為粘膜內(nèi)胃底腺型胃癌(主細(xì)胞優(yōu)位型)。免疫組化染色:pepsinogen-I\muc6廣泛陽性,H /K ATP極少陽性。

最終病理診斷:

穹隆部后壁,O-IIb,6mm,胃底腺型胃癌,T1a (M),UL(-)

小結(jié):

  • HP未感染背景下注意觀察胃底腺型胃癌

  • 胃底腺性胃癌表現(xiàn)為平坦的褪色病變,表面擴(kuò)張伴隨蛇形血管

  • 胃底腺性胃癌注意與MALT淋巴瘤及類癌相鑒別


 拓展知識:胃底腺型胃癌 

  • 胃底腺型胃癌為2010年左右提出的胃癌新亞型。發(fā)生于粘膜深層的胃底腺,表層覆蓋正常非腫瘤上皮。細(xì)胞形態(tài)增殖類似粘膜深部的主細(xì)胞、壁細(xì)胞、副細(xì)胞(粘液頸細(xì)胞)等。免疫組化可區(qū)分主細(xì)胞pepsinogen-I陽性,壁細(xì)胞H /K ATP陽性,副細(xì)胞muc6陽性。

  • 胃底腺型胃癌好發(fā)于高齡患者胃體上部,多見于HP陰性者。小病變即可出現(xiàn)粘膜下浸潤,細(xì)胞增殖活性與脈管侵襲性極低,屬于低度惡性腫瘤,預(yù)后較好。

  • 內(nèi)鏡所見典型表現(xiàn)為SMT樣扁平隆起型形態(tài),退色調(diào),表面擴(kuò)張多伴蛇形樹枝狀血管。當(dāng)表現(xiàn)為IIa型病變時與類癌相鑒別;當(dāng)表現(xiàn)為IIb型病變時與淋巴瘤相鑒別。

病例1:此例胃底腺型胃癌與MALT淋巴瘤從白光形態(tài)及NBI 放大觀察下均難以鑒別,最終依靠病理確診。

胃體中部大彎,O-IIb,15mm,胃底腺型胃癌,T1b (SM1,400um),UL(-)

病例2:此例胃底腺型胃癌呈微小SMT樣形態(tài)與類癌從白光形態(tài)及NBI 放大觀察下均難以鑒別,最終依靠病理確診。

胃體中部大彎,O-IIa,2mm,胃底腺型胃癌,T1a (M),UL(-)

 對比淋巴瘤 

 對比類癌病例 


  實在搞不清的時候別忘了病理哦!

 普通內(nèi)鏡特點:特點:

  • SMT樣平坦隆起

  • 褪色

  • 擴(kuò)張的樹枝狀血管

  • 背景無萎縮

 NBI 觀察特點:

  • 沒有清晰的DL

  • 隱窩開口變大

  • 窩間部變大

  • 缺乏異型微小血管

【9】

Q:胃癌在何處?

提示:請注意退色調(diào)變化

A:胃癌在圖3。HP未感染胃癌。

胃體部粘膜整體RAC可見,背景粘膜光滑,提示HP未感染。在HP未感染背景下應(yīng)警惕印戒細(xì)胞癌的發(fā)生。胃體下部小彎側(cè)可見小片狀褪色粘膜,注意觀察此處。

NBI非放大下觀察可見周圍粘膜呈褐色改變。

靛胭脂染色觀察病變區(qū)域粘膜未見明顯凸凹變化,邊界不清。此種粘膜變化常提示可能存在粘膜中層爬行的印戒細(xì)胞癌。

最終病理診斷:

胃體下部小彎,O-IIb,5mm,sig,T1a (M),UL(-)

小結(jié):

  • HP未感染背景下注意尋找退色調(diào)變化


其他圖片說明:

胃竇部水腫伴多發(fā)糜爛,呈串珠樣改變,隆起糜爛處以外的背景粘膜未見明顯水腫變化。此種表現(xiàn)在“京都胃炎分類”中以“隆起型糜爛”稱之,多提示HP未感染。

【10】

患者為一30歲女性體檢胃鏡檢查。

Q:1.胃癌在何處? 2.年輕女性的胃癌病理類型多為?

提示:請注意退色調(diào)變化

A:胃癌在圖6。HP感染胃癌。

背景為C-2型萎縮粘膜。黃色虛線為萎縮邊界(F腺),肛側(cè)萎縮明顯,口側(cè)大彎可見三角形褪色區(qū)域考慮病變所在。此種褪色病變需要考慮鑒別診斷:1.未分化癌?2.局灶萎縮?3.MALT淋巴瘤?

靛胭脂噴灑后可見萎縮線口側(cè)病變區(qū)域更加明顯。萎縮?未分化癌?MALT淋巴瘤?三者需要做鑒別。鑒于本例境界較為清晰,則需要在未分化與MALT之間做鑒別。

萎縮線的肛側(cè)粘膜可見多發(fā)彌漫性小隆起,稱為鳥肌樣胃炎(雞皮樣胃炎、結(jié)節(jié)樣胃炎),其為HP感染后淋巴濾泡反應(yīng)性增生所致。報道稱年輕人的鳥肌胃炎常有未分化癌的高發(fā)。

未分化癌與MALT淋巴瘤鑒別:

MALT淋巴瘤可成多種形態(tài),當(dāng)其表現(xiàn)為退色調(diào)病變時常常與未分化難以鑒別

HE染色低倍鏡觀察可見病變區(qū)域以外的粘膜為胃體非萎縮粘膜,病變部(紅色線部分)與周圍粘膜不存在明顯高度差。

HE染色中倍鏡觀察病變區(qū)域可見粘膜中層(腺頸部)腺窩上皮與胃底腺之間存在帶狀病變區(qū)域,淡嗜酸性胞漿的印戒細(xì)胞存在。

高倍鏡觀察腺頸部印戒細(xì)胞癌

最終病理診斷:

胃角大彎,O-IIb,10mm,sig,T1a (M),UL(-)

小結(jié):

  • 年輕人的篩查警惕未分化癌

  • 萎縮邊界附近有意識的重點觀察

  • 鳥肌樣胃炎是HP感染征象

  • 鳥肌樣胃炎為未分化癌的高發(fā)地

比較病例:

鳥肌胃炎

MALT淋巴瘤

【11】

患者為一60歲男性,慢性胃炎行胃鏡檢查,5年前曾有HP根除史。

Q:胃癌在何處?

提示:癌隱藏在多發(fā)紅色凹陷之中

A:胃癌在圖4及圖5。HP除菌后胃癌。

背景粘膜為O-3型萎縮并腸化。除菌后出現(xiàn)地圖狀粘膜及多發(fā)凹陷性發(fā)紅區(qū)域,如此背景下良性糜爛與癌難以分辨。圖4中胃底大彎后壁片狀發(fā)紅較為顯著。圖5為接近觀察可見周圍粘膜有淡黃色調(diào)感,警惕癌區(qū)。

靛胭脂噴灑后變換角度從切線位觀察可見凹陷面更加明顯,邊界不整。

最終病理診斷:

胃體中部大彎后壁,O-IIc,10mm,tub1,T1a (M),UL(-)

小結(jié):

  • HP除菌后多發(fā)紅色凹陷中重點觀察邊界不整的凹陷

  • 靛胭脂有助于鑒別發(fā)紅的良惡性凹陷

【12】

患者為一80歲女性,每年例行胃鏡檢查,4年前曾有HP根除史。

Q:胃癌在何處?

提示:注意色調(diào)變化

            此次檢查中有一個病灶被漏診

A:第一個病變胃癌在圖3及圖4。HP除菌后胃癌。

背景粘膜是萎縮腸化粘膜像,紅白相間,散在點狀血痂提示HP未感染或HP根除后。胃體部小彎可見粘膜微黃色改變。

接近觀察感覺病變有凸凹變化及邊界。

靛胭脂染色后界限不清晰表面沒有凸凹變化。

NBI下可見周圍粘膜褐色改變,邊界存在。

 最終病理診斷:

胃體上部小彎,O-IIb,4mm,tub1,T1a (M),UL(-)

A:第二個病變胃癌在圖1及圖2。(此次檢查被漏診)

回顧性觀察圖1可見胃竇部后壁小片狀發(fā)紅粘膜,胃竇蠕動時觀察不佳。圖2可見凹陷型病變,鑒于沒有通過抽氣吸氣等詳細(xì)觀察,故此次漏診。

 教訓(xùn):胃蠕動較快時等蠕動過去后再詳細(xì)觀察,必要時噴灑染色劑有助于防止漏診。

半年后再次行內(nèi)鏡檢查所見:胃竇后壁凹陷性病變明顯,周圍伴反應(yīng)性隆起。

噴灑靛胭脂后凹陷面更加明顯,活檢鉗幫助下觀察病變正面觀,病變紅色凹陷,邊界呈蠶食狀,故考慮分化癌診斷。

 最終病理診斷:

胃竇后壁,O-IIc,6mm,tub1,T1a (M),UL(-)

 小結(jié):

  • 黃色調(diào)粘膜需要注意

  • 色調(diào)變化的病變使用靛胭脂后可能界限不清

  • 胃竇蠕動時可能使藏匿病變漏診

【13】

患者為一60歲男性,每年例行胃鏡檢查。

Q:腫瘤性病變在何處?

提示:注意血管透見消失區(qū)域

A:第一個病變胃癌在圖6。HP現(xiàn)癥感染胃腺瘤。

背景粘膜為O-2型萎縮粘膜像。粘膜下血管可見。賁門下后壁可見血管透見消失區(qū)域。懷疑早癌,需進(jìn)一步觀察。

接近觀察正面像

抽氣后切線位觀察可見病變成微隆起性病變。

噴灑靛胭脂后可見病變界限清晰,中央可見凹陷。

ESD病理HE染色中度放大可見腺管呈中重度異性增生的管狀腺瘤。

 最終病理診斷:

賁門下后壁,O-IIa IIc,16mm,管狀腺瘤伴中重度異性增生

 小結(jié):

  • 需注意發(fā)紅或血管透見消失區(qū)域

  • 懷疑存在病變時需靠近并調(diào)整氣體及角度進(jìn)行觀察

  • 切線位觀察有助于判斷凸凹面

  • 空氣量較少時有助于觀察凸凹面

  • 存在凸凹面的病變靛胭脂染色可進(jìn)一步明確形態(tài)

 胃腺瘤的治療適應(yīng)癥 

  • 2cm以上

  • 強(qiáng)烈發(fā)紅

  • 凹陷性

  • 病理提示高異型度

  • NBI放大觀察高度懷疑癌變

【14】

患者為一50歲男性,慢性胃炎每年例行胃鏡檢查,5年前曾有HP根除史。

Q:胃癌在何處?

提示:注意胃癌附帶的表現(xiàn)

A:病變胃癌在圖2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜呈C-2型萎縮表現(xiàn)。萎縮領(lǐng)域容易出現(xiàn)分化型癌。胃竇部可見散在多發(fā)陳舊性血痂附著(白圈),此為HP陰性或除菌后表現(xiàn)。胃角小彎存在一新鮮出血灶(紅圈)明顯不同于其他,稱為自發(fā)性出血。此為提示胃癌的附屬表現(xiàn)之一。原因可能因為癌組織較正常粘膜質(zhì)脆,內(nèi)鏡觸碰或者因沖洗等原因而誘發(fā)新鮮出血。

NBI及靛胭脂染色后可見病灶處存在凹陷性病變,邊界未見典型的胃癌蟲蝕樣不整表現(xiàn),此情況與糜爛鑒別困難。鑒于自然出血為癌性多見,故行活檢,提示高分化腺癌,后行ESD治療。

箭頭處為自發(fā)出血處。高倍鏡下可見高分化管狀腺癌腺體。

 最終病理診斷:

胃角小彎,O-IIc,2mm,tub1,T1a (M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 萎縮領(lǐng)域分化癌多見

  • 自然出血為胃癌表現(xiàn)之一

  • 微小胃癌惡性表現(xiàn)可能不明顯

  • 多發(fā)性陳舊性血痂附著為HP陰性或除菌后表現(xiàn)

 對比病例:

早期胃癌伴自然出血

胃角小彎前壁粘膜皺襞在充氣過程中誘發(fā)自然出血。

接近觀察可見出血病灶處為一凹陷性病變。

靛胭脂染色后邊界清晰,邊界蠶食像,懷疑高分化腺癌。病變周圍可見反應(yīng)性增生隆起。

 ESD術(shù)后最終病理診斷:

胃角小彎前壁,O-IIc,10mm,tub1,T1a (M),UL(-)

【15】

患者為一60歲男性,既往有胃潰瘍病史,數(shù)年前曾行HP根除。慢性胃炎定期行胃鏡檢查。

Q:胃癌在何處?

提示:注意紅色凹陷性表現(xiàn)

A:病變胃癌在圖2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜為c-3型萎縮表現(xiàn),胃竇可見多發(fā)紅斑,胃竇小彎側(cè)可見一邊緣微隆起中央發(fā)紅的凹陷型病變

遞近觀察凹陷面周邊微隆起更加明顯

靛胭脂染色后可見凹陷邊界呈棘狀蠶食像,結(jié)合邊緣反應(yīng)性隆起,考慮分化型癌

 最終病理診斷:

胃竇小彎,O-IIc,10mm,tub1,T1a (M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 發(fā)紅凹陷伴周圍隆起型病變多考慮分化型癌

  • 靛胭脂染色有助于觀察蠶食像

 其他圖片解讀:

胃角小彎可見一不規(guī)則型糜爛灶,邊界呈棘狀蠶食像

活檢結(jié)果為Group1

針對內(nèi)鏡下有疑慮的病變,應(yīng)該積極行病理活檢

【16】

患者為一60歲女性,因進(jìn)食后胃痛行胃鏡檢查,無HP除菌史,碳呼氣試驗陰性,血清學(xué)HP抗體陰性。

Q:胃癌在何處?

提示:注意退色調(diào)粘膜表現(xiàn)

A:病變胃癌在圖6。HP陰性胃癌。

背景粘膜無萎縮表現(xiàn),RAC可見,提示HP未感染。此情況分化癌不多見,警惕未分化癌特別是印戒細(xì)胞癌的發(fā)生。此病例胃角大彎遠(yuǎn)景觀察下可見一小片狀褪色粘膜。

接近觀察可見大小約為3mm褪色病變。除了色澤上的變化,其表面無凸凹感。

此區(qū)域內(nèi)鏡在行進(jìn)插入幽門十二指腸過程中可能出現(xiàn)壓擦,如病變較小IIb型褪色病變,則非常難以發(fā)現(xiàn)。故建議此部分病變應(yīng)在進(jìn)鏡前觀察,必要時活檢。

靛胭脂染色后邊界不清,表面無凸凹變化。

 最終病理診斷:

胃角大彎,O-IIb,3mm,sig,T1a (M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • HP未感染病例警惕印戒細(xì)胞癌

  • 印戒細(xì)胞癌往往呈退色調(diào)變化

  • 印戒細(xì)胞癌初期以IIb表現(xiàn)為主

此病例一年前曾行胃鏡,相同部位可見一2mm褪色性病變,當(dāng)時未曾引起重視。

【17】

患者為一60歲女性,因胃部不適行胃鏡檢查,無HP除菌史,碳呼氣試驗陰性,血清學(xué)HP抗體陰性。

Q:胃癌在何處?

提示:注意退色調(diào)粘膜表現(xiàn)

A:病變胃癌在圖2。HP陰性胃癌。

背景粘膜為均一橙色,體部RAC可辨,散在胃底腺息肉,此為典型的HP異型胃內(nèi)所見。HP陰性胃應(yīng)警惕印戒細(xì)胞癌,初期表現(xiàn)為IIb退色調(diào)粘膜變化。本例在胃竇大彎可見一“ ^ ”形單發(fā)褪色粘膜區(qū)域,高度懷疑腫瘤性病變。

接近后白光觀察:除存在色調(diào)之外與周圍粘膜未見明確差異性改變。

靛胭脂染色后病變的凸凹及胃小區(qū)變化不明顯。

 最終病理診斷:

胃竇大彎,O-IIb,4mm,sig,T1a (M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • HP未感染病例警惕未分化癌,特別是印戒細(xì)胞癌

  • 未分化癌往往呈退色調(diào)變化

【18】

患者為一60歲男性,前列腺癌及肺癌患者,因燒心主訴而行胃鏡檢查。

Q:惡性腫瘤在何處?

提示:注意紅色調(diào)粘膜表現(xiàn)

A:病變胃癌在圖1。HP未感染Barrett腺癌。

背景粘膜RAC可見。胃粘膜整體光澤度較好,考慮HP未感染。食道為結(jié)合部(EGJ)2點方向可見發(fā)紅扁平隆起性病變。

下圖藍(lán)色虛線為珊狀血管下端,黃色虛線為鱗狀上皮與柱狀上皮結(jié)合部(SCJ);2點鐘方向可見發(fā)紅的扁平隆起,表面粗糙,高度懷疑Barrett腺癌。

下圖為翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察病變區(qū)域部分邊界略顯模糊。

NBI非放大下觀察病變呈茶褐色,邊界清晰。

靛胭脂染色對照下,紅色病變及邊界更加清晰。

ESD標(biāo)本:左側(cè)為胃側(cè),右側(cè)為食道側(cè)。紅色區(qū)域為腫瘤區(qū)域。黃色三角為鱗狀上皮島;藍(lán)色箭頭標(biāo)注為粘膜下層食管固有腺導(dǎo)管;

病變胃側(cè)弱放大:粘膜內(nèi)中分化管狀腺癌,藍(lán)色箭頭標(biāo)記為粘膜下食管固有腺。

病變食管側(cè)弱放大:粘膜內(nèi)高~中分化管狀腺癌,口側(cè)存在上皮下進(jìn)展。

病變中心部弱放大:粘膜內(nèi)密集增生中分化管狀腺管。粘膜肌多層化,粘膜下層纖維化伴浸潤性增殖腺管,浸潤灶旁可見藍(lán)色箭頭標(biāo)記出的固有腺及導(dǎo)管。測量粘膜下層浸潤深度為500um。

e粘膜下層浸潤部放大看見腺管成中低分化成分

f粘膜層內(nèi)強(qiáng)放大以高分化為主。

 最終病理診斷:

Ae,8mm,tub2>tub1>por2,T1b-SM2(500um)

 病例小結(jié):

  • 珊狀血管下端確定EGJ

  • Barrett上皮內(nèi)右側(cè)壁發(fā)紅的隆起性病變需懷疑Barrett腺癌

  • Barrett腺癌好發(fā)于50歲男性,以右側(cè)多見,多為隆起性發(fā)紅病變,可能與酸反流相關(guān)

 對比病例:請體會一下以下疾患各自的特點 

反流性食管炎

SSBE

Barrett腺癌

【19】

患者為一70歲男性,因明確的胃竇腺瘤而行胃鏡檢查,5年前有HP除菌史。

Q:除了明確的胃竇腺瘤以外的胃病變在何處?

提示:胃炎背景下其病變較為隱匿

A:病變胃癌在圖2。HP除菌后胃癌。

背景粘膜呈o-3型萎縮狀態(tài),體部為除菌后的地圖樣粘膜改變。體中部小彎可見鮮血附著,其病變周圍粘膜呈胃炎樣表現(xiàn),此又稱為“胃炎樣”胃癌。

靛胭脂染色后可見病變區(qū)域較周邊區(qū)域色澤微紅,表面胃小區(qū)不明顯,病變范圍可知,邊界微微不清晰。

NBI下觀察病變區(qū)域內(nèi)血管成網(wǎng)格狀,邊界線存在。

 最終病理診斷:

胃體中部小彎,O-IIc,19mm,tub1,T1a (M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 通常觀察胃炎樣胃癌難以發(fā)現(xiàn)

  • 靛胭脂染色有助于發(fā)現(xiàn)胃炎樣胃癌

該患者之前發(fā)現(xiàn)的胃竇腺瘤:

胃竇部大彎可見一片狀血管透見稍差的區(qū)域,粘膜呈微黃色調(diào)

靛胭脂染色后病變表面胃小區(qū)不明顯

NBI非放大下觀察可見病變呈密集腺管改變

 最終病理診斷:

胃竇部大彎,O-IIb,5mm,管狀腺瘤伴中度異型增生

【20】

患者為一70歲男性,因已確定食道早癌而行胃鏡復(fù)查,5年前有HP除菌史。

Q:1.胃病變在何處?

       2.胃息肉樣病變的病理考慮?

提示:請注意發(fā)紅的粘膜;兩個息肉比較

A1:病變胃癌在圖5及圖6。HP現(xiàn)癥胃癌。

背景粘膜呈o-3型萎縮狀態(tài),彌漫性發(fā)紅,粘液渾濁提示HP感染。胃體下部大彎可見一隆起性病變,周圍粘膜發(fā)紅。圖5遠(yuǎn)景觀察發(fā)現(xiàn)病變較為困難,圖6近景觀察病變明顯。

NBI觀察可見邊界較為清晰;中度放大可見網(wǎng)格狀血管,考慮分化型癌

靛胭脂染色后邊界清晰,表面胃小區(qū)消失,隆起性病變?nèi)菀妆嬲J(rèn)。

 最終病理診斷:

胃體下部大彎,O-IIa,6mm,tub1,T1a (M),UL(-)

A2:息肉樣病變在圖3及圖4

體上部大彎前壁可見發(fā)紅息肉樣隆起性病變,周圍粘液較多,沖洗干凈后需考慮與增生性息肉?胃癌?等鑒別。

邊緣觀察可見粘膜粗大,需考慮增生性息肉?頂部可見輕微凹陷,粘膜結(jié)構(gòu)消失

NBI下觀察其病變邊緣粘膜粗大,頂部凹陷,粘膜結(jié)構(gòu)消失,期間可見粗大蛇形血管

靛胭脂染色后觀察仍可見病變邊緣粘膜粗大,頂部凹陷結(jié)構(gòu)消失,呈黃色點,伴擴(kuò)張血管。邊緣部黃圈內(nèi)粘膜粗大呈非腫瘤性增生性粘膜表現(xiàn),但是頂部無粘膜結(jié)構(gòu)區(qū)與增生性息肉相矛盾,中心凹陷伴SMT樣隆起,黃色調(diào)伴血管擴(kuò)張考慮是否存在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能

EUS可見粘膜內(nèi)存在低回聲團(tuán)塊,向下壓向粘膜下層突起,可疑SM浸潤

 最終病理診斷:

胃體上部大彎,O-I,6mm,類癌(NET G1),T1b(SM1,120um);Rindi分類III型

  Rindi分類  

 病例小結(jié):

  • 胃體部大彎需近景觀察

  • 增生性息肉、胃癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(類癌)需鑒別

其他圖片提示:胃角后壁細(xì)長型紅色粘膜提示為增生性息肉

【21】

患者為一70歲男性,因在外院行消化道造影懷疑胃癌而進(jìn)一步行胃鏡檢查。

Q:1.胃體中部后壁的潰瘍是良性還是惡性?

       2.出潰瘍之外還有無隱藏于別處的病變?

提示:注意觀察潰瘍及皺襞的性狀、潰瘍底部及邊緣;周圍黃色調(diào)粘膜

A1:潰瘍病變住院觀察圖2、圖4及圖5。HP現(xiàn)癥胃癌。

背景粘膜呈o-1型萎縮狀態(tài),彌漫性發(fā)紅,大彎側(cè)腫大的皺襞(黃框)提示HP感染。胃體中部后壁可見潰瘍及皺襞集中(黑色箭頭)的表現(xiàn)。缺乏典型惡性潰瘍所見(皺襞斷裂,肥大,變細(xì),融合,蠶食像)皺襞集中趨勢明顯,懷疑為良性潰瘍。潰瘍口側(cè)部分皺襞集中(白色箭頭)并可見瘢痕性表現(xiàn)(白圈),考慮為慢性潰瘍反復(fù)發(fā)作愈合表現(xiàn)。

圖5可見潰瘍底部均一,邊緣平滑,周圍可見紅色珊狀排列的紅色增生,考慮為良性潰瘍再生上皮。未見IIc型病變,

圖4靛胭脂染色后潰瘍周圍未見IIc型病變,邊緣活檢提示為Group1

 最終診斷:

胃良性潰瘍

服用PPI藥物兩月后復(fù)查見下圖:

 比較惡性潰瘍病例所見:

早期胃癌良惡性潰瘍的鑒別在潰瘍周圍是否存在IIc型病變非常重要。胃癌中單純的III型病變不多見,一般常常表現(xiàn)為0-IIc III或0-III IIIc形態(tài),IIc型病變存在邊界線,凹陷面內(nèi)粘膜呈顆粒狀改變或正常粘膜消失。

下圖表現(xiàn)為潰瘍性病變,白光下觀察潰瘍底部及邊緣較光滑,首先考慮良性病變

經(jīng)靛胭脂染色后發(fā)現(xiàn)潰瘍周邊存在IIc型病變區(qū)域,故懷疑為胃癌。

最終診斷為:胃體中部后壁,0-IIc III,30mm,por1,sm2

A2:隱藏于其他圖片中的病變位于圖11及圖12

幽門后壁可見片狀黃色調(diào)粘膜。

接近觀察后可見區(qū)域內(nèi)粘膜光澤度消失,粘膜粗糙呈顆粒感,懷疑癌,進(jìn)一步行靛胭脂染色及NBI觀察。

 最終病理診斷:

胃幽門后壁,O-IIc,6mm,tub1,T1a(M),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 潰瘍良惡性的判斷:1.潰瘍底部及邊緣;2.皺襞性狀;3.是否存在IIc型病變

  • 周圍黃色調(diào)粘膜懷疑分化癌

  • 懷疑癌時行靛胭脂染色及NBI可進(jìn)一步詳細(xì)觀察粘膜表面構(gòu)造的變化

【23】

患者為一50歲女性,因CA19-9升高而就診行胃鏡檢查。無HP除菌史。血清HP抗體陰性。碳呼氣試驗陰性。

Q:惡性腫瘤位于何處?

提示:胃內(nèi)隆起均是胃底腺息肉嗎?

A:惡性腫瘤可見于圖3、圖4。HP未感染類癌。

背景粘膜光澤,RAC陽性可見,胃底腺多發(fā)息肉,以上均提示為HP陰性。

穹隆部大彎可見一息肉樣隆起性病變。乍一看類似胃底腺息肉,接近觀察病變邊界較胃底腺息肉而言不甚明確,考慮SMT樣病變。

接近觀察可見病變表面正常粘膜覆蓋的SMT樣病變,色調(diào)微微發(fā)黃,表面伴行擴(kuò)張、蛇形血管

NBI非放大下觀察病變頂部存在擴(kuò)張的腺管開口

靛胭脂染色后可見病變起始部覆蓋正常粘膜,表面平滑,頂部菲薄化,鑒于粘膜下腫瘤成分而使觀察所見色調(diào)微微發(fā)黃

活檢鉗觸之病變于粘膜下活動性差,粘膜深層起源的SMT樣隆起而活動性差的病變需考慮疑為:類癌及胃底腺型胃癌等病變。

 最終診斷:

穹隆部大彎,SMT,2mm,carcinoid tumor(NET G2),T1b(SM1,250um),Rindi分類III型

 病例小結(jié):

  • 胃底腺息肉與SMT相鑒別

  • 類癌常表現(xiàn)為活動度較差的質(zhì)硬的SMT樣隆起型病變

  • 類癌常呈黃色調(diào),表面常伴行蛇形、擴(kuò)張的血管

  類癌概念的變遷  

  類癌的分級  

  胃類癌的治療方針 

  Rindi分類  

 其他圖像說明:

體部可見多發(fā)的胃底腺息肉,小的SMT與胃底腺息肉鑒別存在困難,胃底腺息肉邊界較為清晰。

穹隆部及胃體上部可見大小不等的白色調(diào)扁平隆起—稱為春間.川口病。

醫(yī)學(xué)美圖:春間 . 川口病

【24】

患者為一40歲女性,因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)胃癌而就診我院。

Q:同時性多發(fā)病變位于何處?

提示:注意退色調(diào)變化

A:多發(fā)性病變見于圖4。HP未感染類癌。

外院發(fā)現(xiàn)的病變位于白色圈內(nèi),在其口側(cè)可見小片發(fā)白粘膜(箭頭處),非萎縮粘膜內(nèi)褪色性病變,懷疑未分化癌。

靛胭脂噴色后病變的邊界及色調(diào)變化不明顯,病變的能見度降低,可見微凹陷。

NBI放大觀察于病變區(qū)域表面結(jié)構(gòu)消失處可見擴(kuò)張、蛇形的血管,考慮癌診斷。

 最終診斷:

胃體中部小彎,IIc,3mm,Sig,T1a(M1),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 病變不僅僅局限于一處

  • 非萎縮粘膜內(nèi)褪色病變高度懷疑未分化癌

補(bǔ)充資料:外院發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡圖片

背景粘膜彌漫性發(fā)紅伴白色黏液附著,HP現(xiàn)癥感染,萎縮C-3,小彎及胃體部存在萎縮,大彎前壁萎縮與非萎縮邊界口側(cè)非萎縮粘膜區(qū)域內(nèi)可見褪色與發(fā)紅混雜存在的凹陷性病變。病變肛側(cè)有一枚鈦夾,此為上次醫(yī)生活檢后出血時打的夾子。靛胭脂噴灑后病變凹陷面稍顯清晰。

 最終診斷:

胃體中部小彎,IIc,20mm,por>sig>tub2,T1a(M1),UL( )

【25】

患者為一70歲男性,因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)胃體上部后壁早期癌而就診我院。

Q:胃體上部是否存在多發(fā)病變?

提示:注意黃色調(diào)變化

A:多發(fā)性病變見于圖4。HP未感染胃癌。

背景粘膜成O-3型萎縮??梢娚⒃邳S色瘤。胃整體糜爛性發(fā)紅,懷疑存在HP感染。圖5遠(yuǎn)觀可見大彎側(cè)存在微黃色改變;圖6近景觀察可見病變口側(cè)黃色調(diào)改變,肛側(cè)發(fā)紅與周圍粘膜邊界不清。

NBI下觀察可見病變你區(qū)域褐色改變,邊界存在

靛胭脂噴灑后病變與周圍高度差不明顯,胃小區(qū)與周圍未見明顯變化,但是靛胭脂染色后病變與周圍粘膜邊界似乎存在,不如NBI下觀察邊界明顯。

 最終診斷:

胃體下部大彎,IIb,14mm,tub1,T1a(M1),UL(-)

 病例小結(jié):

  • 多發(fā)性病變應(yīng)該提高警惕

  • 粘膜呈微黃色的病變值得注意

  • IIb型病變?nèi)菀缀雎?/p>

  • IIb型病變NBI觀察會有所幫助

  • 黃色瘤周圍應(yīng)注意可能會存在病變

補(bǔ)充資料:

外院發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡圖片

圖3及圖4可見外院明確發(fā)現(xiàn)的病變。靛胭脂噴灑后可見病變凸凹不平,較周圍粘膜色澤偏紅,發(fā)紅的病變邊界成蠶食像,周圍伴反應(yīng)性隆起,故考慮為分化型胃癌。

 最終診斷:

胃體上部后壁,IIc,31mm,tub1>pap,T1a(M1),UL(-)

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