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鑒于2018.1.1曾推出元旦特輯總結(jié)過1-25例，此篇將總結(jié)26-51例以便翻閱： 【26】 患者為一60歲男性，因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)胃體中部后壁早期癌而就診我院。其HP陽性，未行抗HP治療。 Q：除胃體中部病變之外是否存在多發(fā)的其他病變？ 提示：注意紅色調(diào)及白色調(diào)變化 A1：多發(fā)性病變其一見于圖2及圖4。HP未感染胃癌。 背景粘膜呈O-2型強萎縮像。非萎縮粘膜彌漫性發(fā)紅，提示HP陽性。胃體上部小彎可見一邊界明確的白色調(diào)病變（白圈），圖4為近景觀察像（白色箭頭），懷疑腺瘤或腫瘤。圖2為入院前既知的癌性病變（黃色箭頭）。 NBI放大觀察可見病變邊界清晰，病變內(nèi)一部分粘膜存在WOS（黃圈）；周圍粘膜呈褐色改變。
靛胭脂染色后觀察病變周圍粘膜不存在高度差的IIb型病變，病變區(qū)域色調(diào)及邊界清晰。
最終診斷： 胃體中部大彎，IIa，5mm，管狀腺瘤并中度異性增生
A2：多發(fā)性病變其二見于圖3。 胃體中部前壁可見一微紅小病變（白圈）。萎縮粘膜內(nèi)可見一發(fā)紅的息肉樣病變。以增生性息肉多見。但是增生性息肉表面一般存在增大的粗大粘膜像。此種微紅性病變警惕癌性病變。
NBI放大觀察可見病變邊界清晰，病變內(nèi)存在網(wǎng)格狀血管網(wǎng)（白箭頭）；周圍粘膜呈褐色邊界明了。
靛胭脂染色后病變未見增生性息肉的增大粗大粘膜像。背景粘膜呈青色調(diào)，病變處微紅。
最終診斷： 胃體中部前壁，IIa，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
對比增生性息肉的內(nèi)鏡特點
入院前發(fā)現(xiàn)的病變 胃體中部后壁可見紅色凹陷性病變伴皺襞集中，凹陷處可見全體隆起性改變，術(shù)前診斷為SM2，術(shù)后診斷：T1a（M1），UL（+），潰瘍瘢痕與粘膜下浸潤鑒別困難。
最終診斷：胃體中部后壁，IIc，30mm，tub1>tub2>por，T1a（M），UL（+） 病例小結(jié)：
拓展知識： WOS（白色不透明物質(zhì)）由日本八尾教授首先提出，為胃上皮性腫瘤粘膜表層存在的白色不透明物質(zhì)，WOS是內(nèi)鏡下因為光透射原理而可被觀察到的現(xiàn)象，常常掩蓋血管像，本質(zhì)為上皮內(nèi)細胞沉著脂肪滴所致?？捎谙倭黾胺只桶┲谐霈F(xiàn)。腺瘤及分化癌中的WOS存在差異，腺瘤中的WOS呈網(wǎng)格狀，迷路狀，形態(tài)較為規(guī)則；癌中WOS常呈低密度，形態(tài)不規(guī)則，非對稱性分布。
【27】 患者為一50歲女性，因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)胃體中部大彎早期癌而就診我院。2兩前曾有根除HP治療史。 Q：除胃體中部病變之外是否存在多發(fā)的其他病變？ 提示：根據(jù)背景粘膜發(fā)生癌的組織類型有所不同
A1：多發(fā)性病變其一見于圖1。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈C-3型萎縮像。萎縮粘膜區(qū)域應(yīng)注意分化癌的存在，胃竇后壁可見粘膜呈微黃色調(diào)改變。
病變與周圍的萎縮粘膜難以區(qū)分，仔細觀察周邊萎縮粘膜呈紅白相間，病變區(qū)域粘膜呈斑塊狀均一的黃色調(diào)改變，考慮到癌可能性，需要進一步詳細觀察。
噴灑靛胭脂后，病變區(qū)域粘膜粗糙，此時尚不能明確為癌性病灶。
NBI觀察可見周圍胃炎粘膜表面結(jié)構(gòu)規(guī)則，病變區(qū)域表面結(jié)構(gòu)呈大小不等的乳頭狀，其內(nèi)可見攀狀擴張的血管。根據(jù)NBI放大可診斷為分化癌。
最終診斷： 胃竇后壁，0-IIb，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
入院前發(fā)現(xiàn)的病變 胃體中部大彎偏后壁側(cè)可見一凹陷性退色調(diào)病變，邊界清晰，背景粘膜為無萎縮的胃底腺區(qū)域，故高度擬診未分化癌。
靛胭脂噴灑后病變表面及周邊胃小區(qū)不清。 最終診斷：胃體中部大彎，IIc，15mm，sig，T1a（M），UL（-）
拓展知識： 同時性多發(fā)胃癌： 初次內(nèi)鏡治療1年以內(nèi)再次被發(fā)現(xiàn)的胃癌被定義為同時性多發(fā)性胃癌。 發(fā)生率約為9.2-19.2% 高齡者及胃粘膜高度萎縮者多見
【28】 患者為一70歲男性，因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)胃體上部小彎早期癌而就診我院。 Q：除胃體上部小彎病變之外是否存在其他同時性其他病變？ 提示：注意粘膜色調(diào)的細微變化
A：病變可見于圖2及圖6。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎縮像。胃體大彎殘存非萎縮粘膜呈彌漫性發(fā)紅，提示為HP現(xiàn)癥感染。 胃體下部小彎側(cè)可見發(fā)紅與黃白色調(diào)混雜變化，與周圍的萎縮變化難以區(qū)分。但是單純的萎縮具有斑駁感，黃白相間混雜存在還是應(yīng)進一步詳細觀察。
接近觀察可見小片狀粘膜黃白相間，其間可見多發(fā)點狀發(fā)紅。
NBI下觀察，病變表面呈細顆粒狀表面結(jié)構(gòu)。
靛胭脂噴灑后表面細顆粒結(jié)構(gòu)更加明顯。 最終診斷： 胃體下部小彎，0-IIb，9mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
入院前發(fā)現(xiàn)的病變
體上部小彎存在發(fā)紅凹陷性病變，病變內(nèi)的糜爛及再生上皮為前幾次就診多次活檢所致，病變多次活檢的情況下，病變的原貌可能受到相當大的影響。
病變易出血，范圍有些模糊。 最終診斷：胃體上部小彎，IIc，22mm，tub1，T1b（SM1 450um），UL（-）
名人名言： Eyes can only see what the brain knows
患者為一60歲男性，因外院就醫(yī)發(fā)現(xiàn)賁門部胃癌而就診我院。 Q：除賁門小彎部病變之外是否存在其他同時性其他病變？ 提示：注意粘膜發(fā)紅區(qū)域
A：病變可見于圖2、圖3及圖6。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎縮像。檢查時應(yīng)警惕分化型胃癌多發(fā)。 圖2于遠景觀察胃體中部前壁可見片狀發(fā)紅粘膜，進一步還需詳細觀察。
圖3為反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡角度觀察。圖6為正鏡角度觀察。病變區(qū)域（白色箭頭）發(fā)紅，與周圍存在色調(diào)差，凸凹未見明顯變化。其旁可見一紅色隆起性病變，為典型的增生性息肉表現(xiàn)（黃色箭頭）。
噴灑靛胭脂后色調(diào)差更加明顯，病變表面胃小區(qū)不明顯，與周圍胃小區(qū)存在不同變化，使病變更加明顯。
HE染色弱放大像：紅線部為腫瘤區(qū)域粘膜，周圍背景粘膜為腸上皮化生，淋巴濾泡形成伴炎細胞浸潤的胃體部粘膜腺體。病變區(qū)域可見若干凹陷。
病變邊緣部HE染色中放大像：中心部紅線以下為全層分布腫瘤腺管，邊緣部藍線以下可見表層分布腫瘤腺管。
HE染色強放大像：類圓形細胞核，腺管密集增生，符合高分化癌。
最終診斷： 胃體中部前壁，0-IIc，7mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
入院前發(fā)現(xiàn)的病變
賁門部大小約30mm隆起型病變，大量壞死物覆蓋，外院認為是早期胃癌。入院后行ESD切除后補行賁門側(cè)胃切除術(shù)。 術(shù)后最終診斷：賁門部小彎，O-I，30mm，tub1>tub2，T1b（SM2 ）
【30】 患者為一70歲男性，因外院發(fā)現(xiàn)胃竇大彎早期胃癌而就診我院。 Q：除外院病變之外是否存在其他病變？ 提示：注意活檢瘢痕與扁平隆起型病變。
A1：外院發(fā)現(xiàn)的病變可見于圖6。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜呈O-2型萎縮像。 彌漫性發(fā)紅，輕度粘膜腫脹，皺襞腫大，均為HP現(xiàn)癥感染像。 胃竇部大彎白色箭頭處為活檢瘢痕，周圍微微發(fā)紅，有血絲 附著，應(yīng)懷疑是否存在腫瘤性病變。
靛胭脂噴灑后接近觀察，白色箭頭出為活檢瘢痕，凹凸感明顯，粘膜細節(jié)顯示不清。對于小的病變，活檢會影響病變觀察。
NBI弱放大下可見病變區(qū)域呈茶褐色改變，強放大下可見邊界線（白色箭頭），病變內(nèi)部存在蛇形擴張的異型血管。
最終診斷： 胃竇部大彎，0-IIc，12mm，tub1，T1a（M），UL（-）
A2：同時多發(fā)性病變可見于圖2。 胃角小彎后壁可見粘膜呈微黃色扁平隆起，病變內(nèi)可見自然出血，懷疑腫瘤性病變。
靛胭脂染色后病變區(qū)域胃小區(qū)消失，周圍輕度發(fā)紅。
NBI下觀察病變褐色改變，邊界清晰，放大下觀察血管存在異型性。懷疑癌或腺瘤。
最終診斷： 胃角小彎后壁，0-IIa樣，6mm，管狀腺瘤伴中度異型增生
病例小結(jié)：
【31】 患者為一70歲男性，既往有胃潰瘍病史，5年前曾行HP根除，定期復(fù)查胃鏡。 Q：請找出胃內(nèi)腫瘤？ 提示：注意黃色調(diào)粘膜。
A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖1及圖2。HP除菌后胃腺瘤。 背景粘膜呈O-2型萎縮像。 體部小彎存在地圖樣發(fā)紅，認為是除菌后變化。胃角小彎可見橫行的線狀潰瘍（紅圈內(nèi)）；胃角部為線狀潰瘍瘢痕的好發(fā)部位。 中心部發(fā)紅凹凸不平為粘膜增生性改變。 潰瘍瘢痕肛側(cè)可見小片粘膜色澤發(fā)黃，凹凸變化不明顯。
靛胭脂染色后為IIb型病變。染色后病變部胃小區(qū)及周圍存在差別。
NBI非放大觀察下可見邊界相對清晰的褐色病變區(qū)域。
HE染色后可見粘膜表層大部分為中等異型度的管狀腺瘤，深層腺管囊狀擴張。
最終診斷： 胃角小彎，0-IIb樣，5mm，管狀腺瘤伴中度異型增生
病例小結(jié)：
其他圖片說明：
圖4為賁門及穹隆部可見散在多發(fā)白色扁平隆起，鑒于背景為萎縮粘膜，白色扁平隆起認為是腸化表現(xiàn)。 圖5為拍攝較差的圖片，此圖片拍攝于未完全充氣狀態(tài)下，很容易漏診大彎皺襞內(nèi)病變，觀察胃體下部大彎皺襞時應(yīng)充分充氣使皺襞展平而進行觀察。
下圖為典型的胃腺瘤特點：
【32】 患者為一70歲男性，胃惡性淋巴瘤化療后復(fù)查胃鏡。 Q：請找出胃內(nèi)腫瘤？ 提示：注意黃色調(diào)粘膜。
A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖2。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎縮像。幽門前區(qū)大彎側(cè)可見與周圍粘膜相比略呈黃白色粘膜區(qū)域。如果忽略此種色調(diào)變化，微小胃癌極易漏診。
靛胭脂噴灑后粘膜可顯現(xiàn)出微凹陷結(jié)構(gòu)。
最終診斷： 幽門前大彎，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
其他圖片說明：
上圖白圈內(nèi)為胃惡性淋巴瘤化療后瘢痕性改變。 下圖箭頭處粘膜粗糙，活檢加過為腸上皮化生。
【33】 患者為一50歲男性，一個月前在其他醫(yī)院對早期胃癌進行了分割切除ESD術(shù)，關(guān)于是否進行追加治療而入我院。 Q：請找出胃內(nèi)腫瘤？ 提示：注意粘膜的凸凹變化。
A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖3及圖4。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜呈C-3型萎縮并彌漫性發(fā)紅像，懷疑HP現(xiàn)癥感染。 體部小彎萎縮和腸化顯著，這種背景粘膜中應(yīng)注意觀察是否存在分化型胃癌。 圖3可見體中部小彎可見一發(fā)紅凹陷性病變（黃圈），周圍可見微隆起型改變。 圖4接近觀察病變與周圍粘膜顯著不同，凸凹感明顯。
靛胭脂噴灑后，病變處蠶食像（棘狀）顯著，此時高度懷疑癌。周邊輕度隆起，這是分化型癌常見的反應(yīng)性隆起。
病變與鉗子對比，約6mm大小，留取這樣的圖片，以后可以評估病變大小。
最終診斷： 胃體中部小彎，0-IIc，6mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
其他圖片說明：
此為ESD術(shù)后良性瘢痕伴有發(fā)紅的珊狀再生性上皮。
【34】 患者為一50歲男性，早期胃癌有3處病變，曾行ESD術(shù)，5年前有HP根除史。 Q：請找出異時性多發(fā)病變，有兩處？ 提示：腸上皮化生之間隱藏病變，注意粘膜的色調(diào)變化。
A1：胃內(nèi)其中一處腫瘤性病變可見于圖4。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈o-3型萎縮像，可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀白色扁平隆起的腸化粘膜。 胃竇前壁與胃體上部前壁考慮為ESD術(shù)后瘢痕。 胃體下部后壁可見周圍呈白色粘膜，區(qū)域性片狀黃白色扁平隆起。 發(fā)現(xiàn)的重點是色調(diào)的微妙變化，和周圍的扁平隆起相比明顯面積較大。 胃體下部后壁為容易忽略的部位，反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察亦有相當?shù)碾y度。
靛胭脂噴灑后與周圍萎縮腸化粘膜相比，病變處胃小區(qū)明顯不同。 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察胃體后壁病變，少量抽氣后可觀察正面觀。
最終診斷： 胃體下部后壁，0-IIa樣，20mm，管狀腺瘤伴中度異型增生。
異時性胃癌：
A2：胃內(nèi)第二處腫瘤性病變可見于圖5。 胃體中部小彎前壁，周圍為萎縮腸化粘膜，黃圈內(nèi)可見偉微微發(fā)黃的色調(diào)變化。與萎縮不同，血管透見不明顯。與周圍粘膜的微妙差異需懷疑并進行詳細觀察。
靛胭脂染色后可見周圍慢性胃炎粘膜呈粗糙顆粒感。
NBI觀察病變處缺乏與周圍相同的表面微結(jié)構(gòu)。
最終診斷： 胃體中部小彎前壁，0-IIb，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
【35】 患者為一80歲男性，5年前曾因胃癌行ESD術(shù)，例行胃鏡復(fù)查。5年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意與癌相關(guān)的征象
A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖1。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎縮像，腸化明顯，散在黃色瘤，為高分化癌高發(fā)環(huán)境。 胃竇后壁可見新鮮出血灶，考慮為癌性病灶的自發(fā)性出血；病灶周圍可見微隆起，考慮為IIc病變周圍的反應(yīng)性隆起。
出血以清水沖洗后再次復(fù)出，此情況考慮為癌性表面組織脆弱而引發(fā)的自發(fā)性出血可能性極大。
靛胭脂噴灑后病灶的棘狀邊緣及反應(yīng)性隆起更加明顯，高度擬診高分化癌。
最終診斷： 胃竇后壁，0-IIc，4mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
其他圖像所見： 圖2胃體下部小彎側(cè)紅圈內(nèi)粘膜表現(xiàn)為ESD術(shù)后粘膜皺襞集中，考慮瘢痕性改變，未見惡性征象。
圖4胃底多發(fā)性發(fā)紅凹陷（箭頭處）考慮為HP除菌后表現(xiàn)。單發(fā)的紅色凹陷需警惕胃癌，多發(fā)紅色凹陷多考慮除菌后表現(xiàn)。
【36】 患者為一60歲男性，4年前及2年前曾行ESD術(shù)，例行胃鏡復(fù)查。4年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意粘膜發(fā)紅病變
A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖2及圖3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎縮及腸化像，可見除菌后典型的地圖樣粘膜改變。 胃體中部小彎可見一黃色瘤，其旁后壁地圖狀粘膜中可見一小片顯著發(fā)紅的斑（箭頭處），未見凹凸變化。
噴灑靛胭脂后紅色在背景粘膜對比下更加明顯，呈IIb形態(tài)。
NBI觀察褐色區(qū)域邊界清晰。
最終診斷： 胃體中部小彎，0-IIb，4mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小結(jié)：
其他圖像所見： 圖4中白色扁平隆起需與腺瘤鑒別，活檢后確診為腸上皮化生 圖5及圖6胃體下部小彎前壁及胃角后壁大彎為兩次ESD術(shù)后粘膜瘢痕表現(xiàn) 【37】 患者為一70歲女性，1年前曾行ESD術(shù)，例行胃鏡復(fù)查。1年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意粘膜發(fā)紅病變 A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖3圖4圖5及圖6。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎縮像，胃體中部前壁可見一發(fā)紅凹陷性病變。圖3為倒鏡切線位觀察像，圖4為倒鏡正面觀察像。圖5圖6為順鏡觀察像。 少量抽氣后凹陷形態(tài)更加明顯。 接近正面觀察可見表面粘膜呈顆粒狀，需進一步詳細觀察。 NBI模式下呈褐色改變，邊界清晰。 噴灑靛胭脂后可見邊界清晰呈蠶食狀，病變區(qū)域凹陷形態(tài)明顯表面粘膜顆粒狀。 萎縮背景下單發(fā)、凹陷性、發(fā)紅、蠶食或棘狀邊緣，表面細顆粒狀，以上條件高度擬診分化型胃癌。 最終診斷： 胃體中部前壁，0-IIc，6mm，tub2，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
其他圖像所見： 下圖為1年前除菌前胃鏡表現(xiàn)為粘液渾濁，彌漫性發(fā)紅，與除菌后胃鏡對比存在顯著的色澤變化。結(jié)合此次胃鏡檢查其病變大致相當于圖中箭頭所標注范圍，當時于炎癥重的情況下白光似乎很難發(fā)現(xiàn)病變，如能噴灑靛胭脂，可能會對病變的發(fā)現(xiàn)有所幫助。 【38】 患者為一80歲女性，1年前曾行ESD術(shù)，例行胃鏡復(fù)查。1年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意癌附屬所見 A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖2。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎縮像，胃體大彎可見除菌后地圖狀發(fā)紅粘膜改變。胃體下部前壁為ESD術(shù)后瘢痕表現(xiàn)。胃竇部后壁可見一凹陷性病變，上覆白色粘液，有鮮血附著高度提示癌性病變。 清水沖洗后粘液剝離后凹陷面顯露更加清晰，原先的鮮血附著經(jīng)沖洗后再次引發(fā)新的出血，此為癌的易出血性。粘液的附著雖然不是癌特異性的表現(xiàn)，但有時會視為癌所見的附屬表現(xiàn)之一。 靛胭脂染色后邊緣棘狀或蠶食像提示病變?yōu)榉只臀赴?/p> 最終診斷： 胃 竇后 壁，0-IIc，6mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【39】 患者為一70歲女性，3年前曾因兩處病變而行ESD術(shù)，此次例行胃鏡復(fù)查。3年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意黃色粘膜 A：胃內(nèi)腫瘤性病變可見于圖2、圖3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜為萎縮腸化表現(xiàn)。胃竇部及體部小彎側(cè)可見除菌后變化地圖狀發(fā)紅。胃竇前壁及賁門小彎為ESD術(shù)后瘢痕。胃竇部小彎前壁可見小片狀粘膜微微發(fā)黃。 接近后觀察發(fā)黃處粘膜表面粗糙，懷疑分化型癌。NBI非放大下觀察病變區(qū)域粘膜呈褐色，邊界不清。 病變后壁側(cè)NBI中放大觀察可見與周圍腺管比較之下病變區(qū)粘膜呈現(xiàn)大小不等的表面結(jié)構(gòu)，血管呈蛇形攀狀擴張。邊界線DL明確，考慮分化型癌。 地靛胭脂噴染色后可見病變區(qū)域粘膜與周圍粘膜胃小區(qū)明顯不同呈大小不等顆粒感，鑒于與周圍粘膜對比病變未見明顯凸凹變化，考慮此病變呈IIb型。 最終診斷： 胃竇小彎前壁，0-IIb，8mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【40】 患者為一60歲男性，1年前曾因胃體中部后壁早癌而行ESD術(shù)，此次例行胃鏡復(fù)查。5年前有HP除菌史。 Q：找找兩處微小胃癌在何處？覺得可疑而接近觀察哪些部位？ 提示：請注意黃色粘膜及凸凹不平的部位 A1：其中一處腫瘤性病變可見于圖5、圖6、圖9。HP除菌后胃癌。 圖5顯示胃體下部后壁大彎遠景觀察可見小片粘膜凸凹不平 圖6抵近觀察可見凹陷性病變，伴周邊隆起性改變 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見病變口側(cè)隆起明顯 靛胭脂及NBI下觀察邊界清晰，凹陷性病變伴周圍隆起，擬診分化型癌 病理提示腫瘤邊緣伴反應(yīng)性隆起，高倍鏡下見核大深染，腺管不整，診斷tub1 最終診斷： 胃體下部后壁，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-） A2：另外一處腫瘤性病變可見于圖10、圖11。 圖10處病變于遠景觀察時很難發(fā)現(xiàn)病變 抵近觀察發(fā)現(xiàn)粘膜微微發(fā)黃，此處顏色的稍微差異提高警惕 白光下抵近觀察可見粘膜 微微發(fā)紅，邊界不甚清晰 噴灑靛胭脂后病變區(qū)域及邊界顯示清晰 NBI下觀察病變凹陷性形態(tài)，邊界清晰，表面結(jié)構(gòu)不清，血管異型 病理提示病變處與周圍粘膜相比呈凹陷性病灶 高倍鏡下可見腺管大小不等，核異型性較大，診斷tub1 最終診斷： 胃體中部小彎，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【41】 患者為一50歲男性，4月前曾因胃早癌而行ESD術(shù)，此次例行胃鏡復(fù)查。2年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意粘膜凸凹不平的部位 A：腫瘤性病變可見于圖4、圖5。HP除菌后胃癌。 背景粘膜為高度萎縮的O-3型，胃癌風險較高。消化內(nèi)鏡在胃內(nèi)觀察，當光源垂直于內(nèi)鏡目鏡時?？梢姷桨咨垂恻c，受粘膜因素、液體潴留等因素白色反光點表現(xiàn)亦各不相同。圖四中黃圈內(nèi)的白色反光點形態(tài)主因粘膜腸化凸凹不平或血管不平所致；藍圈內(nèi)白色反光點為穹隆大彎清亮液體潴留后反射光；白圈內(nèi)懷疑存在橢圓形凹陷性病變。 圖5病變接近觀察通過白色反光點推測凹陷性病變周邊可能存在隆起性邊緣。通過調(diào)節(jié)充其量后發(fā)現(xiàn)病變邊緣隆起更加明顯。 靛胭脂噴灑后可見病變形態(tài)信息：凹陷性病變，邊緣蠶食狀，周圍反應(yīng)性隆起，擬診分化型腺癌。凹陷型分化癌病變周圍伴邊緣反應(yīng)性隆起，隆起部分一般不含癌成分。 NBI非放大像觀察可見邊界清晰，凹陷面及邊緣隆起部的表面結(jié)構(gòu)明顯不同于周邊粘膜 ESD說病理示：紅色部分為腫瘤，呈凹陷性病變。 b圖為a圖綠色箭頭腫瘤處中度放大：不整的腺管構(gòu)造呈 tub1，高分化粘膜內(nèi)癌。 c圖為a圖黑色箭頭邊緣隆起部強放大：此處邊緣部非腫瘤粘膜小凹上皮增生，較正常粘膜隆起，此即所謂的反應(yīng)性隆起。此處未見腫瘤細胞。 最終診斷： 胃體上部大彎，0-IIc，15mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
其他圖像： 增生性息肉 ESD術(shù)后瘢痕 4月前的內(nèi)鏡圖像： 對照4月前的內(nèi)鏡圖片，當時病變存在漏診。 【42】 患者為一60歲女性，9年前曾因胃未分化癌行幽門側(cè)胃切除術(shù)，半年前曾因5mm未分化癌而行ESD術(shù)，此次例行胃鏡復(fù)查。半年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：對于未分化癌術(shù)后殘胃，檢出時需留意什么樣的病變？ A：腫瘤性病變可見于圖3、圖4。HP除菌后胃癌。 圖3示幽門側(cè)胃切除后的殘胃，背景粘膜存在萎縮，膽汁反流性殘胃炎。胃體部后壁可見ESD術(shù)后瘢痕。未分化型胃癌術(shù)后多發(fā)性異時性未分化癌風險較高，檢查時需注意退色調(diào)粘膜的變化。帶著這樣的意識我們于圖4遠景觀察中注意到吻合口口側(cè)存在一小片圓形退色調(diào)粘膜。 接近觀察病變邊界清晰，退色調(diào)明顯，此時應(yīng)高度懷疑未分化胃癌。該病變肛側(cè)另可見一小片黃色斑，與未分化不同，其顏色呈黃色調(diào)。 靛胭脂噴灑后觀察病變不存在凹凸明顯的高度差，胃小區(qū)變化不明顯，僅有色調(diào)變化，為IIb型病變。未分化癌初期常呈表面結(jié)構(gòu)正常，無明顯高度差的IIb型病變，此時印戒細胞多位于粘膜中層進展而未于粘膜表面露頭。 最終診斷： 殘胃體部大彎，0-IIb，3mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
其他圖像： 半年前的內(nèi)鏡圖像中即存在該病變，當時卻沒有意識到。在未分化癌術(shù)后通過注重尋找觀察退色調(diào)變化的意識，則可能發(fā)現(xiàn)容易漏診的微小胃癌。 【43】 患者為一60歲女性，19年前曾因胃未分化癌行幽門側(cè)胃切除術(shù)，此次例行胃鏡復(fù)查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：未分化胃癌術(shù)后其組織類型多考慮？ A：腫瘤性病變可見于圖3、圖4。HP除菌后胃癌。 殘胃背景粘膜呈萎縮狀態(tài)，殘胃炎皺襞發(fā)紅，殘胃的胃體上部大彎皺襞上可見一小片退色調(diào)粘膜（白色箭頭）；因病變周圍粘膜紅色，故遠景觀察退色調(diào)粘膜明顯，凸凹感不強。藍色箭頭為鏡頭反光點。 HE染色可于粘膜固有層內(nèi)見泡沫狀細胞，核位于邊側(cè)，考慮為印戒細胞。 PAS染色可見印戒細胞胞漿呈紫紅色粘液。 最終診斷： 殘胃體部大彎，0-IIb，2mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
其他圖像： 黃色瘤 術(shù)后小彎側(cè)縫合瘢痕 2年前內(nèi)鏡圖： 1年前內(nèi)鏡圖： 回顧2年前的內(nèi)鏡圖像中即存在該病變，2年間病變有增大趨勢。 【44】 患者為一70歲男性，舌癌術(shù)后例行胃鏡復(fù)查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意小白點 A：腫瘤性病變可見于圖2、圖3、圖5。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜存在萎縮，彌漫性發(fā)紅，白濁粘液附著等支持HP現(xiàn)癥感染。胃體中部小彎側(cè)紅白相間的背景粘膜中可見片狀顆粒感粘膜發(fā)紅。 抽氣后觀察粘膜呈微增厚呈IIa型病變，邊緣可見多發(fā)白色小點（黃圈） 靛胭脂染色后病變區(qū)域胃小區(qū)不清，病變邊界清晰。周圍背景粘膜因粘液存在故部分區(qū)域呈現(xiàn)染色不良。 NBI下觀察病變處呈茶褐色，邊界清晰。 NBI放大下觀察可見邊緣存在小的白色球狀物體，稱為“white globe appearance”，為癌特異性所見。 HE染色顯示擴張的異型腺管內(nèi)存在變性壞死的脫落腫瘤細胞含嗜酸性物質(zhì)潴留。 最終診斷： 胃體中部小彎，0-IIa，18mm，tub1>tub2，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
WGA （white globe appearance）
【45】 患者為一50歲男性，口腔癌術(shù)后例行胃鏡復(fù)查。無HP除菌史，HP血清血檢測及碳呼氣試驗均陰性。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意退色調(diào)變化 A：腫瘤性病變可見于圖5、圖6。HP陰性胃癌。 RAC存在，背景粘膜無萎縮，HP未感染狀態(tài)。正常的幽門腺粘膜較胃底腺粘膜微微發(fā)黃，切勿以為此為萎縮粘膜。胃體下部大彎（日本稱為胃角大彎處）可見一小片退色調(diào)粘膜，于整體胃底腺粘膜呈橘紅色之中較為顯眼，單發(fā)褪色斑需懷疑印戒細胞癌。 靛胭脂噴灑染色后病變處胃小區(qū)結(jié)構(gòu)與周圍粘膜未見明顯差異，推測可能為印戒細胞粘膜中層進展。 最終診斷： 胃體下部大彎，0-IIb，2mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
其他圖像： 胃竇部可見多發(fā)紅色斑塊，靛胭脂噴灑后可見頂端糜爛表現(xiàn)。紅色斑塊的發(fā)紅邊緣之間向周圍粘膜過度，同樣的表現(xiàn)多發(fā)，此考慮為良性糜爛。胃竇隆起型糜爛多為HP陰性胃所見征。幽門前大彎側(cè)可見樹枝狀血管顯露，此并非萎縮表現(xiàn)，而是正常幽門腺粘膜所見。 【46】 患者為一60歲男性，下咽癌術(shù)后重復(fù)癌行胃鏡檢查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意黃白色粘膜變化 A：腫瘤性病變可見于圖2、圖3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜為O-3型萎縮腸化，應(yīng)有分化型胃癌意識。胃竇后壁可見小點狀出血點（白色箭頭），接近觀察可見粘膜呈黃白色調(diào)變化。 靛胭脂噴灑后可見病變處凹陷面明確，邊緣呈棘狀蠶食狀改變，肛側(cè)呈反應(yīng)性隆起，以上懷疑分化型胃癌。 最終診斷： 胃竇后壁，0-IIc，5mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【47】 患者為一70歲女性，預(yù)行結(jié)腸癌手術(shù)前例行胃鏡檢查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意粘膜凹凸感及色調(diào)變化 A：腫瘤性病變可見于圖2、圖3。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜為O-2型萎縮，非萎縮粘膜彌漫性發(fā)紅，懷疑HP感染。圖2提示胃竇后壁遠景觀察片狀粘膜呈凸凹顆粒感不平，要存在癌的意識。圖3為近景觀察，病灶周圍粘膜血管點狀發(fā)紅，病灶內(nèi)黃紅相間，白光下觀察存在一定困難。 噴灑靛胭脂后病灶周圍胃小區(qū)勾勒清晰，病灶處胃小區(qū)消失，病變范圍進一步明確。 白光下觀察困難的病灶經(jīng)靛胭脂染色后顯示較為清晰。 最終診斷： 胃竇后壁，0-IIc，15mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【48】 患者為一60歲男性，預(yù)行結(jié)腸癌手術(shù)前例行胃鏡檢查。2年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意粘膜發(fā)紅變化 A：腫瘤性病變可見于圖3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜為O-2型萎縮腸化像，體部為除菌后多發(fā)地圖狀發(fā)紅表現(xiàn)。胃竇小彎后壁側(cè)粘膜出現(xiàn)較周圍粘膜更加發(fā)紅的小片粘膜，擬診考慮分化型胃癌可能，需要進一步詳細觀察。 接近后觀察病灶處為凹陷性粘膜發(fā)紅，病灶處粘膜較周圍粘膜光澤度下降。 噴灑靛胭脂后凹陷區(qū)明顯，凹陷病灶內(nèi)胃小區(qū)較周圍胃小區(qū)呈細小化改變。像這樣與背景粘膜比較，尋找病變很重要。 最終診斷： 胃竇小彎后壁，0-IIc，5mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【49】 患者為一60歲女性，預(yù)行結(jié)腸癌手術(shù)前例行胃鏡檢查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意與癌相伴隨的附屬所見 A：腫瘤性病變可見于圖3。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜為O-2型萎縮腸化像，彌漫性發(fā)紅提示HP現(xiàn)癥感染。慢性活動性胃炎常常表現(xiàn)為粘膜紅白相間，此種背景下發(fā)現(xiàn)胃癌難度較大。胃體下部小彎可見鮮血附著，此時應(yīng)警惕胃癌的存在并需進一步詳細觀察。 NBI模式下觀察病變呈褐色凹陷，病變內(nèi)為細小乳頭狀表面結(jié)構(gòu)，血管呈擴張、蛇形的攀狀血管。擬診癌性病灶。另外，通過沖洗觀察了出血情況。 噴灑靛胭脂的過程誘發(fā)了更多的出血，因為出血而不能進行詳盡的進一步觀察。但是這樣容易出血的脆弱的粘膜往往是癌性病灶的特征之一。 最終診斷： 胃體下部小彎，0-IIc，4mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
【50】 患者為一60歲男性，預(yù)行結(jié)腸癌手術(shù)前例行胃鏡檢查。 Q：找找胃癌在何處？ 提示：請注意白色粘膜變化 A：腫瘤性病變可見于圖3。HP現(xiàn)癥感染胃癌。 背景粘膜為O-2型萎縮像，彌漫性發(fā)紅提示HP現(xiàn)癥感染。此背景粘膜下注意尋找腺瘤及分化型癌。胃體上部小彎后壁可見一約5mm退色調(diào)區(qū)域，與周圍萎縮粘膜不同，病變內(nèi)的血管顯示不清—血管透見消失。這種白色調(diào)平坦型病變，考慮腺瘤與超高分化腺癌相鑒別。 噴灑靛胭脂染色后可見病變區(qū)域未見凹凸感，為IIb型病變，病變區(qū)域內(nèi)胃小區(qū)較周圍胃小區(qū)相比略顯增大且顯示不清。 NBI非放大下可見病變呈茶褐色，此病變中NBI較白光下觀察具有更好的識認性。 NBI放大下觀察可見病變區(qū)域血管呈complete mesh pattern，擬診分化型癌。 HE病理提示粘膜表層主體呈低異型度的管狀腺癌。細胞異型輕微，深部有分化傾向。細胞異型度輕微的分化型癌被稱為低異型度分化型癌或超高分化腺癌，應(yīng)與高異型度腺瘤相鑒別。本例根據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約（第14版）》屬于tub1范疇。 最終診斷： 胃體上部小彎，0-IIb，5mm，tub1（very well differentiated adenocarcinoma），T1a（M），UL（-） 病例小結(jié)：
檢查時間與胃癌發(fā)現(xiàn)率 大腸鏡的檢查時間與息肉腺瘤的檢出率呈正相關(guān)。文獻總結(jié)退鏡時間大于8分鐘可明顯提高病變檢出率，那么胃鏡呢？有研究表明胃鏡檢查時應(yīng)根據(jù)背景粘膜不同其觀察時間稍有變化。無萎縮的粘膜觀察時間略短，強萎縮腸化背景粘膜下應(yīng)細心觀察。有研究表明大于7分鐘進行觀察的內(nèi)鏡醫(yī)師較小于7分鐘者胃癌的檢出率為3倍！ 【51】 患者為一70歲男性，結(jié)腸癌內(nèi)鏡治療術(shù)后例行胃鏡檢查。 Q：找找胃腫瘤在何處？ 提示：請注意色調(diào)不同的凹陷 A：腫瘤性病變可見于圖6。HP現(xiàn)癥感染胃腺瘤。 背景粘膜為O-1型萎縮像，非萎縮區(qū)域彌漫性發(fā)紅提示HP現(xiàn)癥感染。 胃體下部前壁可見多發(fā)萎縮性粘膜改變，其中存在較為顯眼的退色調(diào)凹陷，需與周圍粘膜對照觀察。 靛胭脂染色后凹陷面色調(diào)差異更加顯著，凹陷面可見大小不等的顆粒樣粘膜改變 最終診斷： 胃體下部前壁，0-IIc，5mm，管狀腺瘤并中度異型增生 病例小結(jié)：
活檢后出血 雖然活檢后出血的發(fā)生率并不高，但是也會出現(xiàn)可引起血壓下降的大出血，應(yīng)引起注意。以前癌研有明醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示活檢后的出血里約有0.03%需急診內(nèi)鏡的出血。出血與抗凝藥物及多點活檢有關(guān)。出血部位以胃體上中不小彎側(cè)較多，多為背景粘膜強萎縮像，粘膜菲薄化的部位，活檢容易夾取至血管豐富的粘膜下層。所以針對活檢出血風險較高的部位，建議使用杯口較小的活檢鉗。 【全劇終】 |
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