|
二 綜述研究方法 三 綜述研究結果（解剖、診斷、治療） 四 本文局限性 五 臨床意義與總結 關于梨狀肌綜合征解剖、診斷和治療的敘述性綜述 01 研究背景和目標 一般情況下梨狀肌綜合征只占所有坐骨神經相關疼痛病例的6-8%[1]。盡管缺乏高質量的研究，但這篇敘述性綜述旨在將當前研究證據(jù)與作者的臨床觀點相結合，為疾病的評估與管理提供思路框架。  圖1：臀下空間的正常解剖學后視圖。SP 骶神經叢；SN 坐骨神經；STL 骶髂韌帶；P 梨狀??；SG 上孖?。籓I 閉孔內?。籌G 下孖肌 02 研究方法/他們做了什么 作者使用PubMed、CINAHL和 Embase數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，找出與梨狀肌綜合癥解剖、診斷和治療等主題相關的文獻。根據(jù)與本綜述主題的相關性，以及文章作者在骨盆帶、髖關節(jié)和脊柱疾病方面的臨床研究經驗，共納入71篇文章進行綜述。 03 研究結果/他們發(fā)現(xiàn)了什么 -解剖： 一般情況下，我們認為坐骨神經往往走形于梨狀肌下方的坐骨大孔中，梨狀肌和坐骨神經之間的結構變異關系是出現(xiàn)梨狀肌綜合癥的誘因。然而，一則對18篇研究（6602具尸體）進行系統(tǒng)綜述的薈萃分析報告顯示，16.9%的尸體偏離了這一典型關系[2]，并指出梨狀肌綜合征的發(fā)病率與坐骨神經是否存在典型或非典型的解剖結構沒有必然聯(lián)系[2,3]。  圖2：Beaton和Anson描述的梨狀肌和坐骨神經解剖結構關系的變化。（A）傳統(tǒng)認知的解剖結構：未分叉的坐骨神經從梨狀肌下方穿出；（B）分叉的坐骨神經從梨狀肌中間和下方穿出；（C）分叉的坐骨神經在梨狀肌上方和下方穿出；（D）未分叉的坐骨神經從梨狀肌中間穿出；（E）分叉的坐骨神經從梨狀肌中間和上方穿出；（F）未分叉的坐骨神經從梨狀肌上方穿出。SN 坐骨神經，P 梨狀肌，SG 上孖肌  圖3：梨狀肌肌腱止點處解剖結構變異。（A）傳統(tǒng)認知的梨狀肌解剖結構，占53.6％；（B）梨狀肌與上孖肌、閉孔內肌融合，占29.5％；（C）梨狀肌與閉孔內肌、臀中肌融合，占13.4％；（D）梨狀肌與臀中肌融合，占3.6％。 -診斷: 梨狀肌綜合癥的常見癥狀包括臀部疼痛、坐骨大切跡區(qū)域觸診疼痛以及坐姿激惹出的疼痛[4]。如果觸診梨狀肌或進行被動/主動肌肉張力的測試時，出現(xiàn)臀部疼痛和/或感覺異常，那么受試者患有梨狀肌綜合癥的可能性增加。相關測試如下： a. Freiberg 試驗：俯臥位，被動髖內旋 b. FAIR試驗：側臥位或仰臥位，同時進行髖部屈曲、內收、內旋動作 c. 梨狀肌主動試驗：側臥位，髖部外展、外旋抗阻（貝殼式） d. Beatty試驗：側臥位，保持髖部外展、外旋姿勢（貝殼式） e. Pace試驗：坐位，髖部外展抗阻 f. 梨狀肌坐姿試驗：坐位，膝關節(jié)伸展位下髖部內收、內旋 g. 直腿抬高試驗（Lasègue征）  研究顯示，坐位下對梨狀肌牽拉和梨狀肌主動活動測試中如果發(fā)現(xiàn)陽性指征，那么使用內窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)坐骨神經壓迫臀肌深層部位的敏感性和特異性分別為0.91和0.80（注意，深層臀肌綜合征不一定是梨狀肌出現(xiàn)問題）[5]。此外，治療師可能還需要使用肌電測試、影像學等方法對腰椎、骨盆和髖關節(jié)進行全面檢查，以排除其它原因。 我們可以選擇使用MRI作為影像學檢查方式用于篩查其它病理特征，進而確定梨狀肌或坐骨神經是否存在任何局部異常的情況。我們可能觀察到其解剖結構的變化和不對稱性，但是由于這些特征與梨狀肌綜合征的癥狀之間缺乏密切的相關性，所以影像學結果在診斷中的作用十分有限。超聲可用于評估肌肉相關參數(shù)和坐骨神經的橫截面積，但在梨狀肌綜合征/坐骨神經卡壓診斷方面的實用性尚不確定。 -治療： 梨狀肌綜合征的治療通常包括初期的口服藥物、手法治療和運動療法，病情發(fā)展后需要注射治療，面對頑疾病例需要進行手術。處方藥物包括非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑和神經系統(tǒng)用藥（如，加巴噴?。?。最常用的物理治療方法包括梨狀肌的按摩和拉伸，運動療法包括神經動力性練習，用于解決髖關節(jié)和腰椎骨盆區(qū)域的生物力學和力量缺陷。據(jù)報道，藥物治療和物理治療等多模式干預下的治療方式使得梨狀肌綜合征患者的治愈率接近50% [6]。 對梨狀肌進行局部麻醉注射也已被證明與結合糖皮質激素注射一樣有效，研究結果支持了僅使用局部麻醉劑的效果[7]。肉毒桿菌毒素（保妥適）注射劑與其它注射劑相比效果更好，但成本和可使用性限制了其臨床應用。手術通常包括梨狀肌肌腱切斷術（梨狀肌釋放）和接觸坐骨神經壓迫。盡管相關研究報告手術成功率很高，但這些研究通常存在質量較差、偏差風險高或受試者人數(shù)少等問題。 04 局限性/我們應該注意的 本文的局限性與不足是所有敘述性綜述所共有的，包括： · 缺乏明確的文章納入標準 · 納入文章時存在潛在的選擇性偏差 · 沒有對納入文章的質量進行評估 05 臨床應用/對我們的臨床意義 梨狀肌綜合癥的診斷結果在實用性方面具有一定局限性，因為人們對于該結果的應用，甚至關于其是否真實存在仍抱有不同觀點，這主要是缺乏明確定義和對此類情況的過度診斷而導致的。在臨床實踐中，梨狀肌綜合癥這個詞被廣泛使用，經常被用來描述任何出現(xiàn)在臀部中部至上部的疼痛。此外，即使目前的問題是坐骨神經在臀部出現(xiàn)卡壓，梨狀肌與坐骨神經交接的地方也只是眾多潛在影響部位之一，實際上坐骨神經被卡壓的部分在臨床上并不明確。 盡管定義存在困難，但我們已經明確證明臀肌深層位置存在坐骨神經外周卡壓的情況，作為診斷結果不容忽視。如果這種情況導致受坐骨神經支配肌肉的去神經支配，那么其影響可能是巨大而長久的，做到早期識別和病情管理可能會帶來更有利的結果。 總體來說，我們仍需要進行高質量研究來明確有效的最佳管理策略。負荷管理和運動療法都旨在減少坐骨神經暴露于主動壓迫或拉伸下出現(xiàn)激惹的情況，進而對臀肌深層位置軟組織與神經交接處的活動性進行優(yōu)化，在避免鄰近神經過度激惹的疼痛監(jiān)控下解決局部肌肉的功能障礙和健康問題。 源文獻: Probst D, Stout A and Hunt D (2019) Piriformis Syndrome: A narrative review of the anatomy, diagnosis, and treatment. PM&R. 文獻鏈接：https://onlinelibrary./doi/abs/10.1002/pmrj.12189 參考文獻 [1] Hallin, R. (1983). Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgraduate Medicine, 74(2), pp.69-72. [2] Smoll, N. (2010). Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: A review. Clinical Anatomy, 23(1), pp.8-17. [3] Bartret, A., Beaulieu, C. and Lutz, A. (2018). Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome. European Radiology, 28(11), pp.4681-4686. [4] Hopayian, K. and Danielyan, A. (2017). Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 28(2), pp.155-164. [5] Martin, H., Reddy, M. and Gomez-Hoyos, J. (2015). Deep gluteal syndrome. Journal of Hip Preservation Surgery, 2(2), pp.99-107. [6] Michel, F., Decavel, P., Toussirot, E., Tatu, L., Aleton, E., Monnier, G., Garbuio, P. and Parratte, B. (2013). Piriformis muscle syndrome: Diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 56(5), pp.371-383. [7] Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. (2015). Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician,18(2), pp.163-17. 06 小測驗-選擇題 我們把非椎間盤源性臀部疼痛和出現(xiàn)骨盆外壓迫或坐骨神經激惹的情況被稱為： a. 梨狀肌綜合征 b. 深層臀肌綜合征 c. 坐骨神經痛 d. 坐骨神經卡壓 e. 可能是以上任何一項 編輯點評 梨狀肌在近年來已經快成為髖痛、臀部疼痛和坐骨神經痛的公敵了。患者通常會因久坐如開車、長時間開會，又或者是從坐姿站起來時癥狀加重。尤其是在梨狀肌綜合征本身沒有特別明確診斷標準的情況下，各種說不清道不明的臀部區(qū)域疼痛以及類坐骨神經痛就容易歸罪于梨狀肌。盡管某百科上說梨狀肌綜合征是引起坐骨神經痛的常見疾病，但是其實由梨狀肌擠壓坐骨神經引發(fā)坐骨神經痛的比例大概在所有坐骨神經患者中占6%-8%。如果我們能聽到梨狀肌的呼喊，估計它也是在喊冤的。 今天我們就來好好的把梨狀肌分析一下。首先從解剖結構看，傳統(tǒng)意義上梨狀肌起于骶骨前面，穿過坐骨大孔，止于股骨大轉子，受骶從S1-S2支配。通常情況下未分離的坐骨神經從梨狀肌下方通過，此類為正常情況(A)（見正文圖2）。 在一項使用240具尸體解剖的科研過程中發(fā)現(xiàn)，此類梨狀肌與坐骨神經的正常位置狀態(tài)占90%。而異于此類位置分布時， 我們稱之為非正常情況，其中包括分叉的坐骨神經從梨狀肌上方和下方穿過(B)；分叉的坐骨神經從梨狀肌中間和上方穿過（C）；未分叉的坐骨神經從梨狀肌中間穿過（D）；分叉的坐骨神經從梨狀肌上方和中間穿過(E)，以及未分叉的坐骨神經從梨狀肌上方經過（F）。在另外兩篇綜述中其中一篇在結合18篇文獻6602具尸體解剖中發(fā)現(xiàn)梨狀肌與坐骨神經非正常情況位置狀態(tài)占16.9%，另一篇在集合783例髖關節(jié)核磁影像中也發(fā)現(xiàn)此類占比19.2%。值得注意的是，文章指出不論是以上哪一種非正常解剖結構位置，和正常解剖位置相比，在梨狀肌綜合征的發(fā)病率上都沒有明顯的區(qū)別。 除了梨狀肌和坐骨神經的位置多變外，梨狀肌本身也是一個形態(tài)多變的寶藏男孩。在一項112具尸體的解剖實驗中發(fā)現(xiàn)梨狀肌的止點并不完全一致（見正文圖3）。完全遵照傳統(tǒng)意義上肌肉起止點的只占53.6%(A)，另外有29.5%的尸體標本的梨狀肌肌腱在達到股骨大轉子止點之前，是和上孖肌肌腱聯(lián)合并和閉孔內肌肌腱融合的(B)；還有13.4%的尸體標本的梨狀肌肌腱在達到股骨大轉子止點之前，是與閉孔內肌和臀中肌融合的(C)；最后還有3.6%尸體標本的梨狀肌肌腱在達到股骨大轉子止點之前是只和臀中肌融合的(D)。鑒于有43%的梨狀肌都有和閉孔內肌融合的現(xiàn)象，在閉孔內肌過緊時，髖關節(jié)外旋也有可能帶動梨狀肌誘發(fā)坐骨神經痛。由于梨狀肌有如此多的解剖多變性以及多種潛在的對坐骨神經的壓迫，所以最新的文獻建議用一個新詞“深層臀肌綜合征”，來代替梨狀肌綜合征。尤其是閉孔內肌，可以非常強烈的模擬梨狀肌綜合征。 在梨狀肌綜合征這個詞被正式引入時，描述了6項主要特點： 1. 骶髂關節(jié)和臀部區(qū)域有過創(chuàng)傷史。 2. 骶髂關節(jié)、坐骨大切跡和梨狀肌區(qū)域疼痛且會放射到下肢引起行走困難。 3. 彎腰或搬動重物時導致疼痛急性加重，且在對受影響腿牽拉時會得到改善。 4. 梨狀肌觸診時可發(fā)現(xiàn)香腸狀疼痛結節(jié)。 5. 陽性拉塞格征（Lasègue sign）。 6. 根據(jù)病發(fā)時長可能出現(xiàn)臀肌萎縮。 但是文獻指出目前沒有具體哪一項檢查可以明確對梨狀肌綜合征進行確診。不過通過觸診在大部分情況下都能發(fā)現(xiàn)以下情況：深層觸診時梨狀肌本身酸痛；坐骨大切跡外側酸痛；梨狀肌可觸診發(fā)現(xiàn)香腸狀結節(jié)以及在髖關節(jié)后沿處可觸診發(fā)現(xiàn)束狀肌纖維。此外，除了上述文章中所提到的各種測試之外，肌電測試、CT、 核磁也用與檢測排除是否有結構性異常。超聲檢查因其可對增加張力梨狀肌肌筋膜扳機點可視，也被認為是可靠度較高的檢查方式。 治療方式來說，物理治療目前依然還是主要選擇方式。需要結合檢查，評估梨狀肌的張力和長度。進行肌肉長度松解之后，通常還可以對肌肉扳機點處理、針灸、手法按摩，熱療以及肌肉電刺激等方式進行多方面治療相結合。其次也還有藥物如非甾體類消炎藥（NSAIDs）、肌肉放松和神經病理劑如加巴噴丁和普瑞巴林等。也有文獻顯示肉毒毒素的注射與物理治療相結合的效果比較明顯。手術干預對梨狀肌肌腱的切除來解除對坐骨神經壓迫的案例也有過記載但是目前缺乏更多的實驗來論證其實際必要性。 綜上所述，梨狀肌綜合征在坐骨神經痛中的檢查診斷和治療都比我們日常想象中要復雜。尤其在沒有特定的檢查評估方式可以明確對其進行確診的情況下，大部分還是需要靠診斷排除。除了考慮梨狀肌單一肌肉，還更需要結合解剖結構考慮“深層臀肌綜合征”的可能性。 李鵬 脊骨神經醫(yī)學博士 清華大學運動醫(yī)學博士后經歷 美國佐治亞州脊骨神經執(zhí)業(yè)醫(yī)師 中國香港脊骨神經執(zhí)業(yè)醫(yī)師 中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會少年兒童脊柱問題學組委員 美國生命大學全球方案大中華區(qū)副主任 美國生命大學脊骨神經醫(yī)學院高階實習生臨床導師 北京體育大學體能學院外聘教授 中國國家體育總局奧運備戰(zhàn)辦體能康復組 中國賽艇國家隊/皮劃艇國家隊體能康復組 Physionetwork中文版聯(lián)合創(chuàng)始人 翻譯：劉淳瓏 點評：李 鵬 審閱：余唯樂 |
|
|
