基于隨機(jī)試驗(yàn)中個(gè)體化患者數(shù)據(jù)，當(dāng)前指南推薦發(fā)病4.5h 內(nèi)的急性缺血性卒中患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療，靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)包括平掃腦 CT 和臨床標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)把大部分發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h或不知道發(fā)病時(shí)間（比如醒后卒中）的大量患者排除在外。在 WAKE-UP 試驗(yàn)中那些 MRI 判斷發(fā)病時(shí)間小于4.5h 的患者（DWI 陽(yáng)性，F(xiàn)lair 陰性）也能夠從靜脈溶栓中獲益。這種 MRI 篩選患者的方法提高了適合靜脈溶栓患者的比例，但是其他研究發(fā)現(xiàn)這種方法僅能識(shí)別大約62%的發(fā)病在0-4.5h 時(shí)間窗的患者。而且，這個(gè)方法排除了那些存在可挽救腦組織但是發(fā)病超過(guò)4.5h 內(nèi)的患者。
CT灌注或 MRI 灌注也能識(shí)別存在可挽救腦組織的患者，不管發(fā)病時(shí)間如何。存在灌注 mismatch 者，即使卒中發(fā)病超過(guò)4.5h 再灌注也與良好臨床預(yù)后有關(guān)。對(duì)于最后看起來(lái)正常6-24h的大血管閉塞型卒中，基于灌注 mismatch 判斷是否存在可挽救腦組織以識(shí)別治療-反應(yīng)的患者，血管內(nèi)血栓切除術(shù)已經(jīng)取得了成功。因此可以推測(cè)靜脈溶栓可能適合更廣泛的患者。2019年7月來(lái)自澳大利亞的Bruce C V Campbell等在 Lancet 上公布了他們的系統(tǒng)性綜述和個(gè)體化患者數(shù)據(jù)的 meta 分析結(jié)果，目的在于驗(yàn)乞如下假設(shè)：對(duì)于進(jìn)行了CT 灌注或 MR 灌注檢查的發(fā)病4.5h-9h 或醒后卒中患者，靜脈阿替普酶能夠改善患者的功能預(yù)后。在該系統(tǒng)性綜述和個(gè)體化患者數(shù)據(jù)的 meta 分析中，研究者從 pebmed 上搜索了發(fā)表于2006年1月1日到2019年3月1日間的隨機(jī)試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)包括：根據(jù) MRI 或 CT 灌注篩選適合靜脈溶栓且發(fā)病超過(guò)4.5h 或醒后卒中患者的研究，這些研究比較了阿替普酶和安慰劑的療效。主要終點(diǎn)為3個(gè)月時(shí)優(yōu)良功能預(yù)后（mRS 0-1），調(diào)整基線(xiàn)年齡和臨床嚴(yán)重程度。最終共納入了符合條件的三項(xiàng)研究：EXTEND，ECASS4-EXTEND 和 EPITHET。414例患者納入到該三項(xiàng)試驗(yàn)中，其中213例接受阿替普酶治療，201例接受了安慰劑?？傮w來(lái)看，阿替普酶組211例患者和安慰劑組199例患者評(píng)價(jià)了3個(gè)月時(shí) mRS 評(píng)分，這些患者被納入到主要終點(diǎn)的分析中。阿替普酶組和安慰劑組3個(gè)月 mRS 0-1的比例分別為36%和29%（adjusted OR 1·86, 95% CI 1·15–2·99, p=0·011）。癥狀性腦出血更常見(jiàn)于阿替普酶組（5% vs <1%，adjusted OR 9·7, 95% CI 1·23–76·55, p=0·031）。兩組死亡率分別為14%和9%（adjusted OR 1·55, 0·81–2·96, p=0·66）。最終作者認(rèn)為對(duì)于存在可挽救腦組織的發(fā)病4.5h-9h 或醒后卒中患者，阿替普酶更能夠達(dá)到優(yōu)良預(yù)后（vs 安慰劑）。阿替普酶組癥狀性腦出血的比例更高，但是這并不能抵消靜脈溶栓的總體獲益。Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):139-147. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31053-0. Epub 2019 May 22.Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data.
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