|
作為年輕醫(yī)生，經(jīng)驗(yàn)不足在所難免，所以如何在規(guī)培中去尋找這些避免入坑的經(jīng)驗(yàn)就很重要。 比如，對(duì)于臨床醫(yī)生，接診腹痛患者就是一個(gè)很頭疼的問題，其病因繁雜（炎癥、血管、腫瘤、空腔臟器穿孔、實(shí)質(zhì)臟器破裂等）、涉及學(xué)科廣（內(nèi)科、外科、婦科等）、病情多變，許多急性腹痛病人病情瞬息萬(wàn)變，診治不及時(shí)隨時(shí)可出現(xiàn)意外甚至死亡。 那為什么經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生接診腹痛患者卻能有條不紊，以快刀斬亂麻、迅雷不及掩耳之勢(shì)給出一個(gè)八九不離十的診斷。如何做到如此低誤診、漏診率？就在于他們有一套自己的思維模式，或者說(shuō)是診斷腹痛的套路，所以今天我們就學(xué)學(xué)這些診療急腹癥的“套路”，希望在以后自己獨(dú)立的工作中及夜班中有所幫助。 套路一：腹部九分法 要想提高對(duì)急腹癥的診斷率，首先得熟記腹部的解剖，每位年輕醫(yī)生腦海中都應(yīng)該有這樣的畫面。 劃分標(biāo)準(zhǔn)：在腹部前面，上水平線一般采用肋下平面，即左、右側(cè)第10肋最低點(diǎn)的連線。下水平線取左、右側(cè)髂前上棘的連線(棘間平面)。左、右側(cè)縱行線為同側(cè)鎖骨中點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)(髂前上棘與恥骨聯(lián)合上緣連線中點(diǎn))的連線，或稱鎖骨中線、乳線，即腹直肌外側(cè)緣。以上的四條線劃分所成的九個(gè)區(qū)是：左側(cè)自上而下的左季肋區(qū)、左腰區(qū)和左腹股溝區(qū)(左髂區(qū))；右側(cè)自上而下的右季肋區(qū)、右腰區(qū)和右腹股溝區(qū)(右髂區(qū))以及中間位自上而下的腹上區(qū)、臍區(qū)和腹下區(qū)(恥骨區(qū))。 然后簡(jiǎn)畫成九宮格，每一個(gè)格子都可以對(duì)應(yīng)到不同的臟器，而不同的區(qū)域痛，就代表可能有相應(yīng)的疾病。 套路二：腹痛部位（定位） 1、右上腹痛 右上腹是肝臟、膽囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有膽結(jié)石、膽囊炎、肝炎、肝膿腫等。 膽囊疾病往往是吃飯后癥狀加重，痛感可以放射到背部。不少膽囊結(jié)石患者在晚上睡覺時(shí)覺得疼痛，因?yàn)榭拷细共?，常誤認(rèn)為是慢性胃病。 肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝膿腫，肝血管瘤破裂。如果是肝炎導(dǎo)致的疼痛，還會(huì)有乏力、厭食、黃疸等表現(xiàn)。 2、中上腹部痛 中上腹部是胃、十二指腸所在的地方，上腹部疼痛、不適，主要病因有胃、十二指腸潰瘍，各種類型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、噯氣、飽脹、嘈雜感、惡心等癥狀，并且常與飲食有關(guān)。 但是心絞痛、大葉性肺炎、主動(dòng)脈夾層、胰腺癌等也會(huì)表現(xiàn)該部位的疼痛。 3、左上腹痛 左上腹這里有胃、胰臟和脾臟。除各種胃病外，常見有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛劇烈，伴有惡心、嘔吐、腹脹，常于酒后、高脂飲食、暴飲暴食后發(fā)生。 胰腺炎還可能由感染和高脂血癥引起。值得注意的是，一些胰腺腫瘤的病人常常表現(xiàn)為該部位的疼痛，呈持續(xù)性，并放射至腰背部。 4、右側(cè)腹痛 右側(cè)腹主要有升結(jié)腸和右側(cè)腎臟。這個(gè)部位的疼痛，可能提示升結(jié)腸方面的疾病、腎臟和輸尿管結(jié)石。 5、臍周 主要來(lái)源于小腸，如急性腸炎、腸梗阻等，常伴有腹瀉或腹部移動(dòng)性腹塊。腸系膜疾病，如腸系膜血栓形成也常表現(xiàn)為中腹部疼痛。另外，鉛中毒的病人，其中一個(gè)癥狀也是以肚臍周圍為主的腹痛。主動(dòng)脈夾層也可以表現(xiàn)此處疼痛。 6、左側(cè)腹痛 左側(cè)腹有降結(jié)腸和左側(cè)腎臟。左側(cè)腹疼痛可能為降結(jié)腸疾病、腎臟和輸尿管結(jié)石。 7、右下腹痛 右下腹有盲腸、闌尾，還有些生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的臟器也在這個(gè)區(qū)域附近。 右下腹部疼痛，常源自于闌尾、結(jié)腸、輸尿管、卵巢等，如闌尾炎、升結(jié)腸腫瘤、尿路結(jié)石、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，可根據(jù)伴有發(fā)熱、便血、腹部塊物、血尿等癥狀。 還有憩室炎、炎性腸病、腹股溝疝嵌頓、附件炎、膀胱炎。 8、下腹部痛 下腹部主要臟器有子宮、膀胱和直腸。 要注意子宮、膀胱和腸道疾病，比如盆腔炎、男性前列腺炎和睪丸炎、直腸炎、膀胱和尿道結(jié)石與炎癥等。 9、左下腹痛 可能是女子附件炎、宮外孕、乙狀結(jié)腸炎、男子精索炎等 左下腹有乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管、卵巢等。該區(qū)域不適，可能是乙狀結(jié)腸炎癥、男子精索炎、女子附件炎或?qū)m外孕等。 套路三：腹痛性質(zhì)和程度（定因） 炎性腹痛 多數(shù)起病緩慢，由模糊到明確； 病變波及臟器漿膜、腹壁時(shí)，炎性病變所在的部位腹膜炎刺激征最明顯； 早期可表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最直觀的表現(xiàn)為血象變化，常見為急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 穿孔性腹痛 多數(shù)起病急驟，如刀割樣，范圍逐漸擴(kuò)大； 板狀腹，明顯腹膜炎刺激征，伴有休克； 全身中毒反應(yīng)在穿孔后； 影像學(xué)可見膈下游離氣體。 梗阻性 / 扭轉(zhuǎn)性腹痛 表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部劇痛，多突然發(fā)生，呈劇烈絞痛； 多伴有消化道癥狀：惡心、嘔吐； 多伴有水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，休克或晚期出現(xiàn)濃度血癥； 觸診可由牙痛性包塊：膽管結(jié)石、腸梗阻、疝、腫瘤等。 出血性 / 損傷性腹痛 起病急，常有基礎(chǔ)疾病及外傷史：肝癌、潰瘍、外傷等； 癥狀持續(xù)存在，腹膜炎體征明顯，有嘔吐、腹痛癥狀；腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。 嘔血、血便、血尿、腹腔穿刺液為血性液體及消化道分泌；實(shí)質(zhì)性臟器破裂、出血如外傷所致肝脾破裂、肝癌破裂，異位妊娠、黃體破裂；空腔臟器破裂如膀胱、胃腸。 功能性 / 全身性疾病致腹痛 無(wú)明確定位，呈間歇性、一過性、不規(guī)則性； 腹痛癥狀重，體征輕，服軟，無(wú)壓痛及反跳痛，如痙攣、腸易激綜合征、胃腸神經(jīng)癥等。全身性疾病如腸系膜動(dòng)脈硬化、缺血性腸病、過敏性紫癜等。 套路四：自重到輕，排除危重 診斷腹痛患者思路要廣，按照自重到輕的思路，警惕排除危重疾?。褐匕Y胰腺炎、梗阻性膽管炎、腹腔大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸梗阻、急性心梗、穿孔等。要充分動(dòng)態(tài)觀察、留觀腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，這是為了避免招上醫(yī)療糾紛。 尤其是一些特殊患者： 心臟病基礎(chǔ)的老年患者：上腹痛時(shí)一定要做心電圖 育齡婦女：腹痛時(shí)妊娠試驗(yàn)不可少 50歲以上患者：腹痛原因不明做腹部B超、CT，篩查有無(wú)腹主動(dòng)脈瘤 劇烈腹痛而無(wú)明顯體征者：警惕血管阻塞，如腸系膜動(dòng)脈栓塞 套路五：邊診斷邊治療 對(duì)于危重患者，暫時(shí)難以明確診斷腹痛患者，首先需穩(wěn)定生命體征；密切關(guān)注腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化同時(shí)，可與先全身支持治療及對(duì)癥止痛等初步治療。 1、保持呼吸道通暢，吸氧； 2、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)尿量； 3、盡快排除致命性急性腹痛，該急診手術(shù)的不要耽誤； 4、不明原因腹痛一律禁食禁水； 5、伴感染者積極抗感染治療； 6、考慮穿孔、腸壞死，禁止灌腸； 7、對(duì)腸梗阻、腹膜炎可行胃腸減壓； 8、一般腹痛可予解經(jīng)止痛類藥物。 明確腹痛原因后下一步就是規(guī)范治療，后面將陸續(xù)分篇講解。 腹痛十要點(diǎn)： 1. 一類人 對(duì)于老年患者的腹痛，時(shí)刻要警惕心血管方面疾病并盡早排除。 2. 二個(gè)病史 對(duì)于育齡期女性，一定要問月經(jīng)史及性生活史，如果家屬及患者否認(rèn)但是又高度懷疑，可以做一個(gè)尿 HCG。 3. 三個(gè)查體 對(duì)于急性腹痛的患者，往往就診時(shí)疼痛難忍、配合欠佳，因此用最快、最簡(jiǎn)單的方法完成最重要的體查就特別重要：分別是全腹壓痛及反跳痛、肝相對(duì)濁音界及肝叩擊痛、移動(dòng)性濁音。 4. 四個(gè)常規(guī)檢查 全腹部CT（所謂逢痛必透以排除消化道穿孔）； 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖以除外急性心肌梗死、肺梗塞等； 未梢血糖則可以排除糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒； 血或尿淀粉酶以明確有無(wú)胰腺炎可能。 5. 五項(xiàng)檢查 對(duì)于急性腹痛的病人，以下五項(xiàng)檢查是必要的：尿 HCG 可以排除宮外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有無(wú)實(shí)質(zhì)性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血常規(guī)了解有無(wú)明顯貧血、血象如何提示炎癥情況，電解質(zhì)可以評(píng)估病人的內(nèi)環(huán)境情況，頭顱 CT 可以幫助排除中樞的疾病如腦出血（應(yīng)激性潰瘍）。 6. 六類疾病 對(duì)于急性腹痛的病人，以下六種疾病要考慮到并完善針對(duì)性檢查予以排除，分別為急性心肌梗塞、糖尿病酮癥酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、腦出血。 7. 七個(gè)緊急 對(duì)于急性腹痛的病人，以下七個(gè)疾病是極端危險(xiǎn)的，隨時(shí)可能威及患者生命，務(wù)必快速明確，分別是宮外孕、黃體破裂、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈血栓栓塞癥、脾破裂（自發(fā)）、肝癌破裂。 8. 不忘請(qǐng)示 對(duì)于急性腹痛的病人，做了相關(guān)檢查仍不能明確，應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)生溝通，并協(xié)助診斷，這樣一來(lái)可以分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，二來(lái)多一個(gè)人多條思路，或許有很大的幫助。 9. 久痛不止 對(duì)于急性腹痛的病人，長(zhǎng)時(shí)間沒有明確病因，且腹痛不止，這種病人一來(lái)容易出現(xiàn)意外，二來(lái)容易出現(xiàn)糾紛，因此要引起高度重視，多溝通，同時(shí)積極想對(duì)策，當(dāng)然在排除相關(guān)疾病后，適當(dāng)止痛的對(duì)癥處理是必要的。 10. 十分危急 通過以上步驟，仍無(wú)法明確且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多與上級(jí)甚至科室主任溝通，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，以防意外發(fā)生。 來(lái)源：網(wǎng)絡(luò) |
|
|
