Katherine R. Tuttle教授

我們不僅對糖尿病有了更全面的認識，而且發(fā)現(xiàn)糖尿病會影響微血管和大血管等一系列血管疾病。為了幫助我們理解臨床試驗結(jié)果，我將花一點時間談?wù)勎覀冃〗M幾年前發(fā)表的一些觀察數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)來自美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）。

我們能夠?qū)HANES數(shù)據(jù)中糖尿病患者的CKD、蛋白尿或低腎小球濾過率（GFR）的證據(jù)與臨床結(jié)局（最重要的是死亡和CVD死亡）聯(lián)系起來。這項研究^[1]表明，糖尿病患者幾乎所有的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險都發(fā)生在CKD患者亞組，約占T2DM患者的一半。

因此，與非糖尿病人群相比，GFR正常且無蛋白尿的T2DM患者患CVD的風(fēng)險略有增加，但在蛋白尿和低GFR人群中，該風(fēng)險顯著升高。僅蛋白尿就使CVD死亡風(fēng)險增加近4倍，低GFR使這一風(fēng)險增加6倍，二者并存會使該風(fēng)險增加10倍。

這些數(shù)據(jù)表明，有CKD證據(jù)的患者發(fā)生導(dǎo)致死亡的心血管事件風(fēng)險最高。從腎病學(xué)角度來看，這一點也很重要，因為我們傳統(tǒng)上關(guān)注的是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的腎功能喪失，在很大程度上忽略了CKD的死亡風(fēng)險，而這通常是由CVD所介導(dǎo)。此外，在出現(xiàn)蛋白尿或低GFR的T2DM患者中，90%死亡時并未出現(xiàn)ESRD。其中大約一半的死亡歸因于CVD。

第二大死因是感染，這是另一個有趣的問題，大約占死亡人數(shù)的三分之一。但是，CVD仍然是糖尿病和CKD患者死亡的最主要原因。

我們需要認識到，合并CKD的糖尿病可預(yù)測死亡風(fēng)險。如果人們能夠活到ESRD，你可能會認為他“成功”了。這并不是說我們希望患者經(jīng)歷CKD進展，而是因為死亡和ESRD存在競爭風(fēng)險。我們現(xiàn)在開始認識到這一事實，這對日常患者管理以及如何設(shè)計臨床試驗和研究終點非常重要。

新的降糖藥向我們展示了觀察這兩種風(fēng)險結(jié)局的重要性。我們不僅有機會降低心血管事件和死亡風(fēng)險，還有機會防止患者發(fā)展為腎衰竭，這才是真正的雙贏——既能活下去，又能保持健康。

Katherine R. Tuttle教授

是的。無論患者還是醫(yī)護人員，對CKD的知曉率都很低。據(jù)我所知，美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議每年篩查一次蛋白尿。至少在過去10年，ADA建議每年進行一次GFR篩查，因為CKD發(fā)生風(fēng)險非常高，大約有一半的T2DM患者和三分之一的T1DM患者患有CKD。

盡管我們知道這些危險和建議，但并未將其很好地轉(zhuǎn)化為臨床實踐。我不認為我們已經(jīng)完全弄清楚了為何如此，若要降低CKD發(fā)生風(fēng)險，需要提高知曉率、發(fā)現(xiàn)率和治療率。我很高興有機會參加這次討論，因為我們現(xiàn)在正在做的一部分工作是提高醫(yī)護人員的意識，希望將這些知識轉(zhuǎn)化為對患者的護理。我們可以早期發(fā)現(xiàn)CKD并進行干預(yù)，這是保持糖尿病患者健康的一個理想機會。

Katherine R. Tuttle教授

對蛋白尿和GFR均進行篩查很重要。傳統(tǒng)觀點認為，蛋白尿發(fā)生較早，GFR下降較晚?，F(xiàn)在這一觀點正受到挑戰(zhàn)。從臨床角度來看，對兩者均進行檢測是很重要的。對于GFR>60 ml/min的患者，一定要檢測尿白蛋白。

我并不是說要檢測微量白蛋白。對于“微量白蛋白”的含義，人們有很多困惑。它意味著尿液中有少量的白蛋白。事實上，許多人不止有“微量白蛋白尿”，我們?nèi)苑Q之為微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是指尿白蛋白/肌酐比值為30~300 mg/g，大量蛋白尿為>300 mg/g。隨著蛋白尿水平升高，風(fēng)險也會逐漸升高。

許多GFR保留的人有蛋白尿，他們患CKD和CVD的風(fēng)險要高很多。相當(dāng)數(shù)量的糖尿病患者GFR較低，但蛋白尿沒有增加，而且這一群體人數(shù)還在不斷增加。我們并未弄清楚其原因是什么。這可能是因為一些治療方法如腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑所致，這是治療高血壓和糖尿病的首選藥物；也可能是由于血糖得到更好的控制，減少了蛋白尿。

令人驚訝和擔(dān)憂的是，盡管臨床試驗表明，蛋白尿減少可在短期內(nèi)預(yù)測GFR的保留，但我們了解到，這實際上并不是保留，而是CKD進展延緩。雖然白蛋白尿可以減少，但這并不意味著患者沒有風(fēng)險，尤其是對于病程較長的糖尿病患者，評估GFR也很重要。

你提到了GFR界值60 ml/min。這是一個人為的分界線，這么報告與基于血清肌酐的GFR估算方程的有效性和準(zhǔn)確性有關(guān)。這些方程的精度在60以上就會下降。導(dǎo)致該問題的原因很多，例如檢測肌酐的技術(shù)方法，以及eGFR較高時推導(dǎo)公式所用的數(shù)據(jù)。

例如，估算GFR為80 ml/min時，可在第2天檢測血清肌酐，如果在測量誤差范圍內(nèi)（如0.1 mg/dl）發(fā)生變化，則估算GFR可為95 ml/min。這樣的數(shù)值變化并不能反映出患者的不同，這是一個技術(shù)問題。為了避免混淆，我們說估算GFR>60 ml/min是“正常的”。實際上，成年人正常GFR大約是100 ml/min。GFR從100 ml/min下降到80 ml/min是CKD進展的先兆，但基于血清肌酐的GFR檢測發(fā)現(xiàn)不了早期變化。

有一些方法可以精確檢測GFR，但在臨床中很難操作。如果估算GFR低于60 ml/min，從臨床相關(guān)意義上來說，GFR水平是低的。