寧波市老醫(yī)衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)   張祖懿

　　近20年來(lái)，慢性腎臟病CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高、防治率低、病因譜發(fā)生顯著變化（糖尿病、高血壓等人數(shù)迅速上升），已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后的一個(gè)威脅人類(lèi)健康重要疾病。

一、CKD的流行病調(diào)查

　　CKD的發(fā)病率高、預(yù)后差、終末期腎?。‥SRD）發(fā)病率上升，醫(yī)療費(fèi)用昂費(fèi)已成為當(dāng)前世界上公共健康問(wèn)題。

　　全世界人口64億，但>5億人有不同腎臟疾病，終末期腎衰（ERSD）目前需治療137萬(wàn)人。

　　美國(guó)：CKD發(fā)病數(shù)>2000萬(wàn)，占人口比例11%，占醫(yī)療人群7%，ESRD患者1998年為30萬(wàn)以上，估計(jì)2010年達(dá)65萬(wàn)，ESRD患者每年以6%遞增。我國(guó)CKD發(fā)病數(shù)>1億，40歲以上占人口8-9%，發(fā)病率與ESRD發(fā)病率與美國(guó)相同。

·CKD患者中國(guó)心血管病死亡，每年超過(guò)百萬(wàn)人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡數(shù)量是普通人群15倍以上。

·全世界面臨著透析人群迅速猛長(zhǎng)趨勢(shì)：1990年42萬(wàn)6千人，2000年106萬(wàn)5千人，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)200余萬(wàn)人。而我國(guó)1993年4萬(wàn)人，2003年6萬(wàn)人。但全世界ESRD患者能接受血透治療僅20%，其中90%在發(fā)達(dá)國(guó)家，而我國(guó)能接受血透治療占ESRD患者的5%。

·在醫(yī)療費(fèi)用上：全世界CKD治療費(fèi)用占總數(shù)24%，90年代4500億元$，預(yù)計(jì)新世紀(jì)達(dá)萬(wàn)億元$。我國(guó)占500億人民幣。

　　血透治療費(fèi)用，每人每年耗資，世界范圍平均30.000$，我國(guó)為10-15萬(wàn)人民幣，需要腎臟替代治療的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隱藏著巨大基座（CKD患者）。

　　我國(guó)形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作條件相對(duì)差地區(qū)，因感染、免疫介導(dǎo)的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病發(fā)病高。其二，充裕地區(qū)和人群中，生活不合理改變，繼于“糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸”等對(duì)腎損害發(fā)病率日漸上升。其三，不規(guī)范濫用藥所致“藥物性腎損害”日益增多。因此CKD防治已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤在廣大發(fā)展中國(guó)家（包括中國(guó)）更具有重大意義，防治已刻不容緩。

二、CKD

1、CKD疾病進(jìn)展過(guò)程：

 

☆腎損害標(biāo)志：蛋白尿、尿沉渣異常，影像學(xué)檢查變化或某些綜合征時(shí)特殊的血尿成份異常

☆GFR（腎小球?yàn)V過(guò)率）在60-90 ml/min/1.73m2,而臨床上無(wú)腎損害者可能是：正常老年者，嬰兒、素食、單側(cè)腎，各種原因?qū)е履I灌注下降者。

·CKD分期：

按腎功能的指標(biāo)來(lái)分期，測(cè)定腎功能方法：Scr（血清肌酐）、Ccr（肌酐清除率）、同位素法測(cè)GFR和目前國(guó)際上公認(rèn)的用MORM公式和Cockcroff-Ganlt公式來(lái)計(jì)算GFR。

K/DOQI對(duì)CKD分期                               我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全分期

·CKD病因

CKD的病分類(lèi)和腎衰竭發(fā)病率

·CKD診斷要求

　　腎臟病的診斷、合并癥情況、腎功能的評(píng)估、與腎功能水平相關(guān)并發(fā)癥。

三、CKD的防治

　　CKD被稱(chēng)為“沉默的殺手”因其癥狀較“輕”或“隱匿”，往往造成患者就診晚，在進(jìn)入ESRD前又缺乏監(jiān)測(cè)防治，在治療CKD患者過(guò)程中，相當(dāng)一部分醫(yī)師（包括腎科醫(yī)師）缺乏治療、臨床監(jiān)測(cè)、治療不規(guī)范，往往患者在血壓、血紅蛋白、血鱗鈣、血脂、白蛋白等的治療達(dá)標(biāo)率很低（10%左右），以改善CKD迅速進(jìn)入腎衰竭（ESRD）造成患者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用上升，更嚴(yán)重心血管并發(fā)癥出現(xiàn)造成死亡。因此我國(guó)對(duì)CKD防治，必須要規(guī)范化，與國(guó)際接軌做到早干預(yù)、早篩查、早診、早治療的“CKD一體化治療模式”。

1、早篩查

成人每年檢查一次，高血壓、糖尿病等每年2次或2次以上（按病情）。

·篩查內(nèi)容：CKD發(fā)病危險(xiǎn)因素、腎損害的表現(xiàn)、CKD類(lèi)型的病名、CKD病情程度（包括腎功能情況）、CKD進(jìn)展危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥等。

·檢測(cè)項(xiàng)目：病史、特征（包括血壓）外，尿常規(guī)、尿微蛋白蛋白定量、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能、血糖、血脂、血尿酸等。尿紅細(xì)胞形態(tài)（相差顯微鏡檢查）、尿低分子蛋白、腎臟影像學(xué)檢查等。

·正確評(píng)估腎功能：腎小球?yàn)V過(guò)功能—腎小球?yàn)V過(guò)率GFR；腎小管功能—尿低分子蛋白、糖、氨基酸、尿比重、尿滲透壓等。

·尿蛋白的評(píng)價(jià)：往往反映CKD程度

（1）尿白蛋白定量——檢測(cè)尿白蛋白排出率（UAE）

UAE為20-200ug/min或30-300mg/24h——視為微量白蛋白尿

       <20ug/min或<30mg/24h——正常值

UAE是判斷早期腎損害敏感指標(biāo)之一，高血壓、糖尿病、反復(fù)長(zhǎng)期尿路感染、藥物中毒等應(yīng)定期檢測(cè)“尿微量白蛋白”。

（2）24小時(shí)尿蛋白定量：正常<0.2-0.3ug/24h

（3）尿總蛋白/肌酐比及尿白蛋白/肌酐比（正常值≤30mg/gm）的測(cè)定

2、早干預(yù)：在早篩查基礎(chǔ)上要做到對(duì)CKD一、二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：防止健康人和高危人群發(fā)生CKD。

二級(jí)預(yù)防：延緩或逆轉(zhuǎn)CKD患者腎功能惡化。

一級(jí)預(yù)防內(nèi)容：減少鹽攝入、體育活動(dòng)、防感染、戒煙酒、避免濫用藥物，每年定期檢查，了解家族史。

高危人群：加上控制危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、肥胖等），每半年監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿微量白蛋白和腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。

二級(jí)預(yù)防：內(nèi)容首先必須避免和糾正慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素，如：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)和加重，血容量不足，腎局部血供急劇減少，組織創(chuàng)傷或大出血，嚴(yán)重感染、腎毒性藥物致腎損傷、血壓不控制、泌尿性梗阻，其他器官功能衰竭、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。

其二：必須糾正慢性腎病，漸進(jìn)性或進(jìn)行性加重危險(xiǎn)因素，包括：蛋白尿、高血壓、高血糖、感染、貧血等，給低蛋白飲食（0.6-0.8克/kg/日），糾正代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，調(diào)血脂水平，避免腎毒藥物。

3、早治療

·治療主要宗旨：延緩腎功能損害的進(jìn)展；減少心血管并發(fā)癥；減少其他合并癥（如：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等）

·治療目的：提高生存率、生活質(zhì)量及社會(huì)重返率。

CKD危險(xiǎn)因素及其預(yù)后（K/DOQI）

治療主要策略

1、降血壓：高血壓是導(dǎo)致CKD主要病因，也是CKD最常見(jiàn)并發(fā)癥，加速CKD、CVD惡化的危險(xiǎn)因素，所以要積極降壓。

①降壓目標(biāo)值：一般高血壓為<140/90mmHg，CKD患者（非糖尿病）：蛋白尿<1.0克/日，血壓降至<130/85mmHg，蛋白尿>1.0克/日，血壓降至<125/75mmHg，CKD患者（糖尿病腎病），血壓靶目標(biāo)130/80mmHg。CKD（5期）<140/90mmHg。

②降壓藥物：要求藥物能長(zhǎng)效，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，副作用少。CKD患者首選ACEI或ARB，其次利尿劑、β-阻滯劑，鈣離拮抗劑（CCB）、當(dāng)單藥降壓效果不佳建議聯(lián)合用藥。

2、降蛋白尿：蛋白尿不僅腎損害的標(biāo)志物，它對(duì)鑒別診斷、預(yù)后判斷和CKD治療都有指導(dǎo)意義，治療上除對(duì)原發(fā)病治療外，目前K/DOQ1推薦的仍是ACE1和ARB，因它們除降壓外有腎保護(hù)作用。糖尿病腎臟病（DKD），不管有無(wú)或無(wú)高血壓，降蛋白首選I型（ACE1）、II型（ARB）類(lèi)藥。降蛋白劑量在患者最大耐受力下的降血壓劑量大。

3、低蛋白飲食：能預(yù)防和糾正CKD有關(guān)癥狀，體征和并發(fā)癥，又能糾正蛋白質(zhì)代謝異常和保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更能保獲殘余腎功能。CKD病人蛋白需求量（0.6-0.8克/kg/日）。

4、降脂治療：可用他汀類(lèi)經(jīng)物，除能降血脂外，還能改善內(nèi)皮功能抗炎癥反應(yīng)，抑制平滑肌細(xì)胞增值，改善血液流變等，減少和避免CKD患者血管損傷，所以有腎保護(hù)作用。

5、其他。

總之，要提高CKD診斷率和防治率，需要多方面努力，多學(xué)科配合（腎內(nèi)科、內(nèi)科、全科醫(yī)師及泌尿科醫(yī)師），更要和社會(huì)醫(yī)師、全科醫(yī)師合用，共同努力，提高CKD診治率、作好一、二級(jí)預(yù)防，減少死亡率，大大降低醫(yī)療費(fèi)用。