腦外科成功完成一例后顱窩陷入畸形減壓術(shù)

患者石女士，中年，多年來無名原因頭痛頭暈，多次住院治療，病情時輕時重，半月前再次出現(xiàn)頭痛頭暈及頸部疼痛，左側(cè)肢體無力，休息后不能緩解，急來我院就診，行頸部MR檢查示小腦扁桃體下疝畸形，故以'小腦扁桃體下疝畸形'收住院手術(shù)治療。

因患者有慢性喘息性支氣管炎30年，心臟病，麻醉及手術(shù)時可能誘發(fā)慢性喘息性支氣管炎、心臟病急性發(fā)作，加重病情，甚至危機(jī)生命。我院腦外科主任李世龍副主任醫(yī)師，組織全院心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科反復(fù)討論，并在多科室的協(xié)助治療下，經(jīng)過精心、細(xì)致的準(zhǔn)備，使患者身體達(dá)到手術(shù)的條件，于2017年5月20日在全麻下行手術(shù)治療，手術(shù)歷時約3小時順利完成。術(shù)后患者恢復(fù)好，出院前左側(cè)肢體肌力及感覺恢復(fù)正常，無頭痛頭暈及頸部疼痛，現(xiàn)已痊愈出院。

我院腦外科作為全市縣級醫(yī)院中第一批驗(yàn)收審批的市級重點(diǎn)專科，科室始終把技術(shù)水平作為科室發(fā)展的核心，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，綜合服務(wù)能力有了大幅度提升，得到志丹百姓的認(rèn)可。

顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病

包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛在內(nèi)的一組顱神經(jīng)疾病，盡管他們有著不同的臨床表現(xiàn)，其共同的發(fā)病機(jī)制是顱神經(jīng)根部受到壓迫，絕大多數(shù)是搏動性的動脈血管壓迫。

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低、不遺留神經(jīng)功能障礙的優(yōu)點(diǎn)已成為首選的治療方法。MVD 已經(jīng)在國內(nèi)得到了廣泛的推廣，其手術(shù)操作部位深，對手術(shù)醫(yī)生的要求高，手術(shù)的技巧與療效密切相關(guān)。

本期微訪談，丁香園特別邀請到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師胡新華，圍繞「顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病」這一主題進(jìn)行探討。

可以具體探討顯微血管減壓術(shù)的手術(shù)原理、相關(guān)解剖、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)策略與技巧、術(shù)中電生理監(jiān)測要點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等等問題。

顱底神經(jīng)外科及腦功能保護(hù)手術(shù)。

目前主要開展三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的顯微血管減壓手術(shù)。研究方向主要為多模態(tài)磁共振技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)時腦保護(hù)，顱底解剖與臨床。

Chiari畸形I型減壓術(shù)是否切開硬腦膜？

【Ref: Kennedy BC, et al. J Neurosurg Pediatr. 2015 May 1:1-9. [Epub ahead of print]】

文章摘要：美國哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)外科的Kennedy BC等對采用不打開硬腦膜的后顱窩減壓術(shù)治療CM-I患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2015年5月的《J Neurosurg Pediatr》在線上。

Chiari畸形I型（CM-I）是指單純小腦扁桃體下降超過枕骨大孔5mm以上，其頭顱MRI掃描發(fā)現(xiàn)率是0.78%。后顱窩減壓術(shù)是癥狀性CM-I的首選治療方法，約75%的小兒神經(jīng)外科醫(yī)生選擇打開硬腦膜，但對這種處理仍然有爭議。美國哥倫比亞大學(xué)神經(jīng)外科的Kennedy BC等對采用不打開硬腦膜的后顱窩減壓術(shù)治療CM-I患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)表在2015年5月的《J Neurosurg Pediatr》在線上。
該研究納入2003年至2013年間就診于哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的156例CM-I患者，其中51%為男孩，年齡＜21歲，平均年齡為9.9歲。74%的患兒以頭痛、頸部疼痛或易激惹為首發(fā)癥狀，1/3患兒查體可見腱反射亢進(jìn)，癥狀持續(xù)2.3年。MRI上，小腦扁桃體向下移位平均為12.3mm；44%患兒同時伴有脊髓空洞，以頸胸段最為常見，12%患兒合并脊柱側(cè)彎，平均cobb角為25度。156例均行后顱窩減壓術(shù)但不打開硬腦膜（圖1）。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行體感誘發(fā)電位和腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測。同時在超聲監(jiān)測下，92%患兒采用單純減壓處理，即行枕下顱骨切除和C1椎板部分切除，銳性剝除寰枕筋膜。超聲檢測減壓是否充分，減壓范圍達(dá)到小腦扁桃體尾端，其搏動正常，可見硬膜下腦脊液充盈良好。如未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步行C2椎板部分切除，僅有12例患者切除部分C2椎板，回顧術(shù)前MRI可見這些患者的小腦扁桃體均下疝至C2椎板下緣。術(shù)后嚴(yán)密隨訪，如患者癥狀消失或僅留不影響學(xué)習(xí)生活的輕微癥狀，認(rèn)為結(jié)局良好，否則需考慮再次手術(shù)。

圖1. 枕下去骨瓣減壓后所見，箭頭所示剝除寰枕韌帶。

所有患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但1例淺表切口感染，1例腿部感覺異常，1例縫線處肉芽腫形成，1例圍手術(shù)期肺炎。152例得到術(shù)后隨訪，平均隨訪時間為32個月。隨訪結(jié)果顯示，91%患者獲得良好的手術(shù)效果，其中38%完全無癥狀，53%有輕微癥狀。僅14例患者因原有癥狀持續(xù)、復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癥狀或脊柱側(cè)彎進(jìn)展需再次手術(shù)（表1）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，C2椎板切除、扁桃體下疝程度、肌力減退、呼吸困難均提示為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。多因素回歸分析提示，C2椎板切除為再次手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因子（OR 6.22，p=0.037）；肌力減退與再次手術(shù)之間存在相關(guān)性趨勢（p=0.075），術(shù)前小腦扁桃體下疝不足8mm者均無需再次手術(shù)。

表1. 再次手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子的單因素和多因素回歸分析。

作者建議，大部分癥狀性CM-I患兒可單純行枕下減壓術(shù)，尤其是扁桃體下疝不足8mm者；單純枕下減壓術(shù)使90%患兒癥狀明顯改善，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦低。對于小腦扁桃體下疝至C2椎板平面以下者 ，單純?nèi)ス前隃p壓的失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)一步行硬膜切開減壓。此外，對于以下幾種情況，首選硬腦膜開放手術(shù)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展迅速、短期內(nèi)進(jìn)展的脊柱側(cè)彎以及顱頸交界處不穩(wěn)定需行融合手術(shù)。

CT監(jiān)視下微創(chuàng)穿刺術(shù)用于囊性腦轉(zhuǎn)移瘤囊內(nèi)減壓4例報(bào)告

后顱窩減壓術(shù)搶救小腦大面積梗死病人

近日，麥蓋提縣人民醫(yī)院外二科順利實(shí)施一例幕下開顱小腦大面積梗死減壓手術(shù)，成功救治一名大面積小腦梗死導(dǎo)致昏迷的患者。這是自日照市援疆指揮部啟動支持麥蓋提縣人民醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)工作以來，又一項(xiàng)新成績。 

該患者是一位60歲的維族女性，因頭痛、頭暈伴嘔吐12小時入住神經(jīng)內(nèi)科，顱腦CT檢查顯示：“小腦大面積梗死”。隨后病人意識障礙加重，出現(xiàn)昏睡，后轉(zhuǎn)入外二科時病人呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，醫(yī)院決定立即采用幕下開顱減壓術(shù)。病人糖尿病、高血壓病史多年，長期注射胰島素，術(shù)前血糖最高達(dá)18mmol/L，血壓210/120mmHg。時間就是生命，經(jīng)過緊張的術(shù)前準(zhǔn)備，同時控制血壓、血糖，手術(shù)順利進(jìn)行，成功在全麻行右側(cè)腦室外引流加后顱窩去骨瓣減壓加硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病人逐漸清醒，已可下床行走，經(jīng)住院20天出院。

據(jù)來自山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科援疆醫(yī)師周文介紹，顯微鏡下后顱窩減壓術(shù)，是目前國內(nèi)外大型醫(yī)院神經(jīng)外科治療小腦大面積梗死的重要技術(shù)手段，比起普通的開顱手術(shù)，它具有手術(shù)精細(xì)、創(chuàng)傷小、出血少、減壓充分的優(yōu)點(diǎn)，能更好保護(hù)重要神經(jīng)、血管。

知識點(diǎn)：小腦與腦干相鄰，發(fā)生大面積腦梗死，腦組織腫脹明顯，可直接壓迫腦干，并導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)增高，最終呼吸、循環(huán)功能障礙，危及生命，因此要在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前盡早、及時手術(shù)，手術(shù)是唯一有效的治療手段。神經(jīng)外科實(shí)施后顱窩減壓術(shù)，顯微鏡下修補(bǔ)硬膜，甚至切除壞死腦組織，在國內(nèi)為先進(jìn)技術(shù)。該名患者年齡大，有糖尿病、高血壓等復(fù)雜慢性疾病，圍手術(shù)期管理難度大，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，及相關(guān)科室會診配合，最終的成功搶救，未發(fā)生新的并發(fā)癥，填補(bǔ)醫(yī)院技術(shù)空白，標(biāo)志著麥蓋提縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科在腦卒中治療上又上了一個新的臺階。(援疆醫(yī)生周文供稿)

神經(jīng)外科完成一例多根顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)

患者女，58歲，因左面部反復(fù)發(fā)作性疼痛1年入院，疼痛感為刀割樣。于1月18日行全麻下手術(shù)治療，術(shù)中可見血管和三叉神經(jīng)接觸緊密，舌咽神經(jīng)與蛛網(wǎng)膜粘連明顯及血管壓迫。手術(shù)過程順利，現(xiàn)患者左面部疼痛緩解。

三叉神經(jīng)痛特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時都會導(dǎo)致陣發(fā)性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。舌咽神經(jīng)疼痛發(fā)生在一側(cè)舌根、咽喉、扁桃體、耳根部及下頜后部，有時以耳根部疼痛為主要表現(xiàn)。男性病例多于女性病例，通常在40歲以后發(fā)病。

預(yù)防和日常保養(yǎng)：

1.飲食要有規(guī)律宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平時應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。

2.吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發(fā)板機(jī)點(diǎn)而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。

3.注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持充足睡眠。

4.保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點(diǎn)”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時臥室不受風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)參加體育運(yùn)動，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

腦外科成功完成首例枕大池囊腫切除+小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)

日前，汝州市中醫(yī)院腦外科成功完成了首例枕大池囊腫切除+小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)，這標(biāo)志著該院在高難度顱內(nèi)手術(shù)治療領(lǐng)域取得了一大突破，也為廣大腦疾病患者帶來了福音。

該患者為一名45歲男性，兩年前無明顯誘因出現(xiàn)頭疼，頭暈，輾轉(zhuǎn)多院進(jìn)行治療后癥狀稍有緩解，出院后頭疼反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)雙眼視物不清，進(jìn)行性加重。2月15日該患者來到汝州市中醫(yī)院腦外科就診，經(jīng)顱腦CT和磁共振掃描發(fā)現(xiàn)后腦枕大池位置有一4x3cm囊腫，枕大池囊腫壓迫四腦室，小腦扁桃體疝入枕骨大孔，堵塞腦脊液循環(huán)，造成腦積水，顱內(nèi)壓升高，只能手術(shù)切除；如不及時手術(shù)，病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會出現(xiàn)昏迷并危及生命。如果采取手術(shù)治療，因后顱窩空間狹小，有重要血管神經(jīng)穿行，術(shù)中要確保不能損傷，一旦損傷則可出現(xiàn)呼吸驟停、顱內(nèi)大出血直接導(dǎo)致病人呼吸、心跳停止危及生命，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)極高。

手術(shù)前 

曾在北京首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院、上海華山醫(yī)院，多次在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修學(xué)習(xí)，從事腦外科工作二十余年、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的謝輝東主任格外重視，帶領(lǐng)腦外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)反復(fù)詳細(xì)做術(shù)前檢查，多次對比過往影像資料，查找病因，并通過院內(nèi)遠(yuǎn)程會診平臺邀請河科大一附院神經(jīng)外科程小兵主任會診，進(jìn)一步明確診斷，需要盡早進(jìn)行手術(shù)切除。謝輝東主任向患者家屬講明病情、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥后，家屬表示理解并知情，積極要求手術(shù)。為保證手術(shù)安全，中醫(yī)院腦外科團(tuán)隊(duì)針對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，制定了精準(zhǔn)手術(shù)方案，同時ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)對患者制定一系列行之有效的護(hù)理措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后康復(fù)。

2月19日，汝州市中醫(yī)院腦外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過術(shù)前反復(fù)討論研究和對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分評估后，在全身麻醉下對病人實(shí)施了“枕大池囊腫切除+小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)”，手術(shù)進(jìn)展順利，完整剝離了蛛網(wǎng)膜囊腫，切除小腦扁桃體中下部，探查四腦室中孔，打通腦脊液循環(huán)通路，徹底解除腦積水和今后可能出現(xiàn)的脊髓空洞的問題。目前，患者病情平穩(wěn)，切口情況恢復(fù)良好，現(xiàn)正在我院進(jìn)行后續(xù)治療。

經(jīng)顱視神經(jīng)管狹窄減壓術(shù)

顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良（fibrous dysplasia）、石骨癥（osteopetrosis）或大理石骨（marble bone）和顱前窩骨折累及視神經(jīng)管等壓迫視神經(jīng)產(chǎn)生視力障礙時，采用經(jīng)顱行視神經(jīng)管減壓術(shù)，往往可以改善視力。

經(jīng)顱視神經(jīng)管狹窄減壓術(shù)適用于：

1.顱眶部骨纖維結(jié)構(gòu)不良，累及一側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)管，導(dǎo)致視神經(jīng)管狹窄、視神經(jīng)受壓，出現(xiàn)視力減退者。

2.石骨癥病人，一側(cè)或兩側(cè)視力減退，經(jīng)視神經(jīng)孔攝片，證實(shí)視神孔狹窄者。

3.顱前窩骨折累及視神經(jīng)管，骨折片壓迫視神經(jīng)、視力減退或進(jìn)行性視力惡化者。

禁忌癥

1.視神經(jīng)管狹窄壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力完全喪失達(dá)1個月以上者。

2.視神經(jīng)管骨折，傷后視力完全喪失者。

麻醉和體位

氣管內(nèi)插管全身麻醉。仰臥位，單側(cè)病變頭向健側(cè)傾斜15°。

手術(shù)步驟

1.頭皮切口

一般采用雙側(cè)前額部發(fā)際內(nèi)冠狀切口。如采用經(jīng)翼點(diǎn)入路時，則行額顳部皮瓣切口。

2.骨瓣開顱

一側(cè)視神經(jīng)管減壓，采用患側(cè)前額部骨瓣。1次完成兩側(cè)視神經(jīng)管減壓時，采用雙側(cè)前額部骨瓣。經(jīng)翼點(diǎn)入路時，采用額顳部骨瓣。

3.硬腦膜切開

為了準(zhǔn)確判定視神經(jīng)管的位置和切除從顱內(nèi)端到眶內(nèi)端的視神經(jīng)管上部，一般多采用硬腦膜內(nèi)和硬腦膜外的聯(lián)合操作方法。首先切開硬腦膜，沿額葉眶面以腦壓板牽開額葉，找到視神經(jīng)的顱內(nèi)段和視神經(jīng)管的近端或顱內(nèi)端。然后沿視神經(jīng)走行切開顱前窩底硬腦膜3cm，再從硬腦膜外將前顱窩底硬腦膜與眶板上面剝開，為打開視神經(jīng)管上壁或稱“去頂術(shù)”（unroofing）和切除增厚的眶上壁做準(zhǔn)備。

4.視神經(jīng)管減壓

切除視神經(jīng)管上半部壓迫性骨質(zhì)，術(shù)者必須十分謹(jǐn)慎、細(xì)致，操作要準(zhǔn)確、輕柔，不能稍有失誤。因此，最好在手術(shù)顯微鏡下操作。應(yīng)用高速的微型鉆頭，削薄視神經(jīng)管的上壁。應(yīng)指出的是在處理骨纖維結(jié)構(gòu)不良和石骨癥病人時，前者視神經(jīng)管局部骨質(zhì)多有增厚、變形；后者骨質(zhì)有硬化性改變。在磨除視神經(jīng)管骨質(zhì)時要耐心，不能急于求成，而是一點(diǎn)一點(diǎn)的磨除，直到視神經(jīng)管上壁僅剩余一薄層骨質(zhì)。然后以顯微剝離器在視神經(jīng)鞘與視神經(jīng)管內(nèi)壁之間輕輕分離，再以刮匙或超薄的Kerrison咬骨鉗將視神經(jīng)管上壁完全切除，即“去頂術(shù)”。但外傷性視神經(jīng)損傷常伴有出血和水腫，故手術(shù)時可以切開視神經(jīng)鞘，使減壓充分。對顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良或石骨癥視神經(jīng)管狹窄病人，僅切除視神經(jīng)上壁。對視神經(jīng)減壓尚不夠充分，還應(yīng)以微型鉆繼續(xù)磨除視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)和外側(cè)壁，達(dá)到視神經(jīng)管周徑的上方一半（180°）的減壓范圍，骨質(zhì)出血以骨蠟填塞。視神經(jīng)鞘一般不需切開，避免增加視神經(jīng)損傷。

石骨癥病人常常雙側(cè)視神經(jīng)管同時狹窄，導(dǎo)致兩眼視力減退。由于本病系骨質(zhì)硬化性改變，視神經(jīng)被硬化和狹窄的骨管所擠壓，視神經(jīng)的減壓在操作上較視神經(jīng)管骨折和顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良所致的視神經(jīng)管受壓更為困難，手術(shù)必須更加細(xì)致、耐心。根據(jù)Haines的報(bào)道，許多病人術(shù)后仍可獲得視力改善。此外，由于本病多為雙側(cè)視神經(jīng)管狹窄，故雙側(cè)減壓術(shù)可1次手術(shù)完成，亦可分期進(jìn)行。

5.眶上壁切除

顱骨纖維結(jié)構(gòu)不良、眶上壁和蝶骨嵴骨質(zhì)增厚病人，常伴有眼球受壓外突和眶上裂組織受壓，眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹。此時，亦應(yīng)切除眶上壁和蝶骨嵴增厚的骨質(zhì)，進(jìn)行全面減壓。

6.關(guān)顱

縫合硬腦膜、顱骨瓣復(fù)位，硬腦膜外置引流，縫合骨膜、帽狀腱膜和皮膚。

術(shù)中注意要點(diǎn)

1.視神經(jīng)管去頂術(shù)一般應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下耐心、細(xì)致操作，使用的各種手術(shù)器械盡力避免直接觸碰視神經(jīng)，防止術(shù)后視力下降。

2.局部骨質(zhì)增厚和骨硬化的視神經(jīng)管狹窄病人，視神經(jīng)管切除減壓的范圍應(yīng)夠大，除磨除視神經(jīng)管上壁外，視神經(jīng)管兩側(cè)壁骨質(zhì)亦應(yīng)磨除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

術(shù)后處理

開顱術(shù)后有條件時，應(yīng)進(jìn)行ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)。無監(jiān)護(hù)條件時也應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據(jù)病情需要每15min～1h測量觀察1次，并認(rèn)真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉(zhuǎn)；如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化，常表示顱內(nèi)有并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)出血，必要時應(yīng)做CT掃描，一旦證實(shí)，應(yīng)及時送手術(shù)室，清除血腫，徹底止血。開顱術(shù)中出血較多者，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，維持正常血壓。但輸血、補(bǔ)液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應(yīng)保持通暢，短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)行氣管切開。術(shù)后應(yīng)給予吸氧。

麻醉未清醒前應(yīng)仰臥或側(cè)臥。清醒后應(yīng)予床頭抬高20～30°，以利于頭部血液回流，減輕水腫反應(yīng)。

手術(shù)切口有引流者，術(shù)后24～48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量，敷料濕時應(yīng)及時更換。拔除引流后，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染征象或已感染切口，或有滲漏者應(yīng)及時更換敷料。

術(shù)后24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術(shù)后一大禁忌。

并發(fā)癥

1.術(shù)后視力下降

與術(shù)中操作觸碰視神經(jīng)有關(guān)，多可逐漸恢復(fù)。

2.腦脊液鼻漏

術(shù)中作骨瓣或切除增厚的骨質(zhì)時打開額竇或篩竇，術(shù)中又未做嚴(yán)密修補(bǔ)所致。如經(jīng)保守治療數(shù)周不能治愈或自愈后又再復(fù)發(fā)時，需重新手術(shù)修補(bǔ)。

成功開展小腦扁桃體下疝后顱窩減壓術(shù)

面肌痙攣國際公認(rèn)的首選治療方法-顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)

        面肌抽搐是指面神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)作性無痛性收縮，首發(fā)癥狀常從下瞼眼輪匝肌的輕微顫搐開始，逐漸向上擴(kuò)展至全部眼輪匝肌，進(jìn)而向下半部面肌擴(kuò)展，尤以口角抽搐較多。嚴(yán)重者整個面肌及同側(cè)頸闊肌均可發(fā)生痙攣，眼輪匝肌嚴(yán)重痙攣時使眼不能睜開，從而影響行走和工作，并可伴輕度無力和肌萎縮。精神緊張、疲勞、自主運(yùn)動時加劇，睡眠時消失。面肌抽搐不伴疼痛，面肌隨意性收縮在非面肌抽搐時一般不受影響。

北大人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉如恩教授在朝陽市中心醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)

        面肌痙攣為常見病，多發(fā)病，影響生活質(zhì)量，朝陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科在北大人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉如恩教授指導(dǎo)下，開展了面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將面肌痙攣相關(guān)的問題，以問答的形式科普大家。

朝陽市中心醫(yī)院門診大屏幕滾動播放劉如恩教授來朝陽會診公告

1.臉上總抽動一定是面肌痙攣嗎？什么樣的抽動才是面肌痙攣？

還有可能是這兩個疾?。好娌慷鄤影Y和梅杰綜合征。
面部多動癥多見于兒童和青少年，抽動發(fā)作時，患者可以有意識地控制。
梅杰綜合征多見于50歲以上的中老年人，它的癥狀很特別，最開始一般是雙側(cè)眼瞼痙攣，即“眼皮跳”，然后隨著病情進(jìn)展，兩側(cè)面部逐漸開始抽搐，連患者自己也無法控制，抽搐毫無規(guī)律可言。
面肌痙攣通常是一側(cè)面部不規(guī)律地抽搐，一陣一陣的，患者自己無法控制，情緒激動時容易誘發(fā)。

2、有些人眼皮兒跳，民間認(rèn)為“左眼跳財(cái)、右眼跳災(zāi)”，不用管它，這種眼皮跳動算是面肌痙攣嗎？是面肌痙攣的前兆嗎？需要管它嗎？

“眼皮跳”有兩種情況，一種是疲勞、睡眠不足引起的上眼瞼跳動，這不是面肌痙攣。多休息、睡眠充足后，就會好轉(zhuǎn)，不會經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。
另一種是面肌痙攣的早期癥狀，往往是先從眼角或下眼瞼開始跳動，沒有規(guī)律，反反復(fù)復(fù)，逐漸發(fā)展到一側(cè)臉都開始抽搐。這種“眼皮跳”往往有誘發(fā)因素，比如失眠、情緒激動、緊張或者飲酒、長時間看電腦等。對于這種面肌痙攣的早期癥狀，如果避免誘因可以有所緩解。

3、面肌痙攣與面癱是一回事嗎？二者有什么區(qū)別？
面肌痙攣和面癱是兩個疾病，面肌痙攣是血管壓迫面神經(jīng)導(dǎo)致的；而面癱往往是病毒感染等原因，導(dǎo)致面神經(jīng)出現(xiàn)炎癥。面肌痙攣的癥狀是臉上不由自主地跳動；而面癱的癥狀是眼瞼沒法完全閉合，或者口角歪斜，甚至流口水。

4、面肌痙攣能夠自愈嗎？什么樣的會自愈？一般多久能夠自愈？過了多久還是抽動的話，說明不會自愈了？

有兩種情況，一種是有疲勞引起的面部痙攣，這種情況如果解除了疲勞這種誘發(fā)因素后，痙攣就會緩解，就是自愈了，這種情況一般不會超過三個月。如果面肌痙攣反復(fù)發(fā)作，持續(xù)三個月以上還是不好的話，說明血管對面神經(jīng)根部有壓迫，這種是無法自愈的。

5、有的人吃了辛辣的東西或者接觸涼水、太緊張時，臉上才會抽動，這種情況是不是只要避免接觸這些刺激因素，就可以不用管它了？
面肌痙攣有誘發(fā)因素，比如失眠、抑郁、激動、飲酒、受涼等等，避免這些誘發(fā)因素可以使發(fā)作緩解，但是血管壓迫面神經(jīng)是本病的根本原因，這個問題不解決，發(fā)作是遲早的事，并且在實(shí)際生活中不可能完全避免這些誘發(fā)因素。所以，還是要從根本上積極治療。
6、不管它的話，面肌痙攣會發(fā)展成什么樣子？
 如果面肌痙攣反復(fù)發(fā)作，長此以往，面神經(jīng)受到損傷，患者會出現(xiàn)輕度面癱、面部肌肉萎縮，表情不對稱，甚至聽力下降等問題。這些問題還會影響社交和工作，產(chǎn)生焦慮緊張。
7、按摩、熱敷可以讓臉上不再抽動嗎？
 對于面肌痙攣，按摩可以讓肌肉松弛下來，熱敷可以改善面部供血，短時間內(nèi)確實(shí)能夠緩解癥狀。但是，面神經(jīng)依然被血管壓迫著，病因沒有解決，也是解決不了根本問題的。
8、有沒有藥物可以讓臉不抽動？可以吃哪些藥物？效果怎么樣？要一直吃嗎？經(jīng)常吃卡馬西平會帶來哪些問題？
 有些藥物可以控制面部跳動，理論上講一些治療癲癇的藥物對面肌痙攣都有控制作用，臨床上最常使用的是卡馬西平。但是，卡馬西平這類藥物只是暫時緩解癥狀，不能達(dá)到根治的目的。而且，長期服用卡馬西平，還會出現(xiàn)耐藥。不僅如此，長期吃卡馬西平還會帶來一些副作用，比如眩暈、嗜睡；還容易引起全身水腫、尿潴留，對肝、腎都會造成損傷；它還會損傷造血功能，引起白細(xì)胞減少；對皮膚也有影響，引起過敏，起皮疹、水皰等。
所以本藥物治療面肌痙攣也不是長久之計(jì)，不主張長期規(guī)律服用。
9、有的患者尋求中藥治療，甚至一些民間的偏方，這對面肌痙攣管用嗎？為什么？對這類人群，您有什么建議？
 面肌痙攣的根本原因是血管壓迫面神經(jīng)，不管是中藥還是偏方，都不可能去掉這個病因，只能起到暫時控制癥狀的作用。不管是哪種藥物，就算有效，也會有副作用，比如有的偏方會損傷神經(jīng)，會導(dǎo)致輕度面癱，日后很難恢復(fù)正常。
 劉如恩教授從事面肌痙攣的診治工作已經(jīng)20多年了，事實(shí)證明中藥或偏方不可能解決根本問題，反而會引起許多其他的問題，也就是治不了病反而會因此帶來其他的病。因此，我不推薦患者嘗試中藥或者其他偏方，不想讓患者走彎路。
10、有的人覺得面肌痙攣并不是什么大病，不愿意手術(shù)，想要注射肉毒素，效果能維持多久？會復(fù)發(fā)嗎？經(jīng)常注射肉毒素會有哪些問題？
 注射肉毒素也只是暫時控制癥狀。
 肉毒素其實(shí)是肉毒桿菌分泌的一種毒性蛋白，1986年開始在臨床上應(yīng)用，主要作用機(jī)制是肉毒素阻止神經(jīng)肌肉接頭處的信號傳導(dǎo)，使得神經(jīng)指揮不了肌肉運(yùn)動。但是肉毒素的效果比較短暫，第一次注射后，可以管半年，第二次注射后可以管三個月，第三次注射后只能管一個月左右，以后再注射往往就沒什么用了。
 而且，多次注射肉毒素還會造成不可恢復(fù)的損傷，比如面肌萎縮，輕度面癱，眼角、口角下垂。因此，除非你有急需，否則不推薦患者注射肉毒素。
11、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是怎么回事？效果怎么樣？它能徹底治好面肌痙攣嗎？
 射頻治療實(shí)際上是治療疼痛的，最早用于治療三叉神經(jīng)痛，是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，簡單來說，就是用一根細(xì)長的針，扎到神經(jīng)的某個部位，然后加熱針尖，燒灼神經(jīng)，使得該處的神經(jīng)受損，使神經(jīng)不能傳遞疼痛信號，患者就感覺不到疼痛了。
 然而，這種射頻治療會給患者帶來一些副作用，比如治療后臉麻，將來即使神經(jīng)修復(fù)，疼痛復(fù)發(fā)，這種麻木也不會完全恢復(fù)。
 到目前為止，沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)治療面肌痙攣的實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)及臨床報(bào)道，假如這種治療有效的話，也是以犧牲面神經(jīng)為代價(jià)的，會產(chǎn)生面癱，所以對于面肌痙攣患者，不推薦采用射頻治療。
12、面神經(jīng)不斷抽動，能否將其切掉？網(wǎng)上流傳的面神經(jīng)切斷等治療方法管用嗎？如果做了這類手術(shù)有什么后果？
面部表情是面神經(jīng)來控制的，如果把面神經(jīng)切斷，雖然臉上不再跳動了，但是患者眼睛閉不上、嘴巴合不攏、流口水、表情不對稱，這種代價(jià)太大了。
 除了這些五花八門的治療辦法，民間還有一些治療辦法。比如我以前遇到過一位面肌痙攣患者，當(dāng)?shù)氐闹委熮k法就是把臉扎破，把鱔魚血抹在臉上，血液從針眼滲透到里面去。這種民間做法一方面不能治病，另一方面還會造成感染。
 還有的人用燒熱的艾灸烤臉，反倒燒傷了面部皮膚，患者“破了相”。在某些農(nóng)村，還有的人從耳朵后面扎針，往面神經(jīng)的位置打維生素，有時候臉上確實(shí)不跳了，但肯定會導(dǎo)致面癱的，這種面癱在將來是不可能完全恢復(fù)的，所以，面肌痙攣患者不要輕易嘗試這些治療方法。

13、得了面肌痙攣，一定要手術(shù)嗎？
 一旦確診面肌痙攣不管中藥、西藥還是針灸都不可能根治，唯一根治的辦法是微血管減壓手術(shù)。因此我不希望患者去走彎路，如果患者去嘗試這些治療，一方面這些治療辦法不能根治面肌痙攣，另一方面很容易給患者帶來不必要的傷害，浪費(fèi)時間和金錢，代價(jià)太大。所以一旦得了面肌痙攣，最好的辦法就是手術(shù)。
14、微血管減壓手術(shù)治療面肌痙攣，能達(dá)到哪些效果？
顯微血管減壓手術(shù)就是從根本上把血管和神經(jīng)分開，讓血管跳動時不再刺激面神經(jīng)，就是根治面肌痙攣了，臉上不再跳動了。目前，如果診斷沒有問題，醫(yī)生的手術(shù)有足夠的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，根治面肌痙攣是沒有問題的。
15、所有患者手術(shù)后都能根治嗎？哪些問題會影響微血管減壓手術(shù)的效果？
 不管患者年齡多大、患病時間多長、臉上哪個部位跳動，微血管減壓手術(shù)都能根治。
 影響手術(shù)效果的最關(guān)鍵因素在于醫(yī)生的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，其次是患者的身體條件。很好的根治面肌痙攣，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要，需要有大量的病例積累，幾例或幾十例是不足以提供經(jīng)驗(yàn)支持的，另外醫(yī)生的手術(shù)操作水平也非常重要。
 至于患者的身體條件，比如有的患者有顱底畸形或者發(fā)育異常，不便于手術(shù)操作，療效就會受到影響。
16、有些患者擔(dān)心手術(shù)會引起面癱，手術(shù)會造成面癱嗎？
 面癱是比較常見并發(fā)癥，導(dǎo)致面癱原因有兩種：一種是手術(shù)操作的損傷。微血管減壓手術(shù)并不是一個小手術(shù)，需要進(jìn)入到顱內(nèi)，將血管與面神經(jīng)分離，還要放一個墊棉進(jìn)去，把二者隔開，這個操作過程如果不熟練，就會損傷面神經(jīng)，引起面癱。另外墊棉放置過多，位置不當(dāng)，會對面神經(jīng)運(yùn)動核產(chǎn)生壓迫，也會引起面癱，這種原因引起面癱往往很難恢復(fù)。
 另一種原因是環(huán)境的變化引起的，正常情況下顱內(nèi)溫度是37℃左右，室內(nèi)常溫是24℃左右，打開顱腔后溫度會下降至24℃左右，這種變化會引起顱內(nèi)的毛細(xì)血管痙攣，從而造成神經(jīng)缺血造成輕度的面癱癥狀，這種損傷叫做間歇性神經(jīng)損傷，手術(shù)后隨著神經(jīng)自我修復(fù)，這種損傷是可以恢復(fù)的。
17、微血管減壓術(shù)復(fù)發(fā)率多高？有的人做了微血管減壓術(shù)后，還是復(fù)發(fā)了，這可能是哪些原因?qū)е碌模?br> 復(fù)發(fā)率與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平有關(guān)，主要有以下幾種原因：
①術(shù)時將血管和面神經(jīng)根部分離的范圍不夠，隨著時間的流逝，這些沒有完全被分離的血管又成了責(zé)任血管，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
②術(shù)后粘連，這主要是手術(shù)時放進(jìn)去的墊棉太多或者太少，隨著粘連的加重，將這些墊棉壓實(shí)，又能傳到血管搏動產(chǎn)生的動能，形成復(fù)發(fā)，這與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；
③墊棉脫落，血管與面神經(jīng)又來了個“親密接觸”。
18、做了微血管減壓術(shù)，什么時候起效？
 90%的患者做了手到病除，還有10%的患者癥狀還會持續(xù)一段時間，這可能是血管長期壓迫面神經(jīng)，面神經(jīng)受到了一定程度的損傷有關(guān)，手術(shù)后隨著面神經(jīng)損傷的自我修復(fù)，癥狀也會隨之消失，劉如恩教授手術(shù)治愈率達(dá)99%以上。
19、做微血管減壓手術(shù)要住院多久？
 一般術(shù)后一周拆線出院，術(shù)后準(zhǔn)備兩天，一般住院9天左右，我們一般于術(shù)后第二天鼓勵患者下地活動，如果身體好恢復(fù)快，可提前2-3天出院，于門診拆線。
20、對于面肌痙攣患者，如何挑選合適的醫(yī)院、合適的醫(yī)生做微血管減壓術(shù)？
一旦得了面肌痙攣，一定要去大醫(yī)院找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，微血管減壓手術(shù)不是個小手術(shù)，在這個部位操作還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，一旦出現(xiàn)問題要么是殘；要么冒極大的生命風(fēng)險(xiǎn)。所以為了保證手術(shù)的質(zhì)量和安全，同時盡可能降低并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，一定要挑選大醫(yī)院、有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家做手術(shù)。
劉如恩教授從事面肌痙攣的診治工作20余年，積累了2萬多個病例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還有一個長期合作的團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生間的配合非常熟練。歡迎面肌痙攣患者來朝陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科就醫(yī)，我們一定能夠?yàn)槟峁M意的醫(yī)療服務(wù)！

神經(jīng)外科成功完成一例小腦扁桃體下疝畸形后顱窩減壓術(shù)

近日，我院神經(jīng)外科完成一例成人小腦扁桃體下疝畸形后顱窩減壓術(shù)?；颊咛颇?，男，32歲，因反復(fù)右肩疼痛、右上肢麻木6個月到我院就醫(yī)，經(jīng)過神經(jīng)外科佀興旺主任醫(yī)師與趙剛副主任醫(yī)師會診后，診斷為小腦扁桃體下疝畸形并脊髓空洞癥。

在中華醫(yī)學(xué)會河南神經(jīng)外科學(xué)會副主任委員、河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科張佳棟主任醫(yī)師指導(dǎo)下，順利完成后顱窩、C1減壓+硬膜減張成形+小腦扁桃體部分切除+蛛網(wǎng)膜下腔粘連松解CSF疏通術(shù)。術(shù)中順利完成枕骨大孔擴(kuò)大、第1頸椎后弓咬除、下疝之小腦扁桃體部分切除術(shù)。術(shù)后患者自覺右肩疼痛癥狀消失，復(fù)查頸椎MRI提示脊髓空洞表現(xiàn)明顯緩解。在神經(jīng)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理下，很快康復(fù)出院。

據(jù)佀興旺主任介紹：小腦扁桃體下疝畸形也叫Arold-Chiari畸形，為常見的先天性發(fā)育異常。主要表現(xiàn)為小腦扁桃體伸長，經(jīng)枕骨大孔向下呈舌樣伸入椎管，并使延髓呈屈曲狀，該病伴或有脊髓空洞癥，臨床癥狀常常表現(xiàn)為頭痛，在運(yùn)動、咳嗽及牽拉時會加重。伴脊髓空洞癥者常伴有頸痛、肢體痛、肢體麻木無力等，嚴(yán)重者可因脊髓空洞癥累及脊髓前連合，出現(xiàn)上肢肌肉、肩胛肌等萎縮、皮膚營養(yǎng)障礙等。治療上主要手術(shù)治療為主，包括：枕骨大孔減壓術(shù)、椎板切除術(shù)、硬膜內(nèi)減壓術(shù)、硬膜下粘連松解及硬膜擴(kuò)大術(shù)，必要時小腦扁桃體切除術(shù)。

該手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富、具有相關(guān)專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)師完成，我院神經(jīng)外科順利完成該手術(shù)，體現(xiàn)著我院神經(jīng)外科技術(shù)日臻成熟。

顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病

包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛在內(nèi)的一組顱神經(jīng)疾病，盡管他們有著不同的臨床表現(xiàn)，其共同的發(fā)病機(jī)制是顱神經(jīng)根部受到壓迫，絕大多數(shù)是搏動性的動脈血管壓迫。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）以其治愈率高、復(fù)發(fā)率低、不遺留神經(jīng)功能障礙的優(yōu)點(diǎn)已成為首選的治療方法。MVD 已經(jīng)在國內(nèi)得到了廣泛的推廣，其手術(shù)操作部位深，對手術(shù)醫(yī)生的要求高，手術(shù)的技巧與療效密切相關(guān)。

近日，丁香園特別邀請到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師胡新華教授，圍繞「顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病」這一主題進(jìn)行探討。一起來看下胡新華教授的精彩回答吧。

1.問：行微血管減壓術(shù)時，為了尋找壓迫血管，并將它們與神經(jīng)分離，經(jīng)常需要牽開被壓迫神經(jīng)周圍的結(jié)構(gòu)，包括鄰近的其他顱神經(jīng)而造成損傷。有沒有好的方式可以避免這種損傷？

答：充分的顯露，熟悉解解剖結(jié)構(gòu)，全程銳性游離。充分的利用自然腔隙進(jìn)行操作。 熟悉每個神經(jīng)的特性，盡可能減少牽拉等操作。

2.問：顯微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病有哪些手術(shù)并發(fā)癥？能否預(yù)防？

答：常見的有神經(jīng)損害相關(guān)的并發(fā)癥：面癱、聽力障礙、復(fù)視、后組神經(jīng)功能損害，腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥：小腦半球挫傷、缺血性病變，出血相關(guān)的并發(fā)癥：術(shù)中出血、腦內(nèi)血腫、術(shù)后術(shù)野出血，以及其他的一般性開顱手術(shù)可能遇到的并發(fā)癥：感染，腦脊液漏等等。醫(yī)生一是要篩選合適的病人手術(shù)，二是術(shù)前認(rèn)真的評估，三是術(shù)中精細(xì)的操作。

3.問：我父親面肌痙攣多年，開始為眼肌痙攣，后為一側(cè)面部，經(jīng)過針灸，吃中藥等治療效果均不佳，想去打肉毒毒素，不懂效果如何，也知道減壓術(shù)，聽說手術(shù)大，復(fù)發(fā)率高，不懂如何，想請教一下？

答：微血管減壓手術(shù)是目前唯一可能治愈面肌痙-攣的治療方法。多數(shù)患者效果滿意，復(fù)發(fā)率低。肉毒毒素注射，每次療效 6-9 月，效果因人而異。 因此推薦身體條件允許的首選手術(shù)。

4.問：臨床中，血管壓迫占所有三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣疾病的比例是多少？血管減壓的有效率可以達(dá)到多少？

答：三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因更加復(fù)雜，有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為血管壓迫是主要因素的占 70%-80%，因此三叉神經(jīng)微血管減壓更強(qiáng)調(diào)全程梳理，減壓。 面肌痙攣超過 80% 患者的病因?yàn)檠軌浩?，因此面肌痙攣患者微血管減壓手術(shù)效果高于三叉神經(jīng)痛，達(dá)95%以上。

5.問：如果采用微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣，病程的長短會影響治療效果嗎？預(yù)后理想嗎？假設(shè) 1 年的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)治療，相比 10 年的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣兩者的預(yù)后會有區(qū)別嗎？手術(shù)過程中難度相差大嗎？

答：病程的長短一般情況下對手術(shù)效果影響不大，多數(shù)患者的療效滿意，病程長者相對療效欠佳。主要是術(shù)中能夠觀察到病程長的患者相對蛛網(wǎng)膜增厚，神經(jīng)的形態(tài)和色澤還是有差異。

6.問：一位面肌痙攣患者，微血管減壓手術(shù)，效果可，三月后復(fù)發(fā)，目前已復(fù)發(fā)半年，且漸加重，請教進(jìn)一步治療方案，可否再次手術(shù)等？

答：如能確認(rèn)確實(shí)為手術(shù)后有效，然后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那要考慮墊片移位。可考慮再行探查手術(shù)。

7.問：三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中使用墊片大小多少為合適？墊片需要固定嗎，你們怎么做？

答：我們常規(guī)使用的是 teflon棉，依據(jù)術(shù)中分離的神經(jīng)和血管之間的空隙選擇 teflon大小，一般數(shù)毫米即可，關(guān)鍵是合適的位置。 一般情況下墊片是不固定的，利用 teflon的特性。

8.問：三叉神經(jīng)痛十年，已經(jīng)做過兩次射頻熱凝了，術(shù)后不到一個月就復(fù)發(fā)，這樣的情況還適合做微血管減壓嗎？

答：建議影像學(xué)檢查，評估三叉神經(jīng)和血管的關(guān)系。同時評估患者的一般狀況。 多數(shù)可以考慮行微血管減壓手術(shù)。

9.問：在顱神經(jīng)疾病的外科手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用范圍廣嗎？如何恰當(dāng)?shù)氖褂蒙窠?jīng)內(nèi)窺鏡在手術(shù)中起到微創(chuàng)和輔助的作用？ 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在手術(shù)應(yīng)用中有何技巧？

答：神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)成為神經(jīng)外科的重要的手段和輔助工具。顱神經(jīng)疾病的微血管減壓手術(shù)也是其發(fā)揮的重要舞臺。但對解剖和操作的要求很高。內(nèi)鏡下手術(shù)，留給術(shù)者的補(bǔ)救空間少。內(nèi)鏡可以多角度觀察神經(jīng)和血管的關(guān)系，消除顯微鏡手術(shù)的視覺死角。從外在來說，皮膚創(chuàng)口和骨窗范圍均可做到最小。內(nèi)鏡的操作技巧，個人沒有經(jīng)驗(yàn)，考慮是要習(xí)慣平面結(jié)構(gòu)和立體解剖的轉(zhuǎn)換。

10.問：行顯微血管減壓術(shù)術(shù)中電生理監(jiān)測要點(diǎn)是什么？

答：微血管減壓手術(shù)中電生理的應(yīng)用，目前還僅僅是個輔助性手段或是預(yù)后判斷的參考。尚不能真正意義的指導(dǎo)手術(shù)—實(shí)際工作中很多病患的電生理監(jiān)測并不滿意。常用的是側(cè)方反應(yīng)波和腦干聽覺誘發(fā)電位。機(jī)器刺激信號，電極移位，麻醉，體溫，操作的機(jī)械刺激均可能對電生理有影響。想要實(shí)現(xiàn)好的電生理監(jiān)測效果，需要從上述幾個方面做好工作。

11.問：行顯微血管減壓術(shù)有什么秘訣嗎？如手術(shù)操作應(yīng)注意什么，重點(diǎn)在哪里，有哪些技巧等等。

答：秘訣，可能各有體會。關(guān)鍵點(diǎn)是合適的病例，清晰的解剖，熟練的顯微操作。手術(shù)操作要會利用手術(shù)床做患者體位的調(diào)整，顯微鏡轉(zhuǎn)換角度，減少腦組織和神經(jīng)的牽拉，術(shù)中要注意微血管減壓和腫瘤手術(shù)的差別，特別強(qiáng)調(diào)直視下銳性分離。

12.用伽瑪?shù)队脕碇委熾y治性的三叉神經(jīng)痛，和用顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，兩種療法有何不同？應(yīng)該如何選擇？

答：兩種方法均為可靠的治療三叉神經(jīng)痛的辦法，相對而言微血管減壓手術(shù)的效果要高于伽馬刀治療，同時遠(yuǎn)期的并發(fā)癥要少于伽馬刀治療。因此在需要除藥物之外的療法時，在病人身體狀況及解剖結(jié)構(gòu)清晰的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮微血管減壓手術(shù)。將伽馬刀治療作為補(bǔ)救性治療措施。

13.問：用顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣，有哪些并發(fā)癥，醫(yī)生可以從哪些方面努力盡量減少這些并發(fā)癥？

答：微血管減壓手術(shù)現(xiàn)在很多單位均能開展，但仍有部分發(fā)生并發(fā)癥。常見的有神經(jīng)損害相關(guān)的并發(fā)癥，腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥，出血相關(guān)的并發(fā)癥，以及其他的一般性開顱手術(shù)可能遇到的并發(fā)癥：感染，腦脊液漏等等。醫(yī)生一是要篩選合適的病人手術(shù)，二是術(shù)前認(rèn)真的評估，三是術(shù)中精細(xì)的操作。

14.問：三叉神經(jīng)痛行微血管減壓術(shù)術(shù)中，如何根據(jù)血管和神經(jīng)的關(guān)系選擇使用單純隔離法，血管包裹法還是神經(jīng)包裹法？

答：選擇什么樣的減壓方式主要還是依據(jù)神經(jīng)和血管的關(guān)系，單純壓迫或接觸行—可采用單純的隔離法；遇到一些特殊的情況，如血管難以推移或責(zé)任血管貫穿神經(jīng)束，可能就需要采用血管包裹/或神經(jīng)包裹的方法。

經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)

 患者頭部傷后左眼視力減退1周入院。查體：右眼顳側(cè)僅存光感。視神經(jīng)管CT三維重建顯示左側(cè)篩竇外側(cè)壁骨折，視神經(jīng)管未見明顯狹窄。然而術(shù)中探查卻發(fā)現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折，視神經(jīng)廣泛挫傷。  

術(shù)中可見視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折

   發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷性腦損傷可伴隨視神經(jīng)的損傷，顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷發(fā)病的原因多為 外力通過顱骨傳遞至視神經(jīng)管,引起視神經(jīng)管變形或骨折,造成視神經(jīng)損傷。視神經(jīng)分為眶內(nèi)段,視神經(jīng)管段及視交叉顱內(nèi)段.顱面閉合性外傷時視神經(jīng)管段最易遭受損傷.視神經(jīng)骨管內(nèi)骨膜與神經(jīng)鞘膜緊密融合,視神經(jīng)在骨管內(nèi)無移動余地,軟腦膜血管叢是視神經(jīng)主要供血來源.一旦骨管骨折即會直接損傷視神經(jīng)或卡壓軟腦膜血管叢,便可發(fā)生缺血、水腫、壓迫壞死的惡性循環(huán)。

手術(shù)指證：外傷性視神經(jīng)損傷手術(shù)指征的掌握，不應(yīng)局限于術(shù)前影像學(xué)上視神經(jīng)管骨折的發(fā)現(xiàn)。在保守治療無效時，應(yīng)積極行視神經(jīng)管減壓術(shù)。本例患者視神經(jīng)管三維重建僅提示蝶竇壁骨折，術(shù)中探查卻發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管上壁粉碎性骨折，視神經(jīng)挫傷嚴(yán)重。

手術(shù)方式：外傷性視神經(jīng)損傷因多合并復(fù)雜額眶部與顱內(nèi)血腫急性期手術(shù)時開顱視神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)為首選。在視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)損傷的同時，多伴有前顱底骨折、額眶骨骨折、腦脊液漏、顱內(nèi)血腫。開顱視神經(jīng)減壓術(shù)由于可同時進(jìn)行顱骨骨折復(fù)位或摘除，顱內(nèi)血腫清除，顱底重建與腦脊液漏修補(bǔ)。

雙針穿顱沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫