引用格式：徐陳瑜, 陳廷美, 周乙華. 母親感染和母乳喂養(yǎng)[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2019,22(7):436-440. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.07.002

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1、乙型肝炎（HBV）

2、丙型肝炎

3、甲型或戊型肝炎

4 、艾滋?。℉IV）

5、巨細(xì)胞病毒

6、單純皰疹或帶狀皰疹

7、水痘

8、流感

9、結(jié)核

10、梅毒

11、弓形蟲(chóng)

12、預(yù)防接種與哺乳

母乳不僅能為嬰兒提供營(yíng)養(yǎng)，而且能促進(jìn)嬰兒各種系統(tǒng)的功能性發(fā)育，如腸道細(xì)胞重排和智力發(fā)育等[1-2]。因此，世界各國(guó)均提倡嬰兒純母乳喂養(yǎng)至少6 個(gè)月。我國(guó)“愛(ài)嬰醫(yī)院”的主要指標(biāo)也是純母乳喂養(yǎng)。然而，當(dāng)母親存在感染時(shí)，因擔(dān)憂病原體的母嬰傳播，經(jīng)常獲得“為了安全而采用人工喂養(yǎng)”這類(lèi)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。為了給感染母親能否母乳喂養(yǎng)提供合理的醫(yī)學(xué)咨詢，本文將相關(guān)知識(shí)及研究進(jìn)展綜述如下。

一、母乳的廣譜抗感染作用及其活性成分

大量研究證明，新生兒（特別是早產(chǎn)兒）母乳喂養(yǎng)時(shí)，發(fā)生呼吸道感染、腹瀉、壞死性腸炎、晚發(fā)性膿毒癥和瘧疾等的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于人工喂養(yǎng)[3-5]。純母乳喂養(yǎng)6 個(gè)月的嬰兒，發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)僅為完全人工喂養(yǎng)嬰兒的33%~37%，胃腸道感染僅為后者的46%[6]，嬰兒哮喘發(fā)生率也明顯降低[7]。因此，純母乳喂養(yǎng)所具有的廣譜抗感染作用是其他動(dòng)物乳不可替代的。這一作用的物質(zhì)基礎(chǔ)在于母乳含有各種具有生物學(xué)活性的成分，見(jiàn)表1[8]。

二、孕產(chǎn)婦病毒感染與哺乳

1. 乙型肝炎：孕產(chǎn)婦乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）陽(yáng)性，即可診斷乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染。其新生兒均接受免費(fèi)聯(lián)合免疫預(yù)防，生后12 h 內(nèi)注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG），并按0、1 和6 月方案接種乙肝疫苗[9]。預(yù)防后乙型肝炎e 抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）陰性母親的子女幾乎無(wú)感染（＜ 01%），HBeAg 陽(yáng)性母親的子女感染率約為5%[10-11]。

HBV 感染母親的乳汁中存在病毒。乳頭損傷等因素可導(dǎo)致乳頭出血，此時(shí)母乳喂養(yǎng)能使嬰兒暴露于更多病毒。但研究證明，母乳喂養(yǎng)并不增加HBV 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有免疫預(yù)防的時(shí)期，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒童HBV 感染率分別為53% 和60%，說(shuō)明HBV 母嬰傳播與喂養(yǎng)方式無(wú)關(guān)[12]。目前已廣泛應(yīng)用聯(lián)合免疫預(yù)防，大量研究證實(shí)，母乳喂養(yǎng)兒童的HBV 感染率與人工喂養(yǎng)相似[13-14]。因此，無(wú)論母親HBeAg 是否陽(yáng)性，都應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。與分娩時(shí)暴露的病毒量比較，母乳喂養(yǎng)暴露的病毒量很小，因此新生兒生后可立即開(kāi)始哺乳，無(wú)須先注射HBIG。有研究認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)不增加HBV 感染風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制與母乳中的某些成分（如乳鐵蛋白）能與HBsAg 結(jié)合有關(guān)[15-16]。

除免疫預(yù)防外，目前傾向于對(duì)高病毒載量（HBV DNA ≥ 10⁶ IU/ml）孕婦在孕晚期進(jìn)行抗病毒治療，以減少HBV 母嬰傳播?？共《局委煹闹饕幬镉欣追蚨?、替比夫定和替諾福韋。這些藥物可通過(guò)乳汁分泌。雖然目前缺乏這類(lèi)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)后引起嬰兒不良事件的證據(jù)，但仍不建議哺乳。然而，上述抗病毒藥物能通過(guò)胎盤(pán)，孕晚期行抗病毒治療時(shí)，胎兒已暴露于這些藥物。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒經(jīng)母乳吸收的替諾福韋和拉米夫定的血藥濃度僅為母體濃度的2%~27%，遠(yuǎn)低于宮內(nèi)暴露濃度[17]。如果乳汁中的藥物對(duì)嬰兒有不良影響，那么對(duì)胎兒的不良影響應(yīng)當(dāng)更加嚴(yán)重。因此，前述認(rèn)為“孕期用藥對(duì)胎兒無(wú)不良影響，而因乳汁分泌藥物即不能母乳喂養(yǎng)”的觀點(diǎn)，理論上存在矛盾。小樣本研究顯示，母親產(chǎn)后服用抗病毒藥物1 個(gè)月，母乳喂養(yǎng)的新生兒未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[18-19]?；诖耍疚慕ㄗh對(duì)孕晚期以減少母嬰傳播為目的而開(kāi)始用藥的母親，產(chǎn)后應(yīng)立即停藥，對(duì)新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；對(duì)于產(chǎn)后必須繼續(xù)服藥的母親，不應(yīng)放棄母乳喂養(yǎng)。在母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，隨訪其子代，觀察是否存在不良事件，以積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2. 丙型肝炎：診斷丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染的主要依據(jù)是檢測(cè)血清抗-HCV抗體。該抗體陽(yáng)性者中，90% 以上為慢性感染，需進(jìn)一步檢測(cè)HCV RNA。如果HCV RNA 陽(yáng)性，即確認(rèn)感染；如果低于檢測(cè)下限，則每6 個(gè)月復(fù)查1 次， 如持續(xù)2~3 年均為陰性，提示既往感染。目前大部分HCV 感染可以治愈，所用抗病毒藥物對(duì)胎兒有嚴(yán)重不良影響，治療期間需避孕[20]。

HCV 母嬰傳播率為3%~10%，母嬰傳播率高低與母體病毒載量有關(guān)?？?HCV 陽(yáng)性，HCV RNA陰性或低于檢測(cè)下限時(shí)，通常不發(fā)生母嬰傳播[20]。HCV 母嬰傳播與分娩方式或喂養(yǎng)方式無(wú)關(guān)[20]。HCV 感染母親的乳汁中可檢測(cè)到HCV RNA，因此，理論上母乳喂養(yǎng)存在傳播風(fēng)險(xiǎn)。但大樣本、多中心研究顯示，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒童的HCV感染率相似[14]， 證明母乳喂養(yǎng)不增加子女感染HCV 風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制與母乳中多種生物活性物質(zhì)有關(guān)[21]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)HCV 感染母親母乳喂養(yǎng)。如果乳頭損傷，有明顯出血，因新生兒無(wú)免疫預(yù)防能力，建議病損乳房暫停哺乳，健康乳房繼續(xù)哺乳[20]，或?qū)⒉p乳房的乳汁消毒后再喂養(yǎng)。

3. 甲型和戊型肝炎：均為經(jīng)消化道傳播的急性自限性肝炎。孕早或中期發(fā)生甲型或戊型肝炎，分娩時(shí)已恢復(fù)的，母乳喂養(yǎng)不引起病毒的母嬰傳播。分娩前2~3 周內(nèi)或哺乳期發(fā)生甲型或戊型肝炎者，乳汁中可檢測(cè)到病毒核酸[22-23]，但母乳喂養(yǎng)不引起新生兒甲型肝炎[22]，也未見(jiàn)因母乳喂養(yǎng)引起戊型肝炎的報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，7~12 月齡嬰兒無(wú)戊型肝炎感染[24]，提示因母乳喂養(yǎng)引起戊型肝炎母嬰傳播的可能性很小。

4. 人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染：母乳喂養(yǎng)能增加HIV 母嬰傳播。如果未采取任何干預(yù)措施，HIV 母嬰傳播率高達(dá)30%~40%。研究證實(shí)，HIV 感染母親的子代，完全人工喂養(yǎng)時(shí)，感染率最低；純母乳喂養(yǎng)6 個(gè)月以上時(shí)，感染率較低；混合喂養(yǎng)時(shí)，感染率最高[25]。因此，HIV 感染母親的子代應(yīng)避免混合喂養(yǎng)。為保護(hù)母親，并預(yù)防HIV 母嬰傳播，HIV 感染母親孕期需要抗病毒治療，通常采取剖宮產(chǎn)分娩，子代出生后也需進(jìn)行抗病毒治療[25]。

無(wú)論母親是否接受抗病毒治療，完全人工喂養(yǎng)可最大限度地減少HIV 母嬰傳播。因此有條件者建議完全人工喂養(yǎng)。但在不能提供足夠營(yíng)養(yǎng)配方奶的地區(qū)，因人工喂養(yǎng)導(dǎo)致的其他傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良是嬰幼兒死亡的重要原因，因此，完全采取人工喂養(yǎng)可能不切實(shí)際。選擇完全人工喂養(yǎng)還是純母乳喂養(yǎng)，還應(yīng)取決于家庭經(jīng)濟(jì)條件、人員結(jié)構(gòu)以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，權(quán)衡利弊后再做決定[21]。

5. 巨細(xì)胞病毒感染：巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染可分為潛伏性感染和活動(dòng)性感染，診斷依賴于檢測(cè)血清CMV IgM 和IgG 抗體[26-27]。我國(guó)育齡婦女CMV IgG 陽(yáng)性率＞ 95%，其中95% 的孕婦產(chǎn)后在乳房局部可再激活，產(chǎn)后1~6 周乳汁CMV DNA 陽(yáng)性。母乳喂養(yǎng)能引起嬰兒感染，但對(duì)足月兒（或胎齡≥ 32 周或出生體重≥ 1 500 g 的早產(chǎn)兒），僅引起隱性感染，不引起發(fā)病，也不影響生長(zhǎng)發(fā)育[28]，故應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。對(duì)出生體重＜ 1 500 g 或胎齡＜32 周的早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)是否導(dǎo)致不良后果，尚無(wú)明確結(jié)論[29]。但母乳對(duì)早產(chǎn)兒更為重要。乳汁經(jīng)消毒后能滅活CMV，因此，這類(lèi)早產(chǎn)兒也應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，但乳汁需要消毒。待新生兒體重≥ 1 500 g，或糾正胎齡≥ 32 周后，即可直接哺乳。即使嬰兒已經(jīng)確診CMV 感染并發(fā)病，乳汁消毒后仍可哺乳。

6. 其他皰疹病毒感染：（1）單純皰疹病毒：如果乳房無(wú)皰疹，可直接哺乳，但應(yīng)避免嬰兒與皰疹處接觸。如果乳房出現(xiàn)皰疹，不能直接哺乳，應(yīng)將乳汁消毒后哺乳。（2）水痘病毒：對(duì)于孕期發(fā)生的水痘，如果在分娩前水皰已結(jié)痂脫落，產(chǎn)后可直接哺乳。分娩時(shí)尚未結(jié)痂，或哺乳期發(fā)生水痘的，母嬰需暫時(shí)隔離，新生兒注射普通人免疫球蛋白。水痘常出現(xiàn)在胸部，需避免直接哺乳。乳房無(wú)皰疹時(shí)，乳汁吸出或擠出后無(wú)需消毒，可通過(guò)奶瓶哺乳；如果乳房有皰疹，應(yīng)將乳汁消毒后再哺乳。（3）帶狀皰疹病毒：如帶狀皰疹未發(fā)生在胸部或乳房，則可直接哺乳；如果發(fā)生在胸部，則不能與皰疹直接接觸，應(yīng)將乳汁吸出或擠出，通過(guò)奶瓶哺乳，乳汁無(wú)需消毒。如果在乳房或乳房周?chē)l(fā)生帶狀皰疹，則乳汁需消毒后再哺乳。

7. 流感病毒感染：流感病毒通常不引起宮內(nèi)傳播，也不通過(guò)乳汁傳播。母乳喂養(yǎng)可減少嬰兒呼吸道感染，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患流感的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。流感起病最初2~3 d 傳染性較強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)暫時(shí)避免母嬰同室，可將乳汁吸出或擠出，由他人通過(guò)奶瓶哺乳。乳汁無(wú)需特別處理。流感恢復(fù)期無(wú)明顯噴嚏、咳嗽時(shí)，可指導(dǎo)母親在哺乳前做好自身清潔，如洗臉、戴口罩等，即可直接哺乳[30]。

三、孕產(chǎn)婦結(jié)核與哺乳

結(jié)核可發(fā)生在任何臟器，以肺部為主。除乳腺結(jié)核外，患其他部位結(jié)核病的產(chǎn)婦的乳汁中通常不存在結(jié)核桿菌。未經(jīng)正規(guī)治療的活動(dòng)性肺結(jié)核母親必須與嬰兒隔離。活動(dòng)性結(jié)核經(jīng)正規(guī)治療≥ 2 周，痰結(jié)核菌陰性，可解除隔離，也可直接哺乳[31]。但以下情況不能直接哺乳：（1）孕期確診肺結(jié)核，分娩時(shí)尚未開(kāi)始治療；（2）已開(kāi)始治療但痰結(jié)核菌陽(yáng)性；（3）乳腺結(jié)核；（4）乳頭或乳房存在破損；（5）合并HIV 感染。但這些患者可間接哺乳。對(duì)于上述第1 和第2 種情況，可將母乳吸出或擠出，由他人哺乳，乳汁無(wú)需消毒；對(duì)于第3 和第4 種情況，可將乳汁消毒后喂養(yǎng)；對(duì)于第5 種情況，可參考HIV 感染母親的母乳喂養(yǎng)原則。

母親服用抗結(jié)核藥物時(shí)，仍可以哺乳。乳汁中藥物濃度很低，不必?fù)?dān)心對(duì)嬰兒的不良影響[32]。如果其子代也服用抗結(jié)核藥物，則需考慮乳汁中藥物的影響。母親服藥前或剛服藥后，乳汁藥物濃度最低，可選擇此時(shí)哺乳，或可將此時(shí)的乳汁吸出后冷藏或冷凍保存。服藥后2 h 左右藥物濃度最高，可將此時(shí)的乳汁棄去，以減少因哺乳而導(dǎo)致的藥物疊加。

四、孕產(chǎn)婦梅毒與哺乳

孕期或哺乳期梅毒現(xiàn)癥感染時(shí)，母親可將梅毒螺旋體傳給其子代。預(yù)防母嬰傳播的關(guān)鍵是對(duì)孕婦進(jìn)行規(guī)范的驅(qū)梅治療[33]，其配偶或性伴侶需同時(shí)接受治療。正規(guī)治療后，梅毒螺旋體的母嬰傳播發(fā)生率＜ 1%[34]。分娩前已接受規(guī)范治療的孕期梅毒患者，不管抗體滴度高低，產(chǎn)后均可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。如果分娩前未規(guī)范治療或臨產(chǎn)前1~2 周才確診者，建議暫緩直接母乳喂養(yǎng)，但乳汁消毒后可哺乳，同時(shí)盡快開(kāi)始治療。療程結(jié)束后，可直接母乳喂養(yǎng)。

五、孕產(chǎn)婦弓形蟲(chóng)感染與哺乳

弓形蟲(chóng)病是經(jīng)消化道傳播的動(dòng)物源性傳染病，根據(jù)特異性抗體檢測(cè)診斷。但因檢測(cè)特異性IgM 容易出現(xiàn)假陽(yáng)性， 故需同時(shí)檢測(cè)弓形蟲(chóng)IgM 和 IgG[35]。確診感染者需要治療。在妊娠的不同階段使用的藥物也不同[21]。確診弓形蟲(chóng)感染的孕婦，分娩前經(jīng)正規(guī)治療者，產(chǎn)后能直接哺乳。如果分娩前尚未經(jīng)治療，或者療程未結(jié)束，或哺乳期確診感染，則不能直接哺乳，但乳汁經(jīng)消毒后可哺乳。同時(shí)這些產(chǎn)婦應(yīng)盡快開(kāi)始治療，療程結(jié)束后，再直接哺乳。

六、預(yù)防接種與哺乳

哺乳期婦女接種所有的滅活疫苗（死疫苗）對(duì)嬰兒均無(wú)不良影響，因此接種后均可正常哺乳。母親接種黃熱病減毒疫苗（活疫苗）時(shí)，其中的病毒可通過(guò)乳汁將活病毒傳給子代，引起子代腦膜腦炎。因此，母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，不能接種黃熱病疫苗。如果確需接種該疫苗，必須停止哺乳[21]。接種其他減毒疫苗時(shí)，均可哺乳。嬰兒接種任何疫苗，均不影響母乳喂養(yǎng)。

七、家庭簡(jiǎn)易母乳消毒

表2 總結(jié)了常見(jiàn)母親感染與母乳喂養(yǎng)的要點(diǎn)，并列舉了需要將母乳消毒后才可以喂養(yǎng)的情況。常用的母乳消毒方法有如下幾種。

1. 凍融法： 方法為－20~－10 ℃ 凍存1~3 d （可以更長(zhǎng)），40~45 ℃融化。該方法雖對(duì)乳汁成分破壞最少，但只能抑制CMV 的感染性，不能抑制其他微生物的感染性，因此僅適用于CMV IgG 陽(yáng)性母親的乳汁，不能用于其他感染。

2. 巴氏消毒法：方法為60~65 ℃消毒30 min。通常建議使用該方法，因?yàn)樵摲椒饶軞绫疚奶岬降乃胁≡w，又能最大程度保持母乳的活性成分。在家中可用市售溫奶器，按說(shuō)明書(shū)操作，溫度到達(dá)60 ℃開(kāi)始計(jì)時(shí)，期間搖勻1~2 次。不要延長(zhǎng)消毒時(shí)間，以免破壞活性成分。

3. 常規(guī)加熱：方法為煮沸5~10 s。微波爐消毒雖然操作簡(jiǎn)單，但因存在加熱不均勻、對(duì)乳汁營(yíng)養(yǎng)成分破壞嚴(yán)重、容易燙傷等問(wèn)題，一般不建議使用。

消毒后的母乳在溫度適宜時(shí)應(yīng)盡快喂養(yǎng)。如有剩余，在冷藏條件下（2~8 ℃）可保存12 h，也可冷凍保存數(shù)周。再次喂養(yǎng)時(shí)，40~45 ℃加熱即可，無(wú)需再次消毒，以最大程度保護(hù)母乳的活性成分。

八、總結(jié)

綜上所述，孕產(chǎn)婦感染時(shí)，從母嬰傳播的角度出發(fā)，母乳喂養(yǎng)幾乎沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。采取適當(dāng)策略后，幾乎都可以母乳喂養(yǎng)。對(duì)HIV 感染母親，盡可能完全人工喂養(yǎng)，如無(wú)條件者，可考慮純母乳喂養(yǎng)6 個(gè)月，禁忌混合喂養(yǎng)。