降鈣素原（PCT）是目前唯一一個(gè)大家公認(rèn)的生物標(biāo)記物。

血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，分子量：14.5 kDa，116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)，無(wú)激素活性，在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，機(jī)體各個(gè)組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。

我診治過(guò)的一個(gè)病例很有意思：這位患者已經(jīng)跑了十幾家醫(yī)院，其中不乏大型、頂級(jí)的醫(yī)院，患者的降鈣素原在近一年來(lái)一直是70、80ng/ml左右，未明病因，來(lái)到我這里。我看到各種感染指標(biāo)都是正常的，當(dāng)機(jī)立斷讓他做甲狀腺超聲，確診是甲狀腺癌，所以要客觀認(rèn)識(shí)降鈣素原的臨床價(jià)值。

在肺部疾病上看，如果想從肺泡灌洗液中看降鈣素原的高低，由此評(píng)價(jià)是感染/非感染或嚴(yán)重程度，是沒有太大意義的！如果有呼吸醫(yī)生正在做這種研究，建議停止別做了。

下圖是一項(xiàng)對(duì)健康受試者的實(shí)驗(yàn)，注射內(nèi)毒素模擬膿毒癥后，PCT與其他感染標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)水平變化。

快速、高特異性增長(zhǎng)：感染開始后，3～6小時(shí)即可迅速檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)；快速衰減：半衰期約20～24小時(shí)。

病理情況下，PCT快速特異性的升高，在膿毒癥情況下，3～6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)；治療有效時(shí)，PCT快速下降，半衰期約20～24小時(shí)，可以快速反映治療效果。對(duì)動(dòng)態(tài)性的觀察還是有一定價(jià)值的。

– 有助于個(gè)體化臨床醫(yī)療

– 優(yōu)化危險(xiǎn)分層

– 輔助治療決策及診療選擇

– 提示疾病進(jìn)展信息、用藥及預(yù)后判斷

持續(xù)監(jiān)測(cè)，合理的、有針對(duì)性的理想生物標(biāo)志物。

不只是呼吸醫(yī)生，危重癥、急診、藥理、感染、血液病等等各領(lǐng)域?qū)＜乙黄饘?duì)「降鈣素原」進(jìn)行了權(quán)威明確的解讀。

某些生物標(biāo)志物對(duì)感染性疾病的輔助診斷、判定預(yù)后與確定抗感染療程有較大幫助，甚至能在一定程度上幫助區(qū)別引起感染的致病原。

系統(tǒng)、客觀、全面地向臨床醫(yī)生介紹常用的和即將在臨床推廣的與感染相關(guān)的重要生物標(biāo)志物，以供臨床實(shí)踐中參考。

執(zhí)筆：劉又寧、解立新

專家組成員（排名不分先后）: 王睿、方向群、劉代紅、佘丹陽(yáng)、陳良安、宋青、徐英春、李太生、黃曉軍、王輝、邱海波、俞云松、王明貴、陳佰義、胡必杰、趙明、施毅、李為民、瞿介明、倪語(yǔ)星、謝燦茂、周新、馬迎民、張湘燕、張波、馬曉春、邵宗鴻、王天有、呂曉菊、翟所迪、于凱江、呂媛、薛博仁、張雷

各種生物標(biāo)志物鑒別感染與非感染的應(yīng)用價(jià)值：

（CRP，C-反應(yīng)蛋白；PCT，降鈣素原；IL-6，白細(xì)胞介素6；sTREM-1，可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1；LBP，脂多糖結(jié)合蛋白；suPAR，可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體）

各種生物標(biāo)志物在膿毒癥等感染中的應(yīng)用價(jià)值：

（CRP，C-反應(yīng)蛋白；PCT，降鈣素原；sTREM-1，可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體-1；Pro-ADM，腎上腺髓質(zhì)素前體；suPAR，可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體）

血漿PCT濃度在不動(dòng)桿菌屬引起的膿毒癥中的代謝情況：

· 降鈣素原是一種功能蛋白

· 正常情況下，它是降鈣素合成過(guò)程中的中間產(chǎn)物；在細(xì)菌感染誘導(dǎo)下，PCT可在全身產(chǎn)生并釋放入血液循環(huán)

· 快速反應(yīng)：感染開始后3小時(shí)即可測(cè)得，12小時(shí)左右達(dá)到峰值

· 半衰期短：接近24小時(shí)，幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響

PCT濃度與全身性細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度的相關(guān)性：

所有指南都認(rèn)可PCT的正常范圍是＜0.05ng/ml；

當(dāng)PCT水平達(dá)到0.5ng/ml時(shí)，如果排除其他可能導(dǎo)致PCT升高的原因，則說(shuō)明全身性細(xì)菌感染性的可能性高，需要密切隨訪；

隨著PCT數(shù)值的進(jìn)一步升高，提示感染的嚴(yán)重程度較高。

我經(jīng)常反復(fù)講：目前的生物標(biāo)記物都有一定的局限性，比較容易理解的是，劇烈運(yùn)動(dòng)后、骨折等創(chuàng)傷后降鈣素原也會(huì)增高，臨床上沒有任何一種生物標(biāo)記物可以徹底精準(zhǔn)地鑒別感染和非感染，這是目前很無(wú)奈的問題。

但是，不同病原體感染后，生物標(biāo)記物的表達(dá)水平可能不一樣，這些蛛絲馬跡可能對(duì)鑒別是否感染、是哪種感染有一定的輔助作用，有些專家就會(huì)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)降鈣素原高時(shí)，要首先考慮革蘭陰性桿菌、腸桿菌感染。

在ICU檢測(cè)PCT、CRP、IL-6和乳酸來(lái)診斷膿毒癥，重癥膿毒癥和感染性休克的敏感性和特異性：

與CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是診斷膿毒癥最可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （PCT與其他指標(biāo)相比，P均＜0.001），但是大家一定要記清：PCT升高不等于感染，只是相對(duì)于其他生物標(biāo)志物來(lái)講，特異性更高。

（sTREM-1=可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體；pro-ADM=腎上腺髓質(zhì)素前體；suPAR=可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體；Presepsin=sCD14亞型；LBP=脂多糖結(jié)合蛋白）

預(yù)測(cè)和診斷：膿毒癥？細(xì)菌感染？血流感染？

評(píng)估病情嚴(yán)重程度：降鈣素原升高后，死亡風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加？

預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況

指導(dǎo)抗生素合理使用：現(xiàn)在ICU中經(jīng)常是四五種抗生素，甚至七八種抗生素「多管齊下」……加抗生素「容易」，但減抗生素「很難」。

患者并非是感染，但降鈣素原達(dá)到100多，什么情況？我們就要關(guān)注自身免疫的問題，仔細(xì)鑒別：

這是發(fā)表在《BMC Pulmonary Medicine》上一個(gè)樣本很小的研究：

很有意思，共做了三組，可見單純細(xì)菌感染和單純病毒感染相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、單純病毒感染和混合性感染相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：

這說(shuō)明什么？

當(dāng)降鈣素原高了，首先考慮患者可能是細(xì)菌感染，或者起碼合并有細(xì)菌感染。但前提是患者的病情不嚴(yán)重，一旦已經(jīng)合并臟器功能不全，降鈣素原肯定是升高的。

可見革蘭陰性菌感染時(shí)降鈣素原達(dá)到13.8ng/ml，明顯高于其他病原體感染：

再細(xì)分下去，腸桿菌感染時(shí)的降鈣素原又高得十分明顯：

所以，當(dāng)降鈣素原高于10ng/ml時(shí)，大家一定要警惕起來(lái)是不是革蘭陰性菌感染，尤其是腸桿菌感染。

本研究納入圣保羅大學(xué)附屬醫(yī)院ICU中長(zhǎng)期（>6天）住院的重癥患者。所有患者由主治醫(yī)師采用ACCP-SCCM分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。每日檢測(cè)患者的CRP、PCT、IL-6水平?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行獨(dú)立的整體臨床評(píng)估及ACCP-SCCM分類作為對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估者在評(píng)估過(guò)程中可參考患者的臨床病程，但不知曉生物標(biāo)志物的水平。

PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（AUC 0.952[0.931-0.973]）

（驗(yàn)后分析不同感染標(biāo)志物預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克ROC曲線下面積）

一項(xiàng)納入40名全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和膿毒癥患者的研究顯示：

· PCT水平隨SOFA評(píng)分升高而顯著升高

· CRP僅在SOFA低分段明顯升高，在其他分段無(wú)明顯差異

重度膿毒癥和膿毒癥休克的入院患者，PCT初始水平>1ng/mL，快速下降到<1ng/ml，預(yù)后良好（生存）

重度膿毒癥和膿毒癥休克的入院患者，下降緩慢甚至不下降<1ng/mL，表示預(yù)后差（死亡）

SIRS和初始疑似感染入院的對(duì)照組患者，PCT不上升，或僅有短時(shí)>1ng/mL ，預(yù)后好。

這是一項(xiàng)納入78名全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和可疑感染患者的前瞻性研究。連續(xù)16天每日監(jiān)測(cè)PCT水平，不同預(yù)后的膿毒癥患者的PCT變化趨勢(shì)：

治療成功組——預(yù)后良好：PCT水平快速下降；PCT水平下降到<1.1ng/ml

死亡組——預(yù)后差：PCT水平下降緩慢甚至不下降；PCT水平>1.1ng/ml

從這點(diǎn)來(lái)看，我們可以將1.1ng/ml作為一個(gè)分界線，如果PCT水平下降到<1.1ng/ml，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)就比較低，但反之，如果PCT水平>1.1ng/ml，遲遲降不下來(lái)，那治療方案是不是要改？要引流？外科病人要注意清創(chuàng)？

法國(guó)一項(xiàng)納入180名膿毒癥患者的觀察性隊(duì)列研究顯示：

· 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT發(fā)現(xiàn)ΔPCT D2-D3下降<30%與死亡顯著相關(guān)（log-rank檢驗(yàn)P=0.04）

· ΔPCT D2-D3是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（多變量分析OR=2.94，95% CI 1.22-7.09，P=0.02）

一項(xiàng)納入79名ICU患者的RCT研究顯示：

抗生素有效組PCT水平呈下降趨勢(shì)，對(duì)于治療失敗而更換抗生素有效者，其PCT水平自改變治療日起亦呈下降趨勢(shì)，因此PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映抗生素治療策略的成功與否，有助于減少抗生素使用時(shí)間。

PCT降低ICU患者抗生素治療持續(xù)時(shí)間的有效性和安全性指導(dǎo)原則：一項(xiàng)前瞻性、多中心、開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照研究

評(píng)估PCT指導(dǎo)抗生素治療的有效性和安全性；在大型的異質(zhì)性ICU患者中建立一種減少抗生素使用的保健系統(tǒng)。

荷蘭15家研究中心共1575例ICU重癥患者，PCT指導(dǎo)抗生素停藥組（538名）vs. 標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療組（457名）

– 有效性：抗生素用量和抗生素治療持續(xù)時(shí)間

– 安全性：在修正后的意向治療（ITT）人群和方案集分析（PP）人群中評(píng)估在28天和1年的死亡率。#

復(fù)發(fā)性感染率 、住院天數(shù)和ICU入住天數(shù)、抗生素治療和PCT檢測(cè)的費(fèi)用

*用限定日劑量DDD表示，DDD=當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)證時(shí)，假定的成人每日平均維持治療劑量；

**用抗生素治療起始至結(jié)束時(shí)的天數(shù)表示；#非劣效性界值設(shè)定為8%，樣本含量估計(jì)的檢驗(yàn)效能為90%。

PCT監(jiān)測(cè)組28天的死亡率為19.6%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的25%（p=0.0122）；

PCT監(jiān)測(cè)組1年的死亡率為34.8%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的40.9%（p=0.0158）。

（我們現(xiàn)在經(jīng)常只關(guān)注病人在ICU中的情況怎么樣，其實(shí)應(yīng)該也關(guān)注患者出院后的病情變化、生活質(zhì)量。）

（圖片可左右滑動(dòng)）

ICU入住天數(shù)和第一個(gè)抗生素療程的累計(jì)治療費(fèi)用也有所降低，平均每位患者可節(jié)省約€34。

在761例PCT組的ICU重癥患者中有557例達(dá)到停止治療的標(biāo)準(zhǔn)（約占73%）

· 有540例患者停用抗生素，占PCT組71%。

· 44%的患者依從PP方案*停止抗生素治療

· 該算法大多數(shù)情況下也適用于依從性差的組。

PCT值可幫助絕大多數(shù)（97%）患者根據(jù)AB停用方案提早停用AB => 充分反映PCT值的指導(dǎo)價(jià)值。

只有3%的患者沒有停用抗生素：

* PP方案的患者需要在PCT達(dá)到闕值（>80% or <0.5μg/L）后的24h內(nèi)停止治療

PCT至少可以多節(jié)省 800 € 的支出 => 性價(jià)比很高的方案

生存獲益（「Holy Grail」）并未計(jì)入此估算中

· 第28天和1年，增加>5% 的生存率

· 提高生存率甚至可以用來(lái)證實(shí)即使PCT成本更高，仍然對(duì)患者具有吸引力

· 在ICU患者中使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用，可顯著減少抗生素的使用時(shí)間和用量，降低死亡率，同時(shí)可節(jié)省抗生素治療費(fèi)用，縮短入院治療時(shí)間。

· 在臨床應(yīng)用中使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用，可使抗生素使用更為合理，抗生素毒性相對(duì)降低，從某種程度上導(dǎo)致了死亡率降低。

· PCT作為一種高效、安全、經(jīng)濟(jì)的診斷指標(biāo)，可指導(dǎo)抗生素治療決策。

PCT用于膿毒癥診斷的專家建議，cutoff 值為0.5ng/mL。

PCT用于膿毒癥患者的監(jiān)測(cè)流程：