感染性疾病是急診科常見的疾病之一,由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學(xué)改變?由于全身炎癥反應(yīng)的復(fù)雜性,至今尚無理想的診斷?分層?預(yù)后工具和效果顯著的治療方案?已有不少研究證實,膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的?可逆的?因此,早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預(yù)后的決定性因素之一?降鈣素原(procalcitonin,PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好,經(jīng)過近20年的研究和實踐,已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷?分層?治療監(jiān)測和預(yù)后評估?

1PCT簡介

1.1PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)PCT的生物學(xué)效應(yīng)目前尚無明確的結(jié)論,主要的生物學(xué)效應(yīng)有:次級炎癥因子的作用?趨化因子的作用?抗炎和保護作用?

1.2PCT的檢測方法和穩(wěn)定性

目前PCT可通過半定量和定量方法檢測?半定量方法有膠體金標(biāo)志檢驗,定量方法包括放射免疫分析法?免疫熒光法?雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法?酶免法等?PCT在血樣中非常穩(wěn)定,采血后在室溫下放置24h,PCT質(zhì)量濃度僅下降12%左右,如果在4℃保存僅下降6%?冰凍?抗凝劑?血清或者血漿?動脈血或者靜脈血對檢測結(jié)果的影響均微乎其微?如果需要長時間存放后檢測,則需要低溫或者冰凍保存血樣?

1.3PCT的正常值及參考范圍

健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml?老年人?慢性疾病患者?以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml,最高可達0.1ng/ml,

但一般不超過0.3ng/ml?膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5~500ng/ml之間?極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml?

PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見表1

1.4.導(dǎo)致PCT升高的常見疾病

導(dǎo)致PCT升高的常見疾病見表2?

2.PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議

2.1細菌感染

2.1.1 呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多,包括病毒?細菌?真菌和不典型病原體?因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性,主要與病原體的類型?肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)?

細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒?不典型病原體(軍團菌除外) 和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎?但不是所有的細菌性肺炎患者PCT水平都增高,約50%的細菌性肺炎患者PCT<0.5ng>?28%的細菌性肺炎患者PCT<0.1ng>因此PCT正常或輕度增高不能排除細菌性肺炎?PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?低水平PCT(<0.1ng l)="">提示可能是肺炎較輕?預(yù)后較好,或是病毒性肺炎?非典型病原體導(dǎo)致的肺炎,是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)?監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段,PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)?在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)?院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 中,PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率?病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志?

2.1.2細菌性心內(nèi)膜炎細菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒有特異性,但是PCT水平可能增高?對于存在相關(guān)危險因素(如心臟瓣膜病?瓣膜置換術(shù)后?免疫力低下?靜脈吸毒等) 并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者,如果PCT水平增高,需要考慮細菌性心內(nèi)膜炎的可能?如果超聲心動圖(包括經(jīng)食道超聲TEE) 結(jié)果正常,應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查PCT?

PCT診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為2~3ng/ml,而排除界值為0.1~0.25ng/ml?

2.1.3急性細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎的PCT通常高于0.5ng/ml?病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高?如果以PCT>5ng/ml作為診斷界值,診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94%,特異性為100%?

如果臨床疑及腦膜炎并且PCT水平增高,建議開始抗生素治療?如果PCT陰性,而其他的證據(jù)支持細菌性腦膜炎的診斷,也應(yīng)開始抗生素治療?如果連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性,并且其他支持細菌性腦膜炎的證據(jù)不足,可考慮停用抗生素?

2.1.4細菌性腹膜炎研究發(fā)現(xiàn)細菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高,局限性腹膜炎(闌尾炎?膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高?肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常,合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高?

2.2病毒感染

病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過1~2ng/ml?PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白?白細胞,紅細胞沉降率等)?近期的一項研究比較了多種生物標(biāo)記物對于細菌感染和病毒感染的鑒別能力,包括PCT?IL-1β?IL-6?IL-8?IL-10?IL-12?TNF-α?IFN-γ?sCD14 等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對于細菌感染的敏感度和特異度最佳,診斷細菌感染的ROC曲線下面積達0.952,此研究中細菌感染的PCT中位數(shù)為1.84ng/ml,而病毒感染的PCT中位數(shù)為0.05ng/ml?建議對患者檢測PCT來協(xié)助判斷病原體是細菌性抑或病毒感染,從而使初始的經(jīng)驗性抗感染治療具有一定的針對性?

2.3真菌感染

PCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異:侵襲性真菌感染時PCT可以增高,局灶性真菌感染PCT很少增高,尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高?因此PCT對真菌感染的診斷價值有限?已經(jīng)確診的真菌感染患者,PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標(biāo)?長時間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能?