主任提問(wèn)：PCT 濃度升高到多少時(shí)，需考慮膿毒血癥？

尚振奇 2021-04-27

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PCT（降鈣素原）已被廣泛用做細(xì)菌感染性疾病診療的重要參考指標(biāo) ^【1】。開(kāi)始本篇文章前，先請(qǐng)大家回答一個(gè)問(wèn)題：測(cè)得 PCT 濃度多少（ng/mL）時(shí)要考慮膿毒血癥？

事實(shí)上，無(wú)論選哪一個(gè)選項(xiàng)，都可以在指南共識(shí)中找到一定依據(jù)：

《降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專家共識(shí)（2020）》：PCT ≥ 0.5 ng/mL 時(shí)，有助于膿毒癥診斷（高證據(jù)等級(jí)，強(qiáng)推薦）^【1】；

《降鈣素原 (PCT) 急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）》：膿毒癥患者 PCT 診斷界值為超過(guò) 0.5 ng/mL^【2】。

《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)（2017）》：當(dāng) PCT 濃度升至 2～10 ng/mL 時(shí)，很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克 ^【3】；

膿毒性休克的患者 PCT 水平可高達(dá) 4～45 ng/mL^【3】；

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者 PCT 質(zhì)量濃度波動(dòng)在 5~500 ng/mL 之間 ^【2】。

PCT ≥ 10 ng/mL，幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克 ^【2】。

膿毒血癥和 PCT 濃度有無(wú)準(zhǔn)確的量化關(guān)系？

那么問(wèn)題來(lái)了：膿毒血癥和 PCT 濃度有沒(méi)有準(zhǔn)確的量化關(guān)系？這就是今天我們要討論的關(guān)于 PCT 的第一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題——PCT 結(jié)果的判讀必須結(jié)合臨床。也就是說(shuō)僅參考 PCT 絕對(duì)數(shù)值可能引起偏差，應(yīng)結(jié)合臨床。

PCT 指導(dǎo)抗生素管理——亞太專家共識(shí)指出 ^【4】，PCT 的應(yīng)用基于臨床表現(xiàn)和細(xì)菌感染概率，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為非重癥和重癥患者，根據(jù)細(xì)菌感染概率分為不確定是否細(xì)菌感染、高度懷疑細(xì)菌感染。在此前提下，將患者分層，非重癥患者，PCT＜0.25 ng/ml，提示細(xì)菌感染可能性低，重癥患者，PCT＜0.5ng/ml，提示細(xì)菌感染可能性低。

因此目前來(lái)看， PCT 濃度和膿毒血癥并沒(méi)有準(zhǔn)確的量化關(guān)系，或者說(shuō)不能僅依靠 PCT 數(shù)值就能確診膿毒血癥。對(duì)于臨床膿毒血癥或疑似膿毒血癥的處理，建議參考《2020 版專家共識(shí)》：對(duì)于懷疑膿毒癥的患者（先結(jié)合臨床判斷），應(yīng)立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。PCT ≥ 0.5 ng/mL 時(shí)，有助于膿毒癥診斷（高證據(jù)等級(jí)，強(qiáng)推薦）^【1】。

事實(shí)上上述指南共識(shí)均提到 PCT 水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。之所以再把這個(gè)問(wèn)題提出來(lái)，是因?yàn)楹芏噌t(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)于 PCT 的解讀已經(jīng)簡(jiǎn)化到只看數(shù)值的地步：

其實(shí)在指南里面，這種推薦意見(jiàn)是有前提的，如下表：^【2】

PCT 在非典型病原體感染時(shí)的變化

關(guān)于 PCT 的第二個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題：我們都知道，PCT 可用于鑒別細(xì)菌和病毒感染。那非典型病原體感染、真菌感染時(shí) PCT 又是如何改變的呢？

非典型病原體

非典型病原體引起的肺炎，PCT 可不升高 ^【1】。因此不能僅參考 PCT 結(jié)果就決定是否抗感染。

真菌感染

對(duì)于局灶性真菌感染，PCT 很少升高。

對(duì)于侵襲性真菌感染，《急診專家共識(shí)》^【2】呈現(xiàn)出矛盾性的敘述：侵襲性真菌感染時(shí) PCT 可以升高，免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者 PCT 不升高。已知免疫抑制、中性粒細(xì)胞減少是侵襲性真菌感染的高危因素 ^【5】，那么免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并侵襲性真菌感染 PCT 到底升不升高呢？

其實(shí) PCT 與侵襲性真菌感染的關(guān)系已有 meta 分析研究 ^【6】：重癥侵襲性真菌感染患者 PCT 升高程度并不是很高，一般在 1 ng/mL 左右，但這項(xiàng) meta 分析納入的研究病例數(shù)較少。

這里就不得不提到一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于重癥肺部感染患者，病原體不明的情況，臨床可能會(huì)采用廣覆蓋的方式抗感染，比如「大萬(wàn)能」（大扶康、萬(wàn)古霉素、泰能）^【7】。這種廣覆蓋的模式是否合理呢？能不能根據(jù) PCT 來(lái)決定真菌覆蓋與否呢？因?yàn)椋?/section>

1）根據(jù)指南，PCT ≥ 10 ng/mL，革蘭氏陰性菌感染可能性非常大（這一點(diǎn)諸多指南共識(shí)較為一致）。

2）氟康唑存在藥源性肝損風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用較高。

3）根據(jù) meta 分析結(jié)果，重癥侵襲性真菌感染患者 PCT 一般在 1 ng/mL 左右。

據(jù)此，PCT ≥ 10 ng/mL 能否排除真菌感染？或者說(shuō) PCT ≥ 10 ng/mL 可以不用覆蓋真菌呢？

答案是尚不明確，是否覆蓋真菌不應(yīng)盲目。重癥肺炎是否覆蓋真菌應(yīng)綜合考慮臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、真菌感染高危因素等。侵襲性肺部真菌感染的疑診、診斷及處理可參考《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》^【5】。膿毒癥或膿毒性休克患者，當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用 1，3-β-D 葡聚糖檢測(cè)（G 試驗(yàn)）（2B）和/或半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM 試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測(cè) ^【9】。

小結(jié)

1. PCT 結(jié)果的判讀必須結(jié)合臨床。

2. PCT 濃度和膿毒血癥并沒(méi)有準(zhǔn)確的量化關(guān)系，但對(duì)于懷疑膿毒癥的患者，PCT ≥ 0.5 ng/mL 時(shí)，有助于膿毒癥診斷。PCT ≥ 10 ng/mL，幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。

3. 非典型病原體引起的肺炎，PCT 可不升高。

4. 局灶性真菌感染，PCT 很少升高。

5. 侵襲性真菌感染，PCT 可升高，但一般升高幅度不大。

排版：Rabbit

責(zé)編：飛騰

投稿：446870063@qq.com

參考文獻(xiàn)：

【1】中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì). 降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專家共識(shí) [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100 (36): 2813-282.

【2】降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 降鈣素原 (PCT) 急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí). 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012,21(09): 944-951.

【3】中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì). 感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017,40(04): 243-257.

【4】Lee CC, Kwa ALH,et al.Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship in Asia-Pacific countries: adaptation based on an expert consensus meeting.Clin Chem Lab Med. 2020 Jan 13. doi: 10.1515/cclm-2019-1122.

【5】侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案)[J]. 中華內(nèi)科雜志,2006(08):697-700+7.

【6】Dou YH,Du JK,Liu HL,et al. The role of procalcitonin in the identification of invasive fungal infection-a systemic review and meta-analysis[J]. Diagn Microbiol InfectDis,2013,76(4):464-469.DOI:10.1016/j.diagmicrobio.2013.04.023.

【7】李懷東, 李昕澤. 肺部重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的理論探討 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(72):144+148.

【8】中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2015,13(04):365-367.

【9】中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2015,13(04):365-367.

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來(lái)自：尚振奇 > 《臨床檢驗(yàn)綜合、采血護(hù)理》

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