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本文指導(dǎo)：山西省人民醫(yī)院乳腺科 王江芬醫(yī)生 骨骼是否健康，與我們機體的雌激素水平有關(guān)。雌激素在我們的身體里，就像是一個“骨骼衛(wèi)士”，它參與女性骨骼的形成，它將鈣納入骨中，骨骼堅硬度隨之上升。 當雌激素水平下降，可導(dǎo)致逆向的變化，骨骼中的鈣逐漸流失，以絕經(jīng)后1~7年的流失速度最快，每年流失甚至達2%～3%！ 骨鈣的流失將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨折便在所難免。有些年輕患者因種種原因切除了雙側(cè)卵巢，次年骨密度竟下降了10%，這就是雌激素參與骨骼形成的最好證明！ 乳腺癌的治療，特別是內(nèi)分泌治療，是通過降低雌激素水平或者阻斷雌激素的作用途徑，使得腫瘤細胞停止或延緩生長。 在這種情況下，就會加速骨質(zhì)丟失，尤其是需要接受內(nèi)分泌藥物治療的絕經(jīng)后患者。 對于絕經(jīng)后的激素受體陽性乳腺癌患者來說，卵巢不再分泌雌激素，體內(nèi)雌激素主要是由腎上腺產(chǎn)生的雄激素經(jīng)「芳香化酶」作用而生成，因此，針對其的內(nèi)分泌治療藥物為芳香化酶抑制劑，也就是我們常聽到的來曲唑、依西美坦、阿那曲唑等。 如果該患者尚未絕經(jīng)，因病情需要，需選擇卵巢抑制的藥物，比如戈舍瑞林。 雖然這些藥物會引起骨丟失，甚至骨折風(fēng)險的發(fā)生，但是為了降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險，依然要用，它們對于乳腺癌患者的獲益遠遠大于風(fēng)險！所以，我們只能針對骨丟失進行預(yù)防，采取措施，盡量減少骨丟失、防止骨折的發(fā)生。 首先讓我們來認識一下骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥本身包括三大類癥狀。 1）疼痛 患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。 2）脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。 3）骨折 非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折。它是低能量或非暴力骨折，如從站高或小于站高跌倒、或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。 疼痛本身可降低患者的生活質(zhì)量，脊柱變形、骨折可致殘，使患者活動受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥瘡發(fā)生率，給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。 因為骨質(zhì)疏松主要表現(xiàn)在骨密度的變化，所以我們建議患者在應(yīng)用芳香化酶抑制劑的過程中，需定期監(jiān)測骨密度。 Q1：那么，骨密度應(yīng)該什么時候查呢？ 一般，在用藥的開始前，做一次骨密度檢查，了解自己用藥前的骨質(zhì)情況，在應(yīng)用藥物過程中，每一年做一次檢查，了解骨密度的變化，根據(jù)骨密度的情況，給予患者一些相應(yīng)的干預(yù)措施。 Q2：骨密度具體是如何測量？什么情況才算骨質(zhì)疏松？ 骨密度的測定方法，臨床上最常用的是雙能X線吸收法（DXA），它是目前全世界公認的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標準。 臨床上推薦的測量部位是腰椎1～4、總髖部和股骨頸。通常使用T值判斷骨密度是否正常。
Q3：有什么方法能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松呢？ 首選，我們要有一個良好的生活方式。
其次，我們可以補充一些鈣劑和維生素D。 1、鈣劑 我國營養(yǎng)學(xué)會制定，不同人群的每日推薦鈣攝入量（元素鈣量）為：成人 800 mg；絕經(jīng)后婦女和老年人 1000mg。 我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500mg～600mg。 2、維生素D 對于體內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)十分重要，它能促進鈣在小腸的吸收、在骨中的沉積、增加腎對鈣的重吸收，因此補鈣的同時要補充維生素D。 2011年6月6日，美國內(nèi)分泌學(xué)會在線發(fā)表于臨床內(nèi)分泌學(xué)與新陳代謝雜志中的《維生素D缺乏的評估、預(yù)防及治療指南》文章里，公布了針對不同年齡段每天的維生素D適宜補充量。
* 生理需要量：使骨骼健康和肌肉功能最大化 * 正常維生素D水平：30-50ng/ml 目前國內(nèi)銷售的鈣劑和維生素D復(fù)合制劑中，維生素D含量普遍偏少，建議選擇單一維生素D的補充制劑。我們在補鈣的同時，還應(yīng)該定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。 注意 如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑。 此外，大家平時還可以多曬太陽，曬太陽有助于體內(nèi)合成維生素D，這也是一個很好的方法。 Q4：骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)該如何進行治療？ 而對于骨質(zhì)疏松癥患者，僅僅補充鈣劑是遠遠不夠的，我們還需要根據(jù)患者的情況，加用藥物進行治療。 藥物治療適應(yīng)癥 已診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者（T≤-2.5）或已發(fā)生過脆性骨折的患者；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松癥危險因素的患者，均需要進行藥物治療。 而臨床上，我們運用較多藥物就的是雙膦酸鹽類藥物。雙膦酸鹽可以抑制破骨細胞成熟，抑制成熟破骨細胞的功能，抑制破骨細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，也抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。 目前臨床應(yīng)用較多是唑來膦酸，其用量和用法就是：唑來膦酸鹽4mg，溶于100ml鹽水中，靜脈點滴時間要大于15min，每3~6個月使用一次。 Q5：唑來膦酸的不良反應(yīng)是什么？ 主要包括 流感樣癥狀(11.9％)，發(fā)熱(6.8％)，頭痛(6.2％)，惡心(5.6％)，骨痛(4.5％)，肌肉疼痛(6.2％)，關(guān)節(jié)痛(4.0％)。所出現(xiàn)的這些主要癥狀，可在發(fā)作后的4天內(nèi)逐漸消失。 此外，我們在用藥期間，盡量避免口腔操作，比如拔牙或牙科手術(shù)等等。對伴有危險因素（如腫瘤、化療、放療、皮質(zhì)激素治療、口腔衛(wèi)生狀況差）的患者在使用雙膦酸鹽進行治療前，應(yīng)考慮進行口腔檢查并采取適當?shù)念A(yù)防措施。 Q6：有時醫(yī)生會開α骨化醇和骨化三醇，這有什么作用？ 其他用于治療骨質(zhì)疏松的藥物，比較多的是活性維生素D，包括α骨化醇和骨化三醇兩種。 它更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者。在用藥期間，我們要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。此外，骨化三醇、α-骨化醇在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用 總之，乳腺癌患者經(jīng)過抗腫瘤治療引起的骨丟失，是一個應(yīng)該引起重視的臨床問題。 其可以發(fā)生在老年患者、化療后、激素治療尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制劑治療后，根據(jù)骨健康指南，應(yīng)該檢測骨密度(BMD)，適量補充鈣劑和維生素D，并根據(jù)結(jié)果考慮是否使用雙膦酸鹽藥物。 對抗乳腺癌，不是你一個人的戰(zhàn)斗 |
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