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必須服用他汀類藥物的人又擔(dān)心會得糖尿病如何決擇和選擇？ 他汀類藥物是在降低膽固醇，對抗動脈粥樣硬化、預(yù)防、穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊形成，減少心血管事件發(fā)生方面發(fā)揮著重要作用，是無可替代的藥物。隨著他汀類藥物廣泛的應(yīng)用和研究，卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)他汀類藥物可能會增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，而且與劑量和品種有關(guān)，會對糖代謝產(chǎn)生影響，那么必須服用他汀類藥物的患者和糖尿病患者要不要放棄他??？是否有對糖代謝影響小點的他訂？ 冠心病、腦卒中和外周動脈疾病有多個不穩(wěn)定軟斑塊的患者、血管狹窄超過50%并有缺血癥狀、心腦血管已植入支架、曾發(fā)生過急性冠脈綜合征的患者應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預(yù)后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響。 原因很簡單：糖尿病對動脈粥樣硬化影響是一個慢性需要十幾甚至幾十年的慢性過程，而且是一個簡接致病因素一一糖毒性損害血管內(nèi)膜。而直接將過高的低密度脂蛋白膽固醇LDL（占總膽固醇60%左右）降至達標值，首先降低了從損害的動脈內(nèi)膜侵入的LDL數(shù)量，使斑塊穩(wěn)定不再增大。2003年美國ACC大會上首次公布了ASCORD研究用阿托伐他汀使低密度脂蛋白膽固醇LDL下降到2.6以下時發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。隨著時間延續(xù)，斑塊的核心脂質(zhì)會機化、鈣化從新鮮的軟斑塊會轉(zhuǎn)變?yōu)轶w積縮小了不易破裂的硬斑塊。他類還有抗炎、抗氧化、抗血管增殖等類效應(yīng)，所以上述必須要用他汀的人可以直接降低血栓事件。 多數(shù)他汀類藥物主要通過以下機制導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的發(fā)生：（1）影響胰島素敏感性及細胞攝取血糖過程。（2）影響β細胞分泌胰島素。（3）人體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇LDL，尤其被氧化的LDL可刺激細胞免疫應(yīng)答，他汀雖能降低體內(nèi)膽固醇合成的同時會促使外源性膽固醇激活β細胞內(nèi)有害的免疫炎癥反應(yīng)，加重β細胞受損。（3）遺傳基因突變作用促進血糖增高。 哪么他汀類藥物究竟對糖代謝影響有多大？與他汀的品種和劑量有關(guān)嗎？ 1.有研究表明，經(jīng)過對近3000名2型糖尿病患者經(jīng)過多年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，人均口服10mg的阿托伐他汀或安慰劑，在近4年的隨訪期間，治療組的血糖和糖化血紅蛋白的升高發(fā)生率，與安慰劑組無顯著差異。 2.在4萬多例在接受標準劑量他汀治療的患者追蹤平均5年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)每1000名患者會出現(xiàn)1例新發(fā)糖尿病，但每1000名患者中，但他汀卻可減少5.4例新發(fā)心腦血管發(fā)病。 3.一項回顧性研究，比較不同他汀類藥物（普伐他汀40mg/d，阿托伐他汀10 mg/d，匹伐他汀2 mg/d對于糖尿病患者HbA1c水平的影響。結(jié)果顯示，普伐他汀40 mg不影響糖尿病患者的HbA1c水平并顯著改善β細胞功能，有利于糖尿病患者的血糖控制。匹伐他汀組也未明顯影響血糖和HbAlc水平。阿托伐他汀10mg組對血糖影響也不大。 4.另有一項研究提示應(yīng)用80mg阿托伐他汀可增加新發(fā)糖尿病30%。 綜上所述必須用他汀類藥物治療的患者： 1.應(yīng)用常規(guī)標準劑量對新發(fā)糖尿病或已患有糖尿病患有的糖代謝影響都不大，現(xiàn)在有些編者無東西好寫于是反復(fù)炒作他汀與糖尿病關(guān)系，他們連用藥治療的利利弊的關(guān)系都沒搞清，用博眼?嚇唬病人。 2.反對用大劑量的他汀來使LDL達標，要明白不同的他汀、不同的值使LDL下降33%-35%如下： 阿托伐他汀10mg=瑞蘇伐他汀5mg=匹伐他汀2mg=普伐他汀40mg=辛伐他汀20mg=洛伐他汀40mg=氟伐他汀40mg。 若以上各種他汀劑量（也是最早在中國上市的劑量，現(xiàn)在都被放大了一倍，其實只能使LDL下降增加6%）不能達標，不主張加倍使用甚至加三倍、四倍應(yīng)用，建議加用依折麥布（依適）5-10mg可以使LDL繼續(xù)下降14-20%，只要使基礎(chǔ)LDL下降50%以上同樣能算達標，能穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。依折麥布是腸道膽固醇回吸收抑制劑不影響血糖、肝損和肌損。 3.即使糖尿病患者或血糖控制不佳或個別服用他汀類藥物后發(fā)現(xiàn)血糖升高的患者，應(yīng)選用對糖代謝無影響的他汀，如匹伐他汀、普伐他汀。 4.服用標準劑量他汀后數(shù)年發(fā)現(xiàn)的新發(fā)糖尿病患者也要注意可能與他汀無關(guān)的同素：如a．冠心病和糖尿病的共病率就高達50%。b．服用他汀類藥物后自認為進了保險箱而忽視了健康的飲食和生活模式而產(chǎn)出糖尿病。c．不排除服用他汀類藥物前血糖上處于正常范圍的高值或本已屬于沒意識到的糖尿病前期，隨年齡增長胰島功能下降而出現(xiàn)糖尿病。 總之拜托各位編輯落筆要鄭重些，讀者也不要聽到風(fēng)就是雨，連藥物治病帶來的利和弊也沒搞清那不是真正的醫(yī)生。 2019.6.7   |
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