各位小伙伴大家晚上吼啊，你們的小編又來夜晚學(xué)習(xí)小課堂啦，今天開始的時(shí)間又點(diǎn)晚了，主要是剛看到一個(gè)非常有意思的文章發(fā)表在柳葉刀上，是關(guān)于肩峰下肩痛的時(shí)候手術(shù)到底有多少效果的。首先肩痛是一個(gè)非常頻發(fā)的問題，其次在一些手段沒有顯著效果的時(shí)候我們往往會(huì)選擇手術(shù)治療，那么手術(shù)療法是否真的如我們所以為的那么有效嗎？

肩撞擊綜合癥（SAPS）neer提出“沖擊綜合癥”的概念。在抬起手臂時(shí)，肩峰和肩袖之間的接觸可能會(huì)導(dǎo)致或加重肩部疼痛情況。然而，這種假設(shè)不能用改進(jìn)的成像和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來證實(shí)。如今，更多的研究認(rèn)為疼痛是在于肩袖肌腱退變的結(jié)果，解剖學(xué)下認(rèn)為功能負(fù)荷和疼痛之間的直接關(guān)系并不總是明確存在（非必要）?？傊?yàn)檫@種不是很明確但是又總是困擾人的肩痛，就將這種情況命名為“肩峰下疼痛綜合征”，縮寫為SAPS，為了更好地描述了病情。特征是肩前方慢性鈍痛在上舉或外展活動(dòng)時(shí)癥狀加重?；急凵吓e60°～120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重。疼痛弧征僅在部分患者中存在，而且有時(shí)與撞擊征并無直接關(guān)系。

判斷：檢查者用手向下壓迫患者患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗(yàn)陽性。NeerⅡ認(rèn)為撞擊試驗(yàn)對(duì)鑒別撞擊征有很大臨床意義。撞擊注射試驗(yàn)（以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時(shí)性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，且仍存在關(guān)節(jié)功能障礙，則“凍結(jié)肩”的可能性較大。撞擊注射試驗(yàn)對(duì)非撞擊征引起的肩痛癥可以作出鑒別。）診斷SAPS只能使用臨床試驗(yàn)的組合。

根據(jù)2014年發(fā)表在Acta Orthopaedica的肩下疼痛綜合癥診斷和治療指南：SAPS最好是非手術(shù)治療；如有必要，應(yīng)采用鎮(zhèn)痛藥治療急性疼痛；皮質(zhì)激素的肩峰下注射適用于持續(xù)或復(fù)發(fā)的癥狀；癥狀出現(xiàn)6周后，診斷成像有用。超聲檢查是推薦的影像學(xué)檢查，以排除肩袖破裂；當(dāng)疼痛持續(xù)超過6周時(shí)，職業(yè)干預(yù)很有用；運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)具體，應(yīng)具有低強(qiáng)度和高頻率，結(jié)合離心訓(xùn)練，注意放松和姿勢(shì)，并考慮肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（包括肌肉拉伸）的治療；不建議采用嚴(yán)格的固定和動(dòng)員技術(shù)；可以通過沖擊波（ESWT）或超聲引導(dǎo)下的針刺（barbotage）進(jìn)行治療；沒有令人信服的證據(jù)表明SAPS手術(shù)治療比保守治療更有效；沒有跡象表明無癥狀肩袖撕裂的手術(shù)治療；沒有令人信服的證據(jù)表明SAPS手術(shù)治療比保守治療更有效。

David J Beard，DPhil 等在英國(guó)的32家醫(yī)院與51名外科醫(yī)生進(jìn)行了多中心，隨機(jī)，實(shí)用，平行組，安慰劑對(duì)照，三組試驗(yàn)。參與者是肩峰下疼痛至少3個(gè)月，肩袖肌腱完好無損的患者，有資格接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，之前已完成非手術(shù)治療計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)療法和至少一次類固醇注射。排除標(biāo)準(zhǔn)包括全層撕裂肩袖。他們將參與者（1：1：1）隨機(jī)分配到關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓，僅用于研究性關(guān)節(jié)鏡檢查，或者不進(jìn)行治療（參加研究后3個(gè)月與?？萍珀P(guān)節(jié)臨床醫(yī)生進(jìn)行一次重新評(píng)估，但沒有干預(yù)）。關(guān)節(jié)鏡檢查僅作為安慰劑，因?yàn)槭÷粤吮匾氖中g(shù)元素（去除骨和軟組織）。

在2012年9月14日和2015年6月16日之間，313名患者隨機(jī)分配到治療組（106名患者進(jìn)行減壓手術(shù)，103名患者僅接受關(guān)節(jié)鏡檢查，104名患者未接受治療）。僅24例[23％]，43例[42％]和12例[12％]的減壓，關(guān)節(jié)鏡檢查，并且沒有治療組分別在6個(gè)月內(nèi)未接受指定的治療。在6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)評(píng)分的數(shù)據(jù)可用于90名接受減壓，94名接受關(guān)節(jié)鏡檢查，90名接受無治療的患者。平均牛津肩關(guān)節(jié)評(píng)分在6個(gè)月時(shí)兩個(gè)手術(shù)組之間沒有差異。兩個(gè)手術(shù)組均顯示小于無治療的益處但這些差異在臨床上并不重要。有六項(xiàng)與研究相關(guān)的并發(fā)癥均為肩周炎（每組兩名患者）。與未治療相比，手術(shù)組肩痛和功能的結(jié)果更好，但這種差異在臨床上并不重要。此外，手術(shù)減壓似乎僅比關(guān)節(jié)鏡檢查沒有額外的益處。手術(shù)組和未治療之間的差異可能是例如安慰劑效應(yīng)或術(shù)后物理療法的結(jié)果。該研究結(jié)果質(zhì)疑這項(xiàng)手術(shù)對(duì)這些適應(yīng)癥的價(jià)值，并應(yīng)在共享治療決策過程中告知患者。

皮質(zhì)類固醇注射

在前8周，皮質(zhì)類固醇注射比安慰劑注射，物理療法或不減少疼痛和改善肩部功能的治療更有效。短期內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射在減輕疼痛方面不比NSAID（非甾體抗炎藥）更有效。長(zhǎng)期（≥3個(gè)月）皮質(zhì)類固醇的作用尚不清楚。

體外沖擊波療法（ESWT）

1級(jí)：高能量體外沖擊波療法（ESWT）比低能量ESWT或安慰劑更有效地減輕肌腱炎患者的疼痛和改善肩關(guān)節(jié)功能。ESWT（所有形式）在減輕疼痛或改善肌腱中沒有鈣沉積的患者的肩部功能方面不比安慰劑或其他治療更有效。

運(yùn)動(dòng)療法

1-2級(jí)：運(yùn)動(dòng)療法比減少疼痛和改善肩部功能更有效。理療師監(jiān)督指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)療法和自我指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)之間的效果似乎沒有差異（當(dāng)然這個(gè)也不是你瞎練，而是理療師指導(dǎo)后自己回家練習(xí)，Werner A ， Walther M 等觀察到第1組在物理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行了大部分等長(zhǎng)的自我訓(xùn)練，第2組接受了物理治療的處方和“加強(qiáng)肩袖活動(dòng)”結(jié)果并無差異）。專門針對(duì)肩袖和肩胛穩(wěn)定器的運(yùn)動(dòng)似乎比一般運(yùn)動(dòng)療法更有效（具體方案：重點(diǎn)是加強(qiáng)肩袖的偏心鍛煉和加強(qiáng)肩胛骨穩(wěn)定器的同心/偏心鍛煉。該計(jì)劃包括六個(gè)不同的練習(xí)：肩袖（岡上肌，岡下肌和小圓?。┑膬蓚€(gè)偏心練習(xí)，肩胛骨穩(wěn)定器（中下斜方肌，菱形和前鋸肌）的三個(gè)同心/偏心鍛煉，以及后部肩膀伸展。每次加強(qiáng)鍛煉重復(fù)15次，每次兩次，每次兩次，持續(xù)8周。后肩部伸展進(jìn)行30-60秒并且每天重復(fù)三次。從第8周到第12周，每天重復(fù)練習(xí)一次。在整個(gè)康復(fù)期間，每隔一周在物理治療師用彈力帶對(duì)鍛煉進(jìn)行單獨(dú)調(diào)整并進(jìn)行增加的外部負(fù)荷。重點(diǎn)放在教好姿勢(shì)（胸椎伸展和肩膀縮回）以及在鍛煉期間保持這個(gè)姿勢(shì)。）

2級(jí)：按摩（肩部肌肉或肌肉組織中的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)）似乎比安慰劑更有效，或者沒有治療減輕肩痛患者的疼痛和改善肩部功能。

其他干預(yù)措施

3級(jí)：口服NSAID（上文提到的非甾體抗炎藥）似乎比安慰劑在前1-2周減輕疼痛更有效。激光治療（所有類型）似乎比安慰劑或超聲治療在2-4周后減輕疼痛更有效。超聲治療并不比安慰劑，治療，物理治療或運(yùn)動(dòng)治療更有效。電刺激未顯示出比安慰劑更有效。針灸治療似乎沒有安慰劑和運(yùn)動(dòng)療法更有效。

注意事項(xiàng)

已經(jīng)對(duì)非手術(shù)治療對(duì)各種肩峰下和肩痛綜合癥的影響進(jìn)行了大量研究。干預(yù)措施和方法有很多種，許多研究交替使用肩痛和SAPS（肩痛綜合癥）這兩個(gè)術(shù)語。此外，任何共同干預(yù)和并發(fā)癥通常都是未命名的。沒有關(guān)于行為咨詢有效性的文獻(xiàn)，但沒有行為咨詢就不可能給予治療。這種建議的有效性（從絕對(duì)休息到超出痛閾的被動(dòng)動(dòng)員）尚不清楚。

建議

SAPS的非手術(shù)治療算法從急性期相對(duì)休息的建議開始，必要時(shí)與NSAID的處方組合1周或2周。接下來應(yīng)該逐步擴(kuò)大活動(dòng)。如果可能的話，皮質(zhì)類固醇注射可以在前8周內(nèi)用于超聲引導(dǎo)下的嚴(yán)重疼痛。不建議使用皮質(zhì)類固醇注射作為單一長(zhǎng)期治療。對(duì)于經(jīng)證實(shí)的肩峰下鈣沉積，可以考慮使用高能ESWT（高能量體外沖擊波療法）。ESWT不建議用于急性期。疼痛閾值內(nèi)的運(yùn)動(dòng)是可取的。既不建議嚴(yán)格固定也不建議在SAPS中進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)最好在疼痛閾值內(nèi)以低強(qiáng)度和高頻率進(jìn)行，并注重偏心訓(xùn)練。肩胛穩(wěn)定訓(xùn)練和適當(dāng)姿勢(shì)的放松應(yīng)該是該制度的一部分?？梢钥紤]治療肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（包括肌肉拉伸）。對(duì)于慢性，治療抵抗的SAPS，可以考慮進(jìn)行康復(fù)治療，其中疼痛持續(xù)行為起著重要作用。