經(jīng)方退燒系列案例之三十四 陳某某 男 1歲1月瓊海(本院家屬)病歷號(hào):90134654 初診2018-5-3 09:46 患兒4月30日出現(xiàn)流涕,無(wú)鼻塞無(wú)咳嗽等不適,予桂枝湯原方。昨晚19點(diǎn)左右發(fā)熱37.6°C,喝溫水后稍汗出,今晨體溫正?!,F(xiàn)37.0°C,鼻塞明顯,流涕,偶咳嗽,無(wú)汗,納可,二便調(diào),不愛(ài)飲水(飲水量減少),舌淡紅,薄白苔。 診斷:太陽(yáng)太陰合病 處方:麻黃加術(shù)湯加味(一方顆粒劑) 麻黃1包(5g) 桂枝1包(6g) 苦杏仁1包(10g) 炙甘草1包(3g) 蒼術(shù)1包(15) 厚樸1包(6g) 大棗1包(10g) 生姜1包(3g) 共叁劑 用法:一天兩劑,開(kāi)水沖服,少量頻服。 二診(5-4 15:18):昨日服藥一劑,服藥后嘔吐1次,仍有兩劑未服。今晨37.4°C,現(xiàn)37.9°C,鼻塞流涕,無(wú)汗(觸摸后背干燥),稍咳嗽,稍喑啞,納差,尿少(小便次數(shù)及小便量較平時(shí)減少),不愛(ài)飲水(飲水量減少),大便成形,舌淡,薄白苔根稍膩。 查體:雙肺呼吸音清。 診斷:太陽(yáng)太陰合病 處方:桂枝去桂加苓術(shù)湯(一方顆粒劑) 茯苓1包(10g)白芍1包(10g) 炙甘草1包(3g) 生姜1包(3g) 大棗1包(10g)蒼術(shù)1包(15g) 白術(shù)1包(10g) 共貳劑用法:一天兩劑,開(kāi)水沖服,少量頻服。囑服藥后,保持微汗出。 三診(5-5 09:50):昨日下午服藥后精神好轉(zhuǎn),昨晚安靜入睡/夜間持續(xù)微汗出,現(xiàn)37.0°C,無(wú)嘔吐,納食好轉(zhuǎn),偶咳嗽,尿仍少,大便先成形后稍稀,舌淡紅,薄白苔。 診斷:太陽(yáng)太陰合病 處方:桂枝去桂加苓術(shù)湯(一方顆粒劑) 茯苓1包(10g)白芍1包(10g) 炙甘草1包(3g) 生姜1包(3g) 大棗1包(10g)蒼術(shù)1包(15g) 白術(shù)1包(10g) 共叁劑 用法:一天一劑,開(kāi)水沖服,少量頻服。 回訪:5月12號(hào)電話回訪,5號(hào)晚體溫正常,6、7號(hào)稍流涕/偶咳嗽,近兩三天未見(jiàn)流涕咳嗽等癥。 按語(yǔ): 辨六經(jīng)析八綱:首診無(wú)效,二診重新思考,患兒仍發(fā)熱無(wú)汗,鼻塞流涕,乃太陽(yáng)表證未解;咳嗽,納差,尿少,舌苔根膩,考慮太陰里虛夾飲證;有聲音嘶啞,即孔竅問(wèn)題,結(jié)合納差(默默不欲飲)及舌苔,可能會(huì)考慮半表半里少陽(yáng)病,但是仔細(xì)從癥狀、治法、方證三方面考慮,可以排除少陽(yáng)(下文詳解)。 辨方證:本案發(fā)熱無(wú)汗、小便不利等,乃外邪內(nèi)飲,六經(jīng)辨證乃太陽(yáng)太陰合病,治療當(dāng)表里同治,即解表化飲,如若單純解表則會(huì)激動(dòng)里飲,造成變證百出!可選用的方證有苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯、桂枝去桂加苓術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯、半夏厚樸湯等等,具體應(yīng)該選用何方,必須根據(jù)患者當(dāng)前之癥狀,結(jié)合方證、藥證,選用最合適的方證。1、苓桂術(shù)甘湯乃表不解,里飲上沖出現(xiàn)“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?!钡劝Y;2、小青龍湯之里飲較甚,出現(xiàn)咳喘等癥,故予干姜細(xì)辛半夏化飲;3、桂枝去桂加苓術(shù)湯頗具爭(zhēng)議,有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)去白芍,馮老根據(jù)胡老學(xué)術(shù)思想認(rèn)為當(dāng)去桂枝,因?yàn)闂l文明言服過(guò)桂枝湯無(wú)效,無(wú)汗亦是證明不是桂枝湯證,故去桂,留有方中之生姜解表,加茯苓白術(shù)里飲,達(dá)到表里同治之效!《傷寒論》28條:服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無(wú)汗、心下滿、微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。根據(jù)患者癥狀反應(yīng),結(jié)合原文,再考慮下相關(guān)方證之間的鑒別,因此予桂枝去桂加苓術(shù)湯原方。通過(guò)療效反饋,說(shuō)明基本上達(dá)到了“方證對(duì)應(yīng)”的要求! 關(guān)鍵是有沒(méi)有少陽(yáng)呢?因?yàn)猷硢?、納差,一不小心就會(huì)考慮少陽(yáng)病。個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該從癥狀、治法、方證三方面綜合考慮。首先看癥狀,西醫(yī)強(qiáng)調(diào)“主訴”,經(jīng)方則強(qiáng)調(diào)“抓主癥”,但是要注意“抓主癥”不能等同于“主訴”,“主癥”背后隱藏著治愈疾病的病機(jī),需要醫(yī)者仔細(xì)甄別,而且孤癥不立,“主癥”也不是某一癥狀,而是一組癥狀群。臨床需要根據(jù)癥狀之輕重程度以及相關(guān)癥狀來(lái)辨六經(jīng)析八綱辨方證,例如嘔吐一癥,少陽(yáng)病為“心煩喜嘔”,太陽(yáng)病為“鼻鳴干嘔”,“干嘔、吐涎沫、頭痛”則為太陰病吳茱萸湯證等。本案雖有“喑啞、納差”之癥狀,但是程度都不嚴(yán)重,關(guān)鍵是尿少一癥,根據(jù)柴胡九證也不支持少陽(yáng)病。著名的柴胡九證,第263條提綱有三證:口苦、咽干、目眩;第96條輔助提綱有五證:往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔;265條有一證:脈弦細(xì)。臨床也可以再進(jìn)一步思考分析,假設(shè)本案有少陽(yáng)病,應(yīng)該如何治療?即從治法與方證角度考慮。如果考慮少陽(yáng)病,用和解之法,選柴胡類方,或者太陽(yáng)少陽(yáng)同治,選柴桂類方等,能不能到達(dá)解表化飲的效果,我看未必!但是,要特別注意鑒別有沒(méi)有小柴胡湯合五苓散方證,因五苓散常見(jiàn)“汗出而渴,兼小便不利”,故可排除。2017年1月19日,本人曾在公眾號(hào)推送《六經(jīng)雖同,但方證不同,失敗教訓(xùn),不得不記!》文章,即用小柴胡湯合五苓散治療發(fā)熱,感興趣的同道可以查閱! 反思:1、首診為何無(wú)效?首診六經(jīng)辨證亦太陽(yáng)太陰合病,考慮發(fā)熱、無(wú)汗、鼻塞之太陽(yáng)表實(shí)證予麻黃湯解表,蒼術(shù)化飲,加生姜大棗健胃生津以助解表。麻黃加術(shù)湯見(jiàn)于《金匱要略》痙濕暍篇 濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯,發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之。服藥后嘔吐,按道理來(lái)說(shuō)首診用藥并不難喝,不會(huì)出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象,我想可能是誤用麻黃湯發(fā)汗激動(dòng)里飲,出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)。再者,服藥后熱不退,反而小便不利明顯,說(shuō)明里飲較甚。 二診處方,家屬反映服藥后精神狀態(tài)明顯改善,亦無(wú)嘔吐,效果顯著,立竿見(jiàn)影! 2、關(guān)鍵在問(wèn)診,首診沒(méi)有收集到患兒小便情況,可能是醫(yī)者遺漏,亦可能是家屬疏于觀察,也可能是確實(shí)小便正常。因此,臨床當(dāng)重視問(wèn)診,用心聽(tīng),用心觀察! |
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