醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中以合“柴胡法”與“桂枝法”于一方的柴胡桂枝湯作為示范告訴我們:優(yōu)化與完善經(jīng)方的最佳策略是利用經(jīng)方各自辨治優(yōu)勢(shì)與特長(zhǎng)因復(fù)雜多變的病證而隨機(jī)應(yīng)變地合用,即經(jīng)方合用。因?yàn)榻?jīng)方是以組成而固定的,病癥是以體質(zhì)而變化的,所以,固定的經(jīng)方辨治變化的病癥是不能取得最佳療效的。余師其意,若單用柴胡桂枝湯尚且不能滿足臨床需要時(shí),便逕將柴胡桂枝湯與它方再次進(jìn)行經(jīng)方合用,竟屢獲佳效,茲以驗(yàn)案為證,舉隅于下,以饗同道。 與酸棗仁湯合方治療單次重度抑郁發(fā)作 吳某,女,38歲,于2012年7月17日初診?;颊哂?011年春被市精神病醫(yī)院以“情緒低落、精力不足、興趣下降、自責(zé)、睡眠障礙、存在明顯的自殺觀念和行為、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、猶豫不決”診斷為單次重度抑郁發(fā)作,予帕羅西汀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),加用多慮平病情無(wú)變化,先換用米氮平、思瑞康、奧氮平均未能改善睡眠,后換用氯丙嗪,每晚雖能睡眠2~3小時(shí),但終因?qū)е麦w位性低血壓而停服,遂對(duì)治療失望,轉(zhuǎn)求中醫(yī)??淘\:憂心忡忡,高興不起來(lái),自感頭昏目澀及周身無(wú)力,記憶力減退,或思維一時(shí)不能集中,不愿料理家務(wù),不愿再參加基督教活動(dòng),對(duì)以前做過(guò)的事情感到后悔,徹夜不眠,焦躁不安,常自行于院中跑動(dòng)以求緩解,反復(fù)要求先幫助其解決睡眠問(wèn)題,多次說(shuō)不想活了,并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止,唇干,口苦,咽燥,時(shí)有驚悸,肩背及胸脅偶有竄痛,進(jìn)食速度變慢,進(jìn)食量少,小便偏黃,大便偏干,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。處方:柴胡15g,黃芩15g,半夏30g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g,麥冬30g,夏枯草30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,郁金15g,姜黃15g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。3劑,每日1劑,清水小火煎成,晚飯后服頭煎,次晨、午后服二、三煎,另以藥渣再煮取水于睡前泡腳,每晚一次。 7月20日復(fù)診,每晚睡眠1~2小時(shí),唇干、口苦及咽燥均減輕,肩背及胸脅竄痛緩解,二便正常,余癥如前,又以前方7劑,用法如前。 7月28日三診,每晚睡眠3~4小時(shí),睡眠淺,易驚醒,總于凌晨1點(diǎn)左右醒來(lái)就不能復(fù)睡,心煩意亂,浮想聯(lián)翩,以待天明,唇干、口苦、咽燥及頭昏均消失,肩背及胸脅竄痛未作,仍有目澀、驚悸,乏力輕,食量增,余癥或有改善、或如從前,處方:柴胡30g,黃芩20g,半夏15g,太子參15g,桂枝15g,白芍15g,夏枯草30g,百合30g,生地30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,合歡皮30g,丹參30g,夜交藤30g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚,3劑,用法如前。 7月31日四診,每晚睡眠4小時(shí)左右,目澀消失,驚悸未作,余癥繼續(xù)改善,又以前方7劑,用法如前。 8月8日五診,每晚睡眠6~7小時(shí),抑郁、焦慮明顯緩解,對(duì)外界有些興趣,對(duì)自己有些信心,余癥均有較大改善。效不更方,之后又以前方治療近1月,諸癥悉除。后每月又以前方5劑以資鞏固療效,如此持續(xù)1年而停藥。隨訪至今,一切尚好。 按語(yǔ) 無(wú)原因的、頑固的、久治難愈的、持續(xù)時(shí)間頗長(zhǎng)的睡眠障礙在抑郁癥早期就具有提示價(jià)值,并為本病主要臨床表現(xiàn),而睡眠恢復(fù)正常亦往往是本病向愈的重要征象。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂:“營(yíng)衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜暝?!瓪獾罎?,……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不暝,”《靈樞·口問(wèn)》謂:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則行于陰,陰者主夜,夜者臥。……陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽(yáng)氣盛,則寤矣,”《靈樞·邪客》謂:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入于陰。……陰虛,故目不暝?!a(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道,而去其邪。飲以半夏湯一劑,陰陽(yáng)已通,其臥立至。黃帝曰:善。此所謂決瀆壅塞,經(jīng)絡(luò)大通,陰陽(yáng)和得者也?!笨芍?strong>營(yíng)衛(wèi)之行失常是導(dǎo)致本例患者出現(xiàn)“晝不精-夜不暝”狀態(tài)的原因。而欲使?fàn)I衛(wèi)之行復(fù)歸于常,則要補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道。故其治始終以柴胡桂枝湯疏肝膽,和脾胃,利三焦,調(diào)營(yíng)衛(wèi),平陰陽(yáng)以為主,合酸棗仁湯養(yǎng)血活血,清熱利濕以為輔,更加用多種對(duì)藥以為助,隨癥加減而獲痊愈。 與半夏瀉心湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯合用治療痞厥 趙某,男,50歲,于2008年3月22日初診?;颊呓粋€(gè)月來(lái),頻繁在凌晨3點(diǎn)至上午9點(diǎn)之間出現(xiàn)昏倒而不省人事,每次都撥打120急往市醫(yī)院,但各種檢查均顯示正常,值班醫(yī)生無(wú)從下手,遂皆令回家觀察??淘\:昏倒前都會(huì)出現(xiàn)以胃脘部為中心的緊縮感并伴有汗出及短氣,蘇醒后一如常人,欲發(fā)作時(shí)急飲鹽水而會(huì)稍舒,胃脘及左脅有不適感,自覺(jué)胃中似有物從左腹而下并伴有打雷聲,大便首次必于五更之時(shí)且日計(jì)不少于2次而粗細(xì)不勻,小便正常,舌胖色淡苔白膩,因察動(dòng)脈見(jiàn)關(guān)上,故追問(wèn)此病由來(lái),方知始于兄弟不和。處方:柴胡10g,黃芩10g,黃連5g,干姜10g,半夏10g,黨參10g,桂枝10g,白芍10g,枳實(shí)10g,炙甘草10g,生姜5片,大棗10枚。6劑,每日1劑,水煮2次分2服。 3月28日復(fù)診,僅于昨日凌晨四點(diǎn)多發(fā)作一次,持續(xù)約半小時(shí),早飯后常有困意,口干苦,舌上布有水珠,左脈較右脈為快。守上方,將柴胡和白芍用量均增至20g,另加吳茱萸5g,當(dāng)歸10g,細(xì)辛10g,烏藥10g,香附10g,6劑,服法如前,藥盡而諸癥悉除。隨訪至今,未有復(fù)發(fā)。 按語(yǔ) 《傷寒論卷第一·辨脈法第一》言:“陰陽(yáng)相博,名曰動(dòng)。陽(yáng)動(dòng)則汗出,陰動(dòng)則發(fā)熱。形冷惡寒者,此三焦傷也。若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上,上下無(wú)頭尾,如豆大,厥厥動(dòng)搖者,名曰動(dòng)也?!蓖蹩咸谜f(shuō):“陽(yáng)升陰降,二者交通,上下往來(lái)于寸尺之內(nèi) ,方且沖和安靜,焉得有所謂動(dòng)者?惟夫陽(yáng)欲降而陰逆之,陰欲升而陽(yáng)逆之,兩者相搏,不得上下,鼓擊之勢(shì),隴然而起,而動(dòng)之脈形著矣?!睆埳嚼自u(píng):“此細(xì)繹動(dòng)脈突然聳起之理,而想到陰陽(yáng)二氣,不相和同,彼此鼓擊沖突,而成此形,實(shí)是氣化推移必然之勢(shì),蓋即王子享舊說(shuō)而更暢言之,最為親切有味?!焙挝鞒卣f(shuō):“數(shù)而跳突者名為動(dòng),乃跳動(dòng)之意,大驚之時(shí),多見(jiàn)此脈,蓋驚則心胸跳突,故脈亦應(yīng)之而跳突也?!?strong>本例初診即以脈為線索而審得病因,繼而參合平素體質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、病變部位及舌象特點(diǎn)而辨為氣郁濕滯證,治以柴胡桂枝湯調(diào)氣行津,加黃連、干姜而有半夏瀉心湯苦辛開(kāi)泄之法,加枳實(shí)而有四逆散疏郁暢陽(yáng)之能。復(fù)診又更兼顧陽(yáng)虛,加吳茱萸、當(dāng)歸、細(xì)辛而取當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯散寒通滯之力,更加烏藥、香附以為助。至于“口干苦”一癥,實(shí)因氣化不及,濕滯三焦所致。當(dāng)知無(wú)熱亦有口苦。 與白虎湯、當(dāng)歸四逆湯合用治療面及雙手灼裂痛癢 王某,女,63歲,于2008年11月12日初診?;颊哂?001年夏季開(kāi)始出現(xiàn)面及雙手陣發(fā)性灼熱痛癢,后漸加重致皮膚皸裂且久久不能愈合。輾轉(zhuǎn)多家中西醫(yī)院,進(jìn)行各種相關(guān)檢查,未能查出病因,或謂陰虛血熱而滋陰清熱,或謂風(fēng)濕熱痹而疏風(fēng)除濕、清熱活血,或謂皸裂性濕疹而消炎鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏,均未能取得預(yù)期療效??淘\:面及雙手皮膚有較多裂紋,面部皮損集中在面頰和顴骨,手部皮損集中在掌側(cè),皮損色澤以紫紅色為主,夾雜白色及黑色,觸之粗糙而無(wú)明顯寒熱感覺(jué),發(fā)作時(shí)自覺(jué)灼熱痛癢難耐,常撓抓以求緩解,遇感冒發(fā)熱會(huì)有顯著加重,無(wú)糖尿病病史,體溫正常,飲食及二便正常,睡眠尚可,舌質(zhì)黯紅,苔薄白,脈澀而有力。處方:柴胡30g,黃芩20g,清半夏15g,黨參15g桂枝15g,白芍15g,生石膏40g,知母20g,粳米20g,當(dāng)歸15g,細(xì)辛15g,木通10g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。5劑,水煮2次分2服,每日1劑。另用制乳香、制沒(méi)藥各100g,研細(xì)末,以香油調(diào)敷患處,每天換藥1次。 11月17日復(fù)診,自訴灼熱癢痛明顯減輕,撓抓次數(shù)亦相應(yīng)減少,以前方5劑,內(nèi)外用法如前。 11月22日三診,些許裂紋開(kāi)始收斂平復(fù),雖仍有灼熱癢痛,但已能忍受,不需撓抓,以前方10劑,內(nèi)外用法如前。后又守方治療月余,諸癥悉除。隨訪至今,一切尚好。 按語(yǔ) 《靈樞·經(jīng)脈》謂“胃足陽(yáng)明之脈,起于鼻之交頞中,旁納太陽(yáng)之脈,下循鼻外,上入齒中,還出挾口,環(huán)唇,下交承漿,卻循頤后下廉,出大迎,循頰車(chē),上耳前,過(guò)客主人,循發(fā)際,至頞顱;……心主手厥陰心包絡(luò)之脈,……歷絡(luò)三焦,……入掌中,循中指出其端,其支者,別掌中,循小指次指出其端。……是動(dòng)則病手心熱,……面赤……掌中熱?!?strong>三焦手少陽(yáng)之脈,……以屈下頰至,……出走耳前,過(guò)客主人前,交頰,至目銳眥?!?strong>膽足少陽(yáng)之脈,起于目銳眥,上抵頭角,……其支者,別銳眥,下大迎,合于手少陽(yáng),抵于?(zhuō,顴骨),下加頰車(chē),……”?!秱摗返?8條言:“二陽(yáng)并病,……因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,……若太陽(yáng)病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣怫郁在表,當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹,不足言,陽(yáng)氣怫郁不得越,……何以知汗出不徹?以脈澀故知也。”可知,本例病位涉及少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)及厥陰經(jīng),病性為郁熱。故治以柴胡桂枝湯疏通為君,以白虎湯清解為臣,以當(dāng)歸四逆湯溫通為佐,且三方均能引藥直達(dá)各自所轄而皆兼為使。 綜上可知,雖然作為經(jīng)方合用典范的柴胡桂枝湯立足于肝膽脾胃的臟腑功能,著眼于氣血津液的盈虛通滯,用力于膜腠三焦的內(nèi)外上下,寒熱并調(diào),正邪兼顧,但是面對(duì)復(fù)雜多變的病癥則依然有其局限性,這就凸顯進(jìn)一步經(jīng)方合用的可能性與必要性。實(shí)踐證明,經(jīng)方合用既具有取長(zhǎng)補(bǔ)短、補(bǔ)偏救弊的特點(diǎn),又具有集中優(yōu)勢(shì)、兼顧彼此的特點(diǎn),只有深入探索并掌握經(jīng)方合用的基本技能,才能發(fā)揮經(jīng)方辨治的準(zhǔn)確性,才能體現(xiàn)經(jīng)方辨治的靈活性,才能彰顯經(jīng)方辨治的有效性。 溫馨提示: 書(shū)茶醫(yī)舍是慎徽國(guó)醫(yī)國(guó)學(xué)文化發(fā)展(北京)有限公司在重慶打造的全國(guó)首家集圖書(shū)、茶飲、醫(yī)療三類(lèi)服務(wù)為一體的健康旗艦店。 點(diǎn)擊關(guān)注“效驗(yàn)方”和“慎徽國(guó)醫(yī)國(guó)學(xué)院”兩個(gè)公眾號(hào),即可成為永久會(huì)員。書(shū)茶醫(yī)舍中醫(yī)診所向會(huì)員提供健康咨詢、健康檢測(cè)、健康評(píng)估、健康調(diào)理等醫(yī)療服務(wù),各種中藥飲品及丸散膏湯,按方取配,全國(guó)均滿百包郵。 編輯:知足之足 來(lái)源:實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志。 |
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