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【膀胱癌部分】 ?MIBC的新輔助治療 今天的膀胱癌部分聚焦肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的相關(guān)研究。2017年AUA指南已強(qiáng)烈推薦全膀胱根治術(shù)前基于順鉑的新輔助化療方案，證據(jù)等級B。而我們的實(shí)際臨床工作中，考慮到毒性、治療時間以及患者選擇等諸多因素，新輔助化療的應(yīng)用比例并不高。 今天會議Poster環(huán)節(jié)中有三個話題聚焦于根治性全膀胱術(shù)前的新輔助治療，給了我們一些啟示。 1 新輔助化療失敗給病人帶來的危險 約有30%-40%的膀胱癌病人在新輔助化療后能達(dá)到病理上的完全緩解，但對于新輔助化療不敏感的患者來說，進(jìn)行新輔助化療則延遲了手術(shù)時間。 來自紐約的John Pfail博士統(tǒng)計了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫2004-2015年共11,287名MIBC患者。與直接接受全膀胱根治術(shù)的患者相比，新輔助化療+根治后pT3或pT4的膀胱癌患者死亡風(fēng)險顯著增加(HR: 1.31，95% CI：1.23 - 1.39；HR: 1.22， 95% CI： 1.11 - 1.35; P< 0.001)， T3病人的總生存期也降低 (23.5 vs. 32.2 mos.; P< 0.001)。 因此，對于這些新輔助化療不敏感的患者，需要進(jìn)一步研究以早期確定患者是否敏感，從而選擇最佳治療方案。 那么新輔助化療是不是在傷害這些對新輔助化療無效的患者呢？ 來自康奈爾醫(yī)學(xué)院的Aleem Khan博士回顧性分析了2001-2017年接受根治性膀胱切除術(shù)的322例MIBC患者的臨床資料。共有132例（41％）接受了新輔助化療，其中68例（51.5％）無病理應(yīng)答；154例（≥pT2）直接行全膀胱手術(shù)。幸存患者的中位隨訪時間為32.5個月。在最后一次隨訪中，新輔助治療患者復(fù)發(fā)率高于直接手術(shù)患者（58％ vs 42％，p = 0.02）。術(shù)后1年和2年新輔助無效者的無復(fù)發(fā)生存率偏低（分別為33% vs 55％，56% vs 62％，p < 0.01）。 因此，新輔助化療失敗的≥pT2患者復(fù)發(fā)率高于即刻膀胱切除術(shù)患者，行新輔助化療后延遲手術(shù)有很大風(fēng)險?，F(xiàn)在迫切需要開發(fā)可靠的生物標(biāo)志物來預(yù)測新輔助化療的效能，以盡量減少手術(shù)延遲帶來的不良后果。 綜上，按照指南推薦行新輔助化療不一定能提高患者的預(yù)后。因此，我們需要找到預(yù)測新輔助化療有效性的方法。目前關(guān)于DNA修復(fù)基因（ERCC2）、多藥耐藥基因（MDR1）、膀胱癌分子亞型、COXEN模型等生物標(biāo)記物對新輔助化療結(jié)果預(yù)測的研究正在進(jìn)行。相信今后對于MIBC患者新輔助化療的指征將更加明確。 2 新輔助化療后是否立即行全膀胱根治術(shù) 傳統(tǒng)的根治性全膀胱切除意味著患者生活質(zhì)量的急劇下降，而經(jīng)新輔助化療后，有相當(dāng)一部分患者再行全膀胱根治術(shù)的病理分期可達(dá)到pT0。那么新輔助化療后可以嘗試保留膀胱嗎？我科今年的EAU報道也有相關(guān)問題的討論，有支持保留膀胱的綜合療法，也有專家認(rèn)為應(yīng)該新輔助后立即手術(shù)。這次AUA也有幾個相關(guān)的Poster內(nèi)容引起了我們的注意。 來自日本的學(xué)者回顧性分析了臨床參數(shù)是否可以預(yù)測根治性膀胱切除術(shù)pT0的發(fā)生。他們回顧了2005年3月至2018年6月共254例T2-4NxM0 MIBC患者，兩周期鉑類新輔助化療后行根治性膀胱切除術(shù)。在初步診斷MIBC后約90天內(nèi)進(jìn)行全膀胱+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。結(jié)果顯示 254例患者中，新輔助化療后影像學(xué)完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）分別為24例，89例，69例和7例，而根治術(shù)后 CR，PR，SD和PD組的pT0率分別為51％，52％，17％，7.2％和0％。多因素Logistic回歸分析顯示包括男性性別，行原位回腸新膀胱重建術(shù)及CR組是術(shù)后pT0的重要因素。 因此新輔助化療的CR顯著促進(jìn)了pT0的產(chǎn)生，但值得注意的是CR患者中仍有一半在術(shù)后有腫瘤殘留現(xiàn)象。所以選擇膀胱保留治療需要仔細(xì)而慎重。 另一位日本學(xué)者報道了新輔助化療降期后拒絕手術(shù)并選擇保守療法的MIBC患者。他們回顧性分析了74例T2-4a期患者的數(shù)據(jù)，這些患者接受了最大程度的TURBT術(shù)，隨后進(jìn)行新輔助化療，并拒絕接受進(jìn)一步全膀胱根治手術(shù)治療。新輔助化療后進(jìn)行影像學(xué)評估，再次行TURBT進(jìn)行臨床再分期。并將“新輔助化療后第1次TURBT上的非侵襲性腫瘤（cT0 / Ta / T1N0）且第二次TURBT上沒有腫瘤”定義“非侵襲性降期（Non-invasive down-staging，NID）” 。共有40名NID病人和14名拒絕手術(shù)的非NID患者接受了嚴(yán)格的主動監(jiān)測和延遲干預(yù)。中位隨訪35個月（5-120個月），結(jié)果顯示NID組和非NID患者的5年OS率分別為86％和48.2％。 NID和非NID患者的5年CFS率分別為88.7％和41.1％。 因此保守治療可以是高選擇性MIBC患者的合理治療方案，當(dāng)然治療過程中的仔細(xì)監(jiān)測以及腫瘤復(fù)發(fā)的快速識別至關(guān)重要。 顯然，對于一些特定MIBC患者人群，新輔助化療后行保留膀胱的管理是可行的。筆者認(rèn)為，外科醫(yī)生有時候需要考慮的不僅僅是臨床指南，應(yīng)該更多地思考治療對病人帶來的整體影響。而MIBC新輔助后的保留膀胱的管理需要醫(yī)患之間的高度信任，良好的醫(yī)患關(guān)系可以為我們的治療打開更多的選擇，使病人受益。 3 哪些因素會影響MIBC治療的預(yù)后？ 有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)非肌層浸潤性膀胱癌的病史可能會影響接受根治性膀胱切除術(shù)和新輔助化療的cT2-4aN0M0膀胱癌患者的預(yù)后。研究共納入了282例被診斷為cT2-4aN0M0膀胱癌的患者，包括了231例原發(fā)MIBC患者和51例進(jìn)展MIBC病人。結(jié)果顯示進(jìn)展性MIBC組的5年腫瘤特異性存活率（CSS）為61.6％，顯著低于原發(fā)性MIBC組（76.1％，p = 0.005）。在原發(fā)性MIBC組中，新輔助化療患者的5年CSS率為85.4％，顯著高于未進(jìn)行新輔助化療的患者（71.5％，p = 0.023），但在進(jìn)展性MIBC組中，使用和未使用新輔助化療組間CSS無明顯差異。因此NMIBC進(jìn)展的MIBC具有更差的臨床結(jié)果，并且可能對新輔助化療的效果較差。也提示我們這類病人選擇新輔助化療需要慎重。 此外，來自美國的Luca Boeri報道了吸煙對于MIBC病人新輔助化療和全膀胱切除預(yù)后的影響。眾所周知吸煙是膀胱癌的重要病因之一，他們的結(jié)果證實(shí)，吸煙（包括患病之前吸煙）與新輔助化療的不良病理反應(yīng)顯著相關(guān)，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險也顯著增加。 綜上所述，新輔助化療依然是MIBC患者治療中的熱點(diǎn)話題。在臨床實(shí)踐中，新輔助化療的應(yīng)用還存在著一定爭議。在美國，新輔助化療在臨床中其實(shí)也未得到充分的運(yùn)用，發(fā)達(dá)地區(qū)特別是新英格蘭地區(qū)病人對新輔助化療的接受度更高，綜合癌癥中心或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)的患者也更樂于接受這種治療方式。這與國內(nèi)情況基本吻合。顯然，對于MIBC的新輔助化療，還需要更多的數(shù)據(jù)和更多的研究證明其可靠性，特別是在病人的選擇方面仍然有很多的未知。 ?Journal Club: 2018年JU優(yōu)秀膀胱癌研究論文選讀 除了新輔助治療之外，今天早上在主會場進(jìn)行的Plenary環(huán)節(jié)中，來自明尼蘇達(dá)大學(xué)的Badrinath R. konety教授挑選了JU關(guān)于膀胱癌的最新Top Papers進(jìn)行匯報，我們對會議相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行了解讀。 5α-還原酶抑制劑與膀胱癌的關(guān)系 雄激素受體信號通路可促進(jìn)膀胱癌的增殖生長，雄激素在膀胱癌的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。研究顯示，長期使用5α-還原酶抑制劑（5ARI）如非那雄胺的患者發(fā)生膀胱癌的幾率較低。5α-還原酶抑制劑可以通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變來抑制雄激素受體信號通路。5α-還原酶主要在前列腺組織內(nèi)高表達(dá)，但研究顯示膀胱癌組織也高表達(dá)，并且雙氫睪酮能夠促進(jìn)膀胱癌生長。Ville J. M?kel?回顧性分析了10,720例膀胱癌患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用5α-還原酶抑制劑時間越長的患者死亡風(fēng)險越低，因此他認(rèn)為使用5α-還原酶抑制劑可以改善膀胱癌患者的生存率。 5α-還原酶抑制劑的使用除了可以降低膀胱癌患者的死亡風(fēng)險外，還可能降低非肌層浸潤性膀胱癌的復(fù)發(fā)及進(jìn)展。Antonio Luigi Pastore教授回顧性分析了252例非肌層浸潤性膀胱癌患者，他將患者分為有使用5α-還原酶抑制劑（平均使用時間16.8個月）和沒有使用5α-還原酶抑制劑兩組。平均隨訪時間29.5個月。研究結(jié)果顯示使用5α-還原酶抑制劑的患者復(fù)發(fā)率明顯更低（14.78% vs 37.11%），還可降低復(fù)發(fā)腫瘤的平均個數(shù)（1.235±0.206 vs 1.944±0.141，p=0.006），并且使用5α-還原酶抑制劑的患者具有更低的T分期（p=0.037）。 因此，研究者認(rèn)為長期使用5α-還原酶抑制劑在降低非肌層浸潤性膀胱的復(fù)發(fā)率和T分期方面具有重要作用，但還需長期的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。 全膀胱術(shù)后營養(yǎng)支持與患者術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。與腸外營養(yǎng)支持相比，口服營養(yǎng)支持（oral nutrition supplement, ONS）顯著減少患者術(shù)后住院時間（length of stay, LOS）。最近研究顯示：富含精氨酸、核苷酸、魚油或維生素A的ONS可減少全膀胱根治術(shù)后感染發(fā)生率。邁阿密大學(xué)Chad R. Ritch教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，分析了ONS與全膀胱根治術(shù)后身體組分變化及臨床結(jié)局的關(guān)系。入組了61例行全膀胱根治術(shù)的患者，術(shù)后隨機(jī)入組ONS組及MVI組，ONS組為術(shù)后口服富含ω- 3脂肪酸和β-羥基及β-甲基丁酸的營養(yǎng)液，MVI組為術(shù)后口服常規(guī)的含多種維生素多種礦物質(zhì)的營養(yǎng)液。 結(jié)果顯示：ONS組體重減少低于MVI組（-5kg vs -6.5kg, p=0.04）；ONS組肌肉減少癥比例沒有變化，而MVI組肌肉減少癥增加了20% （p=0.01）；兩組在平均LOS及30 天無住院天數(shù)（hospital free days，HFD）無明顯差別。在總體并發(fā)癥、主要并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率方面，ONS組低于MVI組（48% vs 67%; 19% vs 25%，7% vs 17%）,但差別并無統(tǒng)計學(xué)意義。 因此研究者認(rèn)為富含ω- 3脂肪酸、β-羥基及β-甲基丁酸的ONS能夠減少全膀胱術(shù)后體重丟失，加快術(shù)后康復(fù)，并且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)結(jié)論仍需更大規(guī)模的RCT進(jìn)一步證實(shí)。 目前的ONS每天需要攝入量約為600毫升，可能有些患者難以耐受。來自Anderson Cancer Center的Janet Kukreja教授匯報了一項(xiàng)關(guān)于全膀胱術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案的隨機(jī)對照研究，旨在探索更易耐受的新腸內(nèi)營養(yǎng)供給方案。該研究入組了46例患者（23例新ONS方案vs 23例對照組），新腸內(nèi)營養(yǎng)供給方案為：每天4次口服高濃度精氨酸營養(yǎng)液（120毫升/每天）+ ω- 3脂肪酸膠囊（4克/每天），術(shù)前5天開始攝入，直至術(shù)后14天，記錄了每位患者服用的營養(yǎng)液劑量。 初步研究結(jié)果顯示：平均每位患者攝取了60 doses的ω- 3脂肪酸膠囊以及58 doses的精氨酸營養(yǎng)液，患者對新腸內(nèi)營養(yǎng)供給方案接受滿意。 三聯(lián)治療（trimodality therapy, TURBT+放療+化療）是目前MIBC保留膀胱的主要治療方式。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫顯示在美國大約有7.6%的MIBC患者選擇三聯(lián)治療，三聯(lián)治療完全緩解（CR）率為70~80%，5年疾病特異性生存率（DSS）達(dá)60~70%。MIBC三聯(lián)治療后達(dá)到CR的患者有13%~40%出現(xiàn)復(fù)發(fā)（NMIBC或MIBC）。在三聯(lián)治療后沒有達(dá)到CR或CR后復(fù)發(fā)為MIBC的患者需要行挽救性全膀胱根治性切除術(shù)。 目前關(guān)于三聯(lián)治療達(dá)到CR后出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)的相關(guān)研究較少，來自哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Alejandro Sanchez教授對此進(jìn)行了報道。他回顧性分析了342例cT2-4aN0M0的 MIBC行三聯(lián)治療達(dá)到CR的患者,結(jié)果顯示:平均隨訪9年，有25%患者復(fù)發(fā)為NMIBC;既往有原位癌的患者更容易出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，CIS患者出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)平均時間為1.8年（82%患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)）。復(fù)發(fā)為NMIBC患者的10年DSS比沒有復(fù)發(fā)的患者更低（72.1% vs. 78.4%, p=0.002）。 2017年，AJCC更新了膀胱癌分期指南,新指南根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)(LN)和轉(zhuǎn)移位置將group 3 和group 4再細(xì)分為4組。第7版指南中：T3A-T4A N0 M0為group 3，group 4包括T4B、N1-3和M1患者；第八版指南中：group 3A包括T3A-T4A和N1患者，group 3B包括N2-3患者，group 4A包括T4B和M1A患者，group 4B包括M1B患者。 Johns Hopkins的Marcus Daniels教授驗(yàn)證了這些變化的合理性。研究回顧性分析了333例行根治性膀胱切除術(shù)的T3A-T4B N0 M0患者和N1-3患者，分別按AJCC第七版和第八版分期進(jìn)行分組，評估各組無復(fù)發(fā)生存率(RFS)和總生存率(OS)。研究結(jié)果顯示：中位隨訪23.5個月，第七版group 3 (n=153)和group 4 (n=180)的RFS (p= 0.032)及OS (p= 0.004)均具有顯著差異，第8版group 3A (n=222)和group 3B (n=111)的在RFS (p < 0.001)及OS (p < 0.001)方面存在顯著差異。 因此，與第7版指南相比，第8版指南更準(zhǔn)確地預(yù)測了MIBC及淋巴結(jié)陽性膀胱癌患者的RFS和OS。第8版指南將N1-3定為3期，與轉(zhuǎn)移性的4期不同；而將單個的盆腔淋巴結(jié)陽性 (3A期)與多發(fā)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)陽性 (3B期)區(qū)分開來，更準(zhǔn)確的預(yù)測患者全膀胱根治術(shù)后的預(yù)后。
【前列腺癌部分】 ?Journal Club: 2018年JU優(yōu)秀前列腺癌研究論文選讀 眾所周知The Journal of Urology是AUA的官方雜志，被譽(yù)為泌尿外科學(xué)的“金牌”雜志。按照慣例，AUA大會今年同樣羅列2018年泌尿外科各研究領(lǐng)域發(fā)表在JU上的優(yōu)秀論文（“Top paper”）。 這里選讀一些2018年前列腺癌領(lǐng)域發(fā)表在JU上優(yōu)秀論文。 1 地中海飲食習(xí)慣降低惡性前列腺癌發(fā)病風(fēng)險
這是一項(xiàng)西班牙開展的病例對照研究，旨在研究地中海飲食與惡性前列腺癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。研究入組了754名前列腺癌患者，并選擇1277名健康男性作為對照。研究統(tǒng)計了惡性前列腺癌（GS>6分，T分期≥T2b）與西式飲食、素食（蔬菜、水果、全谷物、低脂）以及地中海飲食（水果、蔬菜、魚類、豆類及橄欖油）之間的聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地中海飲食人群中罹患惡性前列腺癌的風(fēng)險明顯降低。 前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險主要與年齡和遺傳因素相關(guān)，飲食習(xí)慣與前列腺癌發(fā)病一直是熱議話題，但目前尚無定論，肉類、西紅柿（包括番茄紅素）等均被認(rèn)為與前列腺癌發(fā)病無明顯關(guān)聯(lián)，無法實(shí)現(xiàn)“預(yù)防”前列腺癌的功效。在我國，前列腺癌患者尤其注重飲食養(yǎng)生，經(jīng)常咨詢醫(yī)生飲食方面的注意事項(xiàng)，而該項(xiàng)研究提示我們雜食的飲食結(jié)構(gòu)，且多食豆類、魚類及橄欖油可能能夠降低惡性前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險，這也給我們在臨床工作中回答患者的相關(guān)提問提供了一些理論參考。 2 直腸指診在前列腺癌早期篩查中的價值
前列腺癌早期篩查是近年來國內(nèi)的熱門話題，由此引發(fā)的早期診斷和過度醫(yī)療之間的爭議也從未停止過。前列腺癌早期診斷最主要的指標(biāo)是PSA，而NCCN指南只推薦對PSA升高的老年男性進(jìn)行直腸指診（DRE），那么DRE對于早期發(fā)現(xiàn)臨床有意義前列腺癌（csPCa，GS≥7分）有沒有意義呢？ 該研究納入了35350名健康體檢中接受過DRE的美國男性，并比較DRE可疑或正常的男性在后續(xù)隨訪中確診csPCa的比例。結(jié)果表明，DRE可疑與前列腺癌的發(fā)病成明顯正相關(guān)，進(jìn)一步分析顯示：PSA>3ng/ml時，DRE可疑與csPCa檢出呈明顯正相關(guān)；PSA<2ng/ml時，DRE可疑與csPCa檢出之間無明顯相關(guān)性；而2<psa＜3ng/ml）時，DRE對于預(yù)測csPCa發(fā)病才有價值。這也充分說明了DRE作為篩查手段的低敏感性，提示我們在社區(qū)開展前列腺癌篩查工作中DRE的作用十分有限。 3 聯(lián)合多參數(shù)MRI及PCA3篩選重復(fù)穿刺患者
在臨床工作中對于首次穿刺陰性同時又合并罹患前列腺癌高危因素的患者泌尿外科醫(yī)生都會比較謹(jǐn)慎，一方面擔(dān)憂漏檢前列腺癌，另一方面擔(dān)心過度診療。 對于首次穿刺陰性的患者當(dāng)前指南推薦重復(fù)穿刺前行多參數(shù)MRI（mpMRI），并行基于mpMRI的靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺。那么對于首次穿刺即采用基于mpMRI的靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺或者首次mpMRI陰性的患者該如何制定重復(fù)穿刺指征呢？ 這篇研究回顧性分析了低危前列腺癌行主動監(jiān)測及首次穿刺陰性且合并罹患前列腺癌高危因素的男性470名，這些男性均行PCA3（前列腺癌抗原3）檢查，多因素分析提示年齡、PIRADS評分4/5分及PCA3評分能夠預(yù)測csPCa的發(fā)生，值得注意的是對于mpMRI及PCA3均正常的男性，無一例確診為csPCa。因此，在臨床工作中對于考慮重復(fù)穿刺的患者，在行mpMRI檢查的同時不妨檢測PCA3水平，對于mpMRI及PCA3均正常男性，可以考慮進(jìn)一步觀察而不急于穿刺活檢。 4 年齡小于50歲男性穿刺指征的把握
對于前列腺癌早期診斷有兩個共識：第一，前列腺癌是老年疾病，50歲以下男性無需常規(guī)檢查PSA；第二，PSA正常范圍0-4ng/ml，4ng/ml以下的男性罹患前列腺癌風(fēng)險較小。 那么對于50歲以下的年輕男性發(fā)現(xiàn)PSA升高（仍在正常范圍內(nèi)）應(yīng)該如何處理呢？ 這篇JU發(fā)表的回顧性研究對于納入研究的199名50歲以下年輕男性，只要符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一即行前列腺穿刺：PSA>1ng/ml、DRE可疑結(jié)節(jié)、前列腺癌家族史、前列腺超聲可疑結(jié)節(jié)。結(jié)果199名男性中確診前列腺癌37名（19%），其中8名（22%）為csPCa（GS≥7分），25名（68%）患者PSA超過1.5ng/ml，而所有csPCa患者PSA均超過1.5ng/ml。值得注意的是，37名確診患者中有19名（51%）患者因腫瘤惡性程度較高，已經(jīng)無法進(jìn)行主動監(jiān)測了。該研究說明對于50歲以下且合并罹患前列腺癌高危因素（PSA>1ng/ml為高危因素之一）的男性來說應(yīng)采取積極的前列腺穿刺。 因此，在臨床工作中我們不能單一的依據(jù)年齡來決定是否行前列腺癌的早期篩查，還需詢問家族史等重要病史，同時對于PSA的結(jié)果一定要正確解讀，對于40歲以下PSA超過1ng/ml，60歲以下PSA超過2ng/ml的男性（EAU指南）一定要高度關(guān)注。 5 高能聚焦超聲半腺體局灶消融治療前列腺癌 ——II期臨床研究
局灶治療是近年來興起的用于治療低/中危局限性前列腺癌的新方法，進(jìn)一步豐富了前列腺癌治療策略選擇。 這項(xiàng)II期單臂臨床研究入組了54名局限于單側(cè)腺體的低/中危前列腺癌患者，采用Ablatherm? 或 Focal One?高能聚焦超聲消融病灶所在的單側(cè)前列腺，腫瘤控制評價指標(biāo)主要包括：挽救性治療率、mpMRI及重復(fù)穿刺結(jié)果。術(shù)后平均17.4個月隨訪發(fā)現(xiàn)：51名患者PSA平均下降53.2%，術(shù)后12個月重復(fù)穿刺活檢發(fā)現(xiàn)13例（26.5%）前列腺癌，其中8例（8.2%）為csPCa，10名（19.6%）患者接受了挽救性治療手段；局灶消融術(shù)后保留勃起功能患者比例為70%，無尿失禁發(fā)生，生活質(zhì)量指數(shù)及焦慮無改變。該單臂II臨床試驗(yàn)提示我們基于mpMRI的高能聚焦超聲半腺體局灶消融對于治療低/中危局限性前列腺癌是安全可靠的，但還需要更長時間的隨訪支持。 該研究也提示消融術(shù)后應(yīng)用mpMRI作為隨訪/復(fù)查手段價值有限（檢出csPCa的敏感性僅為25%），可能與消融術(shù)后腺體組織結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。因此，局灶消融術(shù)后重復(fù)穿刺活檢仍然是隨訪復(fù)查不可替代的手段。 目前應(yīng)用于局灶消融的手段很多，包括射頻消融、冷凍消融、放射性粒子植入消融、高能聚焦超聲等。mpMRI引導(dǎo)下靶向局灶消融技術(shù)的核心是基于mpMRI的靶向穿刺，因此針對mpMRI的質(zhì)疑同樣會被移植到局灶治療方面來：局灶消融是否安全？是否會漏診一部分csPCa？另外有學(xué)者提出：關(guān)于低/中危局限性前列腺癌已經(jīng)有十分成熟的治療手段（主動監(jiān)測、放療、手術(shù)），且腫瘤控制效果非常滿意，有必要行局灶治療嗎？ 我們認(rèn)為：對于局灶治療要持理性科學(xué)的態(tài)度，局灶治療不是根治性治療手段，其優(yōu)勢在于功能保留，而非絕對的瘤控。事實(shí)上多項(xiàng)研究證實(shí)了局灶治療對于患者生活質(zhì)量影響很小。那么相比于主動監(jiān)測，局灶治療又有什么優(yōu)勢呢？首先我們要明確：主動監(jiān)測不是不治療，而是推遲根治性治療，如果局灶治療相比于主動監(jiān)測在推遲根治性治療方面展現(xiàn)出優(yōu)勢，那么局灶治療就有其開展的價值。當(dāng)然，局灶治療后實(shí)施挽救性根治治療是否存在難度（如局灶治療失敗后開展挽救性根治手術(shù)）值得商榷。總而言之，一個新興的事物要被大眾廣泛認(rèn)可需要時間，也需要數(shù)據(jù)。期待更多的臨床研究來回答我們對于局灶治療的諸多疑惑。 ?多參數(shù)磁共振 & 前列腺癌診斷及預(yù)后判斷 腫瘤檢出 多參數(shù)磁共振（mpMRI）用于臨床有意義前列腺癌（csPCa）檢出已經(jīng)得到公認(rèn)，指南推薦的mpMRI標(biāo)準(zhǔn)化掃描序列包括T2加權(quán)，彌散加權(quán)（DWI）以及動態(tài)增強(qiáng)序列（DCE）。標(biāo)準(zhǔn)PI-RADS評分系統(tǒng)僅推薦DCE用于外周帶PI-RADS 3分病灶的評估，因此有不少學(xué)者嘗試應(yīng)用雙參數(shù)磁共振（bpMRI）用于腫瘤檢出（見本公眾號往期EAU報道）。 對此，美國Daniel N Costa教授匯報了一項(xiàng)DCE用于檢出csPCa的回顧性研究，并給出了不同結(jié)論。研究顯示：DCE的強(qiáng)化狀態(tài)與csPCa概率呈強(qiáng)相關(guān)性（OR:5:1）；62% DCE+病灶為癌灶，其中PI-RADS 4分病灶DCE陽性與否對應(yīng)的腫瘤檢出率差別最大（DCE+ 62%，DCE- 23%）。因此研究者認(rèn)為：未來修正PI-RADS評分系統(tǒng)時，DCE應(yīng)當(dāng)被給予更多重視。盡管該項(xiàng)研究肯定了DCE對于csPCa的預(yù)測價值，但由于PI RADS4分、5分病灶是否有動態(tài)增強(qiáng)并不影響穿刺決策，同時不同增強(qiáng)狀態(tài)的PI-RADS 3分患者csPCa檢出率差別不大（DCE+ 21%; DCE- 15%），DCE對于csPCa檢出的作用尚待進(jìn)一步研究。
鼓樓醫(yī)院泌尿外科自2017年開展社區(qū)前列腺癌PSA篩查工作，目前已有6903例男性居民參與篩查，其中835例PSA處于異常水平（≥4ng/ml），296例接受了mpMRI掃描，確診前列腺癌79例，前列腺癌檢出率達(dá)1.14%。鑒于磁共振在前列腺癌中的診斷價值，我中心開展PSA異?；颊呙赓M(fèi)磁共振檢查的公益項(xiàng)目，目前已有超過80例PSA異?；颊呓邮苊赓M(fèi)磁共振檢查。 預(yù)后判斷 前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌首選治療方案之一，但術(shù)后尿失禁始終是困擾臨床醫(yī)生與患者的難題。術(shù)前有效的預(yù)測尿失禁對于治療決策以及患者咨詢具有重要意義。 瑞士Florian教授匯報了一項(xiàng)利用DCE序列預(yù)測尿失禁發(fā)生的回顧性研究。該研究重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前DCE序列肛提肌血供情況及膜部尿道長度與尿失禁發(fā)生的關(guān)系,肛提肌血供參數(shù)通過DCE 60s后圖像造影劑動力學(xué)曲線（conditioned media Kinetics）獲得，并通過與盆腔周圍肌肉血流灌注比值標(biāo)準(zhǔn)化血流灌注情況。
研究共納入42名患者，結(jié)果表明：術(shù)后尿失禁患者的肛提肌血流灌注比例和膜部尿道長度顯著低于非尿失禁患者。因此，DCE反映的提肛肌血流灌注情況可以用于預(yù)測術(shù)后尿失禁。
克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心Andrei S.Purysko教授分析了磁共振表現(xiàn)與基因組轉(zhuǎn)移預(yù)測模型的相關(guān)性。該研究納入了72名根治術(shù)前接受mpMRI掃描的患者,將磁共振圖像與術(shù)后病理對照，利用微分割方法獲取腫瘤病理行基因檢測，使用Decipher Genomic Classifier系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移風(fēng)險分層，將患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險分為低、中、高危。最后對比分析磁共振PI-RADS評分與基因組轉(zhuǎn)移預(yù)測模型評分的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：磁共振可見病灶（PI-RADS 3-5分）有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險評分，磁共振不可見病灶（PI-RADS 1-2）中僅17.4%具有中/高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險。與傳統(tǒng)腫瘤分級系統(tǒng)相比，PI-RADS評分系統(tǒng)在整體轉(zhuǎn)移預(yù)測能力上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但對于外周帶病灶，PI-RADS評分系統(tǒng)對于區(qū)分低及中高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險的能力顯著高于傳統(tǒng)腫瘤分級。 因此研究者認(rèn)為：PI-RADS評分系統(tǒng)與基因組Decipher Genomic Classifier系統(tǒng)協(xié)同可以用于評估腫瘤病灶轉(zhuǎn)移風(fēng)險。
?前列腺穿刺 1 磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺 ——是否需要聯(lián)合系統(tǒng)穿刺 前列腺穿刺活檢向來是泌尿外科年會討論的重點(diǎn)話題之一，本次會議關(guān)于靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺的研究也非常多。多參數(shù)磁共振（mpMRI）被認(rèn)為是當(dāng)前診斷前列腺癌最好的影像學(xué)檢查，能夠顯著提高臨床有意義前列腺癌（csPCa）檢出率。磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺是近年來前列腺穿刺活檢技術(shù)方面的革命性突破，那么靶向穿刺能取代系統(tǒng)穿刺呢？ 越來越多的研究表明，靶向穿刺會漏檢部分csPCa。荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)Mannaerts教授團(tuán)隊(duì)分析了mpMRI-超聲造影（CEUS）引導(dǎo)下靶向穿刺診斷csPCa的效果，與系統(tǒng)穿刺比較，mpMRI-CEUS引導(dǎo)下靶向穿刺能夠避免臨床無意義前列腺癌的檢出，但同樣會漏診csPCa。
針對這一話題，日本東京醫(yī)學(xué)與牙科大學(xué)的學(xué)者匯報了他們的最新研究進(jìn)展。共納入194例臨床可疑前列腺癌患者，接受3.0T mpMRI檢查并行磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺聯(lián)合12針系統(tǒng)穿刺。結(jié)果顯示：87%（99/114）的csPCa僅單獨(dú)靶向穿刺即可檢出；PI-RADS 4分患者在系統(tǒng)穿刺中獲益更大，因?yàn)楦郣OI之外的csPCa被檢出。
意大利的另外一項(xiàng)多中心研究共納入1119例磁共振靶向穿刺患者，基于Koelis平臺采用靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，其結(jié)果顯示：靶向穿刺能夠獲得較高的腫瘤檢出率（PCa檢出和csPCa檢出）；同時，聯(lián)合系統(tǒng)穿刺可顯著提高癌癥檢出率；PI-RADS評分升高或DRE陽性，穿刺陽性率增加。
本次AUA會議還有大量類似的研究討論了靶向穿刺是否能夠替代系統(tǒng)穿刺。其實(shí)，針對這一臨床問題，今年3月份的EAU會議上已經(jīng)有了一個明確的結(jié)論。2018年發(fā)表在European Urology雜志上的4M研究表明：靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺提高csPCa檢出率；2018年發(fā)表在Lancet oncology雜志上的MRI-FIRST研究也顯示：穿刺前行mpMRI能提高csPCa檢出率，建議靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺，單獨(dú)靶向穿刺漏檢14% csPCa。因此，2019年EAU指南對于磁共振陽性患者推薦采用靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，避免單獨(dú)靶向穿刺漏診csPCa。
南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科自2014年8月在國內(nèi)率先開展磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢術(shù)，已成功完成3000余例。所有患者術(shù)前行3.0T標(biāo)準(zhǔn)化mpMRI掃描及標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)診斷報告，采用磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺+12針系統(tǒng)穿刺的方式，最大限度的避免前列腺癌及csPCa的漏診。 2 經(jīng)會陰or經(jīng)直腸方式？局部麻醉or全身麻醉？ 關(guān)于穿刺途徑、麻醉方式的選擇也是歷屆AUA大會討論的重點(diǎn)。牛津大學(xué)Campbell博士匯報了關(guān)于局麻經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢的多中心研究結(jié)果。共入組來自5個中心的199例患者，并發(fā)癥方面：3例迷走神經(jīng)反應(yīng)，1例出血，1例睪丸附睪炎，因此經(jīng)會陰穿刺是安全并且可以耐受的。根據(jù)其他相關(guān)文獻(xiàn)報道，經(jīng)直腸穿刺感染率約為4.2%-17%，而經(jīng)會陰穿刺感染率為0%-0.7%。因此，當(dāng)前前列腺穿刺多采用經(jīng)會陰途徑進(jìn)行。
我科自2014年8月采用靶向穿刺技術(shù)以來，已完成磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)的靶向前列腺穿刺活檢術(shù)3000余例，所有患者均行經(jīng)會陰前列腺穿刺，避免了穿刺感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（我中心穿刺患者的嚴(yán)重感染并發(fā)癥發(fā)生率為0%）。另外，我中心采用門診局麻下經(jīng)會陰“自由臂”融合穿刺技術(shù)，操作靈活、節(jié)省時間（1例磁共振-超聲影像融合引導(dǎo)的前列腺靶向穿刺+12針系統(tǒng)穿刺的時間僅需15分鐘左右），門診局麻手術(shù)更加高效、降低麻醉相關(guān)費(fèi)用及減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。
?循環(huán)腫瘤因子與mCRPC 在今天的Society of urologic oncology專題中，USC Norris綜合癌癥中心的Amir Goldkorn教授圍繞轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）中的循環(huán)腫瘤因子進(jìn)行了非常有意思的報告。
前列腺癌細(xì)胞最初依賴于循環(huán)的雄激素結(jié)合并激活內(nèi)源性雄激素受體(AR)。盡管雄激素剝奪療法對大多數(shù)患者有效，但AR再活化會促進(jìn)前列腺癌進(jìn)展為CRPC。近年來，以阿比特龍和恩雜魯胺為代表的AR信號通路抑制劑的廣泛使用顯著提高了CRPC患者的總生存率。同時，多種AR信號通路抑制劑正在臨床試驗(yàn)中，這有望進(jìn)一步擴(kuò)大患者的用藥選擇。但重大的挑戰(zhàn)也隨之而來，約10%的患者會發(fā)生原發(fā)性耐藥，初期治療敏感的患者后期也不可避免的出現(xiàn)耐藥。因此，迫切需要實(shí)用的生物標(biāo)志物來預(yù)測耐藥性和指導(dǎo)治療選擇。 Amir Goldkorn教授分析到，盡管組織穿刺活檢可在一定程度上指導(dǎo)治療決策，但是mCRPC腫瘤組織的異質(zhì)性導(dǎo)致不同病灶間差別顯著；而且CRPC以骨轉(zhuǎn)移為主，臨床進(jìn)行常規(guī)活檢不切實(shí)際。因此，開發(fā)微創(chuàng)生物標(biāo)志物的血液活檢技術(shù)可以有效解決上述問題，這也是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。教授進(jìn)一步介紹了幾種有潛力作為血液活檢指標(biāo)的循環(huán)腫瘤因子，具體如下：
1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs） 講者引用了幾篇代表性的研究結(jié)果，阿比特龍治療的患者中CTCs數(shù)量升高(≥5個細(xì)胞/7.5 ml血液)與mCRPC預(yù)后不良顯著相關(guān)。de Bono教授團(tuán)隊(duì)在2008年發(fā)表的一項(xiàng)具有里程碑意義的研究，為FDA批準(zhǔn)臨床使用CellSearch系統(tǒng)進(jìn)行CTCs計數(shù)并評估m(xù)CRPC患者總生存期作出了重要貢獻(xiàn)。
2 CTCs：AR-V7 AR剪接變異型7 (AR-v7)是一種缺失配體結(jié)構(gòu)域激活狀態(tài)的AR。Antonarakis等人證實(shí)CTCs中AR-V7 mRNA水平的升高與阿比特龍和恩雜魯胺治療CRPC患者中的不良預(yù)后相關(guān)；Scher等人則發(fā)現(xiàn)：CTCs細(xì)胞核表達(dá)AR-V7蛋白的mCRPC患者，紫杉醇治療效果優(yōu)于ARS抑制劑治療。結(jié)合已發(fā)表的相關(guān)研究，講者認(rèn)為在前瞻性研究中繼續(xù)探究CTCs中的AR-V7將有助于臨床治療策略選擇及化療預(yù)后評估。
3 細(xì)胞游離DNA（cfDNA） 血液中游離的DNA片段可來源于不同狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，最新研究對AR信號通路抑制劑治療的mCRPC患者血漿中的cfDNA進(jìn)行全面的基因組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)了多個與臨床結(jié)局相關(guān)的新型分子特征：AR、BRCA2和ATM等基因的突變及表達(dá)水平，與mCRPC患者對AR信號通路抑制劑治療的反應(yīng)和生存期等密切相關(guān)；而DDR與mPC患者對PARP抑制劑治療的反應(yīng)及耐藥密切相關(guān)。
【腎癌部分】 ?技術(shù)巔峰后的反思2：T1b/T2期腎癌仍應(yīng)選擇根治性切除嗎？ 會議第二天，主會場的 Journal of Urology lecture 邀請了來自Levine Cancer Center的Clark教授作關(guān)于小腎腫瘤治療進(jìn)展的報告，主要內(nèi)容仍是強(qiáng)調(diào)腎腫瘤活檢、主動監(jiān)測以及消融技術(shù)在小腎腫瘤中的治療地位。顯然今年AUA腎癌關(guān)鍵詞是“小腎腫瘤”。 今年，會議關(guān)于腎腫瘤手術(shù)技術(shù)的內(nèi)容明顯減少了，更多的是治療方式的探討和反思，比如小腎腫瘤治療方式的選擇、腎部分切除術(shù)以及減瘤性腎切除的決策等。在今天Society of Urologic Oncology（SUO）的專場會議上，也有三個關(guān)于腎部分切除/腎根治決策的病例討論。 NCCN和EAU指南中，腎部分切除術(shù)的適應(yīng)癥從最初的T1a期腎癌逐漸擴(kuò)展到T1b甚至T2期腎癌，最新版的指南也強(qiáng)烈推薦局限性腎癌行腎部分切除術(shù)。對于T1a期腎癌，選擇腎部分切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療已基本達(dá)成共識，對于T1b期及T2期腎癌，腎部分切除術(shù)也逐漸成為主流，但是腎部分切除術(shù)一定是最適合的手術(shù)方式嗎？今天的Crossfire 章節(jié)對這個話題進(jìn)行了辯論。 正方是來自Mount Sinai的Badani教授和密歇根大學(xué)的Herrel教授，反方是來自Virginia Mason Medical Center的Porter教授和Mayo Clinic的Thompson教授。首先，正方Badani教授指出，雖然AUA 2017年發(fā)布的局限性腎癌治療指南對于T1b/T2期腎癌推薦行腎部分切除術(shù)，但其用詞還是非常謹(jǐn)慎的，該推薦基于觀察性研究，且需經(jīng)過合適的病例選擇以及具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
近來的一些研究顯示：與腎根治術(shù)相比，對于T1b/T2期患者行腎部分切除術(shù)能獲得相似的腫瘤學(xué)控制結(jié)果，但在腎功能保留上顯著獲益。然而，絕大多數(shù)研究是回顧性、非隨機(jī)化前瞻性研究，證據(jù)等級非常弱。其次，這些研究存在嚴(yán)重的選擇偏倚。由于外科醫(yī)生更傾向于選擇外生性復(fù)雜程度較低的腫瘤行部分切除，大多數(shù)研究的部分切除組納入了更多的嗜酸細(xì)胞腫瘤和血管平滑肌脂肪瘤，而根治性切除組的病理分期和分級往往更高。
即使存在這樣更利于腎部分切除術(shù)的選擇偏倚，大多數(shù)文獻(xiàn)也不得不承認(rèn)腎根治性切除術(shù)更安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥更少。雖然也有一些研究顯示腎部分切除術(shù)更有利于腎功能，但是其優(yōu)勢也被更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥和腫瘤控制風(fēng)險所平衡。
來自西奈山6個中心3000例腎癌患者數(shù)據(jù)顯示：超過30%臨床分期T1b期患者行根治術(shù)后病理分期升級為T3a，而超過40%臨床分期T2期患者行根治術(shù)后病理分期升級為T3a。這些結(jié)果提示：對T1b和T2期患者的病理分期可能存在嚴(yán)重低估。
此外，西奈山的數(shù)據(jù)還顯示：T1b期患者行根治術(shù)和部分切除術(shù)后的腎功能差距在初始狀態(tài)就存在，沒有隨時間推移逐漸增大；而T2期患者根治術(shù)和部分切除術(shù)的曲線甚至出現(xiàn)了交叉，提示部分切除術(shù)對腎功能保護(hù)并無顯著優(yōu)勢。因此，僅通過腫瘤直徑來決定手術(shù)方式顯然是不科學(xué)的，同樣是最大徑6cm的腫瘤，手術(shù)風(fēng)險完全不同，這也是RENAL和PADUA等腎腫瘤解剖學(xué)評分誕生的意義所在。
Badani教授總結(jié)道：目前的研究證據(jù)并不足以證明腎部分切除術(shù)相比腎根治術(shù)在腎功能保護(hù)方面更具優(yōu)勢，避免手術(shù)風(fēng)險以及不必要的腫瘤控制風(fēng)險始終是第一要務(wù)。最后，他再次重申自己的觀點(diǎn)：我是復(fù)雜腎腫瘤腎部分切除術(shù)的專家，我也承認(rèn)多數(shù)時候選擇部分切除是考慮到患者的偏好，但是一定要記住這句忠告“Just because you can do something，doesn't mean you should”（筆者翻譯：不要因?yàn)槟隳茏龅蕉硭?dāng)然地認(rèn)為你應(yīng)該這么做）。
接下來上場的反方Porter教授首先引用EAU指南支持自己的觀點(diǎn)：對于T1b期腎癌推薦腎部分切除，T2期除非存在腎靜脈癌栓或殘留腎皮質(zhì)功能欠佳首先考慮腎部分切除。
2017年發(fā)表在Eur Urol的系統(tǒng)回顧和Meta分析納入了21項(xiàng)研究11204例T1b/T2期患者，其中腎部分切除組較年輕，腫瘤直徑較小。研究結(jié)果顯示腎根治組術(shù)中出血較少，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，但腎部分切除組肌酐水平較低，肌酐下降更少，甚至腫瘤復(fù)發(fā)幾率更低（注：可能跟患者選擇偏倚有關(guān)）。
即使是健康人群，切除一側(cè)腎臟也會增加終末期腎病的發(fā)生概率。一項(xiàng)發(fā)表在2014年JAMA的研究分析了96217例親體腎移植供體和20024例正常對照，發(fā)現(xiàn)親體供腎組發(fā)生終末期腎病的概率顯著增加，而慢性腎功能不全與死亡風(fēng)險及心血管事件是明確相關(guān)的。
顯然，腎根治性切除術(shù)會丟失更多的腎單位，從而引起腎小球?yàn)V過率的下降，增加住院風(fēng)險和死亡風(fēng)險，但僅有的一項(xiàng)比較腎部分切除術(shù)和腎根治術(shù)的隨機(jī)對照研究EORTC30904顯示兩組患者腎功能并無顯著差異。但值得注意的是，該研究中94%的入組患者術(shù)前腎功能完全正常，且實(shí)際入組人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于預(yù)期。
克利夫蘭的腎癌數(shù)據(jù)庫納入了4180例腎腫瘤患者，其中28%患者術(shù)前的GFR小于60ml/min，22%患者術(shù)后GFR降低至60ml/min以下，而這兩組患者術(shù)后肌酐下降速率截然不同，這解釋了為什么EORTC30904研究中未見腎部分切除術(shù)的腎功能保護(hù)優(yōu)勢。而在真實(shí)世界中腎腫瘤患者慢性腎功能不全的發(fā)生并不少見，保留腎單位能顯著延緩患者進(jìn)入終末期腎病的時間。
Porter教授回避了腫瘤控制的問題，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腎部分切除術(shù)對腎功能保護(hù)的優(yōu)勢。他總結(jié)道：當(dāng)腫瘤控制不是必須時，切除腎臟是一件壞事，GFR水平的降低會造成死亡率上升，腎部分切除術(shù)的腫瘤特異性生存與腎根治術(shù)相當(dāng)，當(dāng)患者術(shù)前已發(fā)生腎功能不全時，保留腎單位切除術(shù)更具優(yōu)勢。
在第二輪辯論中，正方密歇根大學(xué)的Herrel教授再次闡述了選擇腎根治術(shù)的理由。她認(rèn)為核心問題在于平衡腫瘤控制、手術(shù)并發(fā)癥和慢性腎功能不全三者的風(fēng)險，而手術(shù)引起的GFR降低和內(nèi)科因素引起的GFR下降是完全不同的。她同樣引用了2009年新英格蘭雜志的文章：腎移植供體的GFR逐年升高，但生存曲線與正常人群無顯著差異。發(fā)表于BJUI的回顧性研究也證實(shí)，腎臟手術(shù)引起的CKD與無CKD患者的生存無顯著差異。
而高度復(fù)雜的腎腫瘤往往最大徑較大，其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險超過50%，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險是低-中度風(fēng)險的2-3倍，對患者來說是極大的安全隱患。除此之外，直徑4cm以上腫瘤的瘤控更具挑戰(zhàn)，分級分期更高，切緣陽性以及局部復(fù)發(fā)的概率更高，術(shù)后病理分期上調(diào)的風(fēng)險隨著直徑增加而增大。
最后她總結(jié)道：從腫瘤被低估風(fēng)險、嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險以及腫瘤控制風(fēng)險角度來評估，腎部分切除風(fēng)險極高，且目前的證據(jù)尚不足以支持其具有腎功能保護(hù)的優(yōu)勢，因此，根治性腎切除仍應(yīng)作為首要選擇。
反方Mayo Clinic的Thompson教授首先搬出了AUA指南，滿足以下條件：腫瘤高度復(fù)雜，無CKD或蛋白尿，對側(cè)腎功能正常，手術(shù)后的預(yù)期CKD超過45ml/min時，優(yōu)先選擇根治性腎切除。但2019年EU發(fā)表的文章指出，70%患者行腎根治術(shù)10年后GFR小于45ml/min。
腎臟手術(shù)造成的CKD并不像我們想象中那么無害，來自克利夫蘭的研究證實(shí)手術(shù)造成的CKD會增加心血管死亡和其他原因致死的風(fēng)險。來自意大利的多中心研究也提示，T1期腎癌腎部分切除術(shù)能減少心血管事件的風(fēng)險。腎部分切除術(shù)帶來的腎功能獲益是毋庸置疑的。
他總結(jié)道：根據(jù)已有文獻(xiàn)，T1b/T2期患者行腎部分切除術(shù)不僅不會降低腫瘤特異性生存，還能夠改善腎功能，可能減少心血管事件，減少GFR下降所增加的死亡風(fēng)險。
最后，主持人提出制定個體化治療策略并結(jié)束了這場辯論。腎根治術(shù)與保留腎單位手術(shù)的爭論并不是新鮮的話題，在保留腎單位手術(shù)逐漸成為局限性腎癌治療主流的今天，讓大家冷靜地思考和選擇最適合患者的治療方式或許才是本次AUA大會安排這個辯論的重要原因。在討論結(jié)束許久之后，Badani教授的“Just because you can do something，doesn't mean you should”言猶在耳，令人深受觸動。 今天的局限性腎腫瘤手術(shù)專題中也有一些Poster討論了腎部分切除術(shù)和腎根治術(shù)。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Sun教授報道了“尿白蛋白/肌酐比”在腎臟術(shù)后腎功能預(yù)測中的作用。接受腎部分切除術(shù)或者根治術(shù)的患者，術(shù)后有發(fā)生慢性腎功能不全（CKD）的風(fēng)險。尿白蛋白/肌酐比（UACR）一般用于蛋白尿的定量，并且與CKD的進(jìn)展密切相關(guān)。該研究共納入了1930例接受腎部分切除術(shù)或根治術(shù)的患者，所有患者的術(shù)前eGFR＞30ml/min/1.73m2。 結(jié)果顯示：UACR是腎臟術(shù)后發(fā)生3B期或4期CKD的重要預(yù)測因子，且術(shù)前有嚴(yán)重蛋白尿的患者術(shù)后腎功能的預(yù)后往往較差。術(shù)前即可根據(jù)這項(xiàng)指標(biāo)的高低，預(yù)測腎部分切除術(shù)保留腎功能的效果，有助于在術(shù)前優(yōu)化治療手段，選擇更加合適的手術(shù)方式。
對于cT3a期腎腫瘤，腎部分切除術(shù)一直是存在爭議的。弗洛倫薩大學(xué)Careggi醫(yī)院的Bindayi教授匯報了機(jī)器人腎部分切除術(shù)在cT3a期腎腫瘤中的應(yīng)用。該項(xiàng)研究是一項(xiàng)多國多中心研究，共計納入100例cT3a期非轉(zhuǎn)移性腎腫瘤患者。主要的研究指標(biāo)是Trifecta結(jié)局（腫瘤切緣陰性；術(shù)中熱缺血時間≤25min；未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥）和5年腫瘤無復(fù)發(fā)生存率。結(jié)果顯示：切緣陽性率為6%，8例（8%）患者出現(xiàn)Clavien3-5級術(shù)后并發(fā)癥，64%的患者獲得了Trifecta結(jié)局，并且52%的患者保留了90%以上的腎功能；患者中位隨訪16.8個月，5年無復(fù)發(fā)生存率為77%。 作者認(rèn)為：機(jī)器人腎部分切除術(shù)對于cT3a腫瘤是安全有效的，同時保留了患側(cè)腎功能。
(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊(duì)和百濟(jì)神州聯(lián)合發(fā)布) 責(zé)任編輯：榭小仙 審核校對：羅曉輝 李軍
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