手舟骨骨折是常見的運(yùn)動損傷疾病，多由間接暴力所致。由于解剖位置的特殊性，手舟骨骨折極易造成骨折延遲愈合、不愈合、缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)正確進(jìn)行診斷和治療 , 以免漏診誤診 , 影響腕關(guān)節(jié)功能。

1、手舟骨遠(yuǎn)近兩端膨大，中間細(xì)小，形態(tài)細(xì)長似舟。

2、手舟骨表面有2/3被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構(gòu)成多個關(guān)節(jié)：橈舟關(guān)節(jié)、舟月關(guān)節(jié)、舟大多角關(guān)節(jié)、舟小多角關(guān)節(jié)、舟骰關(guān)節(jié)、橈舟骰關(guān)節(jié)。

3、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結(jié)構(gòu)。

（1）腕掌側(cè)外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶。

（2）腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶：包括背側(cè)腕間韌帶、背側(cè)橈腕韌帶。

（3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶。

4、手舟骨的血供分布情況：

血供主要來自于橈動脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組。

（1）背側(cè)組：主要來自橈動脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供。

（2）掌側(cè)組：多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供。

舟骨血供

一、典型的腕部受傷病史

二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)

1、患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛伴有明顯活動受限。

2、患側(cè)鼻煙窩較對側(cè)明顯腫脹青紫，鼻煙窩及舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，第一掌骨軸向旋轉(zhuǎn)痛（拇指與示指做對掌運(yùn)動時疼痛）。

三、特殊的檢查方法：

1、舟骨移動實(shí)驗(yàn)（scaphoid shift test,SST）

將患肢腕關(guān)節(jié)被動尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)向橈偏。若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無上述感覺同時腕部產(chǎn)生劇痛，判定為陽性。

2、鉗夾實(shí)驗(yàn)（scaphoid clamp test,SCT）

健側(cè)手拇指和示指做對掌運(yùn)動，形成鉗夾姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結(jié)節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實(shí)驗(yàn)陽性。

四、影像學(xué)改變

1、X片改變：

2、高分辨率CT

在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分離，沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形。

3、腕部MRI檢查       

MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法。

4、放射性核素骨掃描

放射性核素骨掃描在骨折后7~24h即可呈陽性。

最好在傷后48h進(jìn)行檢查，其對骨折診斷的敏感性很高，故陰性結(jié)果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽性結(jié)果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。

最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。

Russe分型

Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。

水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定。

Herbert分型

Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時間的長短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據(jù)X線改變來分型。主要分為：

A型新鮮的穩(wěn)定性骨折

• A1型舟骨結(jié)節(jié)骨折

• A2型舟骨中或遠(yuǎn)側(cè)無移位的橫向撕脫骨折

B型新鮮的不穩(wěn)定性骨折

• B1型舟骨斜骨折

• B2型移位的或裂開的骨折

• B3型舟骨近1/3的骨折

• B4型經(jīng)舟骨的月骨周圍脫位骨折

C.骨折延遲愈合

D.骨折不愈合

• D1延遲愈合見于傷后4-6個月

• D2不愈合見于傷后6個月

AO分型

AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。

A型-結(jié)節(jié)撕脫型骨折：

• A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折

• A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折

• A3為結(jié)節(jié)多塊骨折

B型-腰部骨折：

• B1為橫行骨折

• B2為斜行骨折

• B3為縱行骨折

C型-多塊骨折或粉碎性骨折：

• C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折

• C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折

• C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折

  
  

Herbert曾報(bào)道，采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為 85%。

適應(yīng)癥：

1、新鮮穩(wěn)定型骨折

2、不愿接受手術(shù)治療的

3、經(jīng)濟(jì)困難不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的

禁忌癥：

1、不穩(wěn)定型骨折

2、合并有骨壞死及骨不連的

3、要求早期恢復(fù)活動的

4、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折

非手術(shù)治療方式主要有兩種：

1、閉合復(fù)位加石膏外固定

前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動可使舟骨骨折發(fā)生移位，長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)，限制前臂旋轉(zhuǎn)，有利于維持復(fù)位；拇指的運(yùn)動亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運(yùn)動，有利于維持復(fù)位；因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內(nèi)外有學(xué)者主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定。

注意：石膏固定時間

a、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止。

b、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏固定至少12周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止。

注意：石膏固定時腕部姿勢

a、國內(nèi)大部分學(xué)者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)系決定。

b、國外有多中心大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，背伸20°較掌曲20°固定，二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、石膏外固定加脈沖電磁場治療

國外有多中心臨床研究報(bào)道石膏外固定加脈沖電磁場治療比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生率。

優(yōu)點(diǎn)：

1、可以對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，并可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨片，同時可對韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷進(jìn)行探查和修補(bǔ)。

2、可對骨折斷端進(jìn)行加壓，牢靠固定，維持精確復(fù)位。

3、不需長期外固定，患腕可早期活動，患者可提早返回崗位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

缺點(diǎn)：

1、創(chuàng)傷相對較大，可能進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，并存在手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

2、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

3、費(fèi)用較高，住院時間相對較長。

手舟骨骨折的術(shù)式較多，固定方法主要有：（1）單純螺釘固定術(shù)；（2）可吸收螺釘固定；（3）克氏針固定術(shù)；（4）內(nèi)固定加移植術(shù)；（5）腕關(guān)節(jié)融合術(shù)；（6）舟骨人工假體置換術(shù)。不管選擇何種內(nèi)固定方式，都是為了實(shí)現(xiàn)骨折穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動，避免并發(fā)癥發(fā)生。臨床上加壓螺釘固定可對骨折端加壓固定，使其更加穩(wěn)定，利于早期活動，縮短固定時間，可以減少腕關(guān)節(jié)因長期制動造成的關(guān)節(jié)功能障礙，是手舟骨骨折常用的固定方式。

克氏針固定術(shù)：新鮮舟骨移位或不穩(wěn)定性骨折 (<6w) ，經(jīng)手法閉合復(fù)位后，經(jīng)皮穿刺使用克氏針固定，術(shù)后給予人字形石膏固定，此類術(shù)式可實(shí)現(xiàn)骨折愈合的治療效果。但長時間石膏固定，有增加腕關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)；若釘尾過長，容易造成滑囊磨損，刺破皮膚，增加感染的可能性。

不可吸收性螺釘固定：Hebert 螺釘可對手舟骨進(jìn)行雙頭加壓，使骨折兩端間隙變小，實(shí)現(xiàn)骨折端相對堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，此類固定適合新鮮的手舟骨骨折，可以促進(jìn)骨折愈合，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

可吸收螺釘固定：可吸收螺釘固定對舟骨骨質(zhì)破壞較小，可實(shí)現(xiàn)對骨折端實(shí)現(xiàn)加壓固定，實(shí)現(xiàn)骨折愈合，此類固定避免了二次螺釘取出手術(shù)，對腕關(guān)節(jié)破壞小，避免對腕關(guān)節(jié)功能的影響?？晌章葆敼潭ㄟm用于新鮮不穩(wěn)定的舟骨骨折。

腕關(guān)節(jié)融合術(shù)：腕關(guān)節(jié)融合術(shù)使用于舟骨骨折不愈合、舟骨壞死、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎以及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者。舟骨人工假體置換術(shù)：此類術(shù)式適用于舟骨壞死，舟骨急性粉碎性骨折，舟骨假關(guān)節(jié)。舟骨人工假體置換術(shù)極少在國內(nèi)使用，國內(nèi)少有此類文獻(xiàn)報(bào)到，因此不作為臨床治療舟骨骨折的常用方法。