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腕部腱鞘囊腫是最常見的骨科疾病，好發(fā)于腕背側(cè)及腕橈側(cè)，病程長短不一，部分患者常伴有疼痛。傳統(tǒng)的腕部腱鞘囊腫治療方法有手法擠破、穿刺抽吸并注入激素或開放手術(shù)切除等，近十余年來也有利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除腕部腱鞘囊腫的微創(chuàng)治療方法[1]；但無論采用上述哪種治療方法，術(shù)后均有部分患者復(fù)發(fā)。有研究表明，開放手術(shù)切除腕部腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～40%[2]。王海華等[3]在腕背腱鞘囊腫開放切除術(shù)后，予普通石膏托外固定3周，經(jīng)治療其復(fù)發(fā)率明顯下降。鑒于此，我們將支具外固定的方法應(yīng)用于開放手術(shù)完整切除囊腫、修復(fù)韌帶關(guān)節(jié)囊后的腕部腱鞘囊腫患者，觀察支具外固定對預(yù)防腕部腱鞘囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)的療效，旨在了解支具外固定是否能有效降低復(fù)發(fā)、腕痛等并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)臨床上重視關(guān)節(jié)囊及韌帶修復(fù)后的關(guān)節(jié)固定，為治療腕部腱鞘囊腫提供一種更有效的方法。 1 資料與方法 1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為腕部腱鞘囊腫的患者；(2)接受局部麻醉下腕部腱鞘囊腫開放切除術(shù)治療；(3)術(shù)后能堅持支具外固定4周者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后6個月內(nèi)囊腫復(fù)發(fā)，未完成腕關(guān)節(jié)功能評定而接受了其他方式的治療；(2)失訪的患者。 前瞻性研究。納入江蘇省南通市第四人民醫(yī)院骨科2010年1月—2015年12月40例腕部腱鞘囊腫患者，男13例、女27例，年齡19～63歲，按照患者選擇的治療方式不同分為觀察組和對照組，每組20例。臨床表現(xiàn)為腕部皮下的隆起性腫塊，相對固定，活動時局部疼痛、腕關(guān)節(jié)無力，術(shù)前均行B超檢查確定為囊性腫物。本研究獲得江蘇省南通市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：2009-K009)，患者均簽署知情同意書。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。 1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行開放手術(shù)完整切除囊腫及修復(fù)韌帶關(guān)節(jié)囊。患肢上臂上氣囊止血帶，以腱鞘囊腫為中心，予利多卡因行周圍浸潤麻醉。選取囊腫橫向中心線(方便橫向延長)做切口，注意保護(hù)皮下的血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織，沿腱鞘囊腫的囊壁小心游離周圍組織，仔細(xì)尋找囊腫的蒂部。完整切除囊腫及蒂部。凡有韌帶及關(guān)節(jié)囊破損的病例常規(guī)予3-0可吸收線縫合修補(關(guān)節(jié)囊橫向縫合、韌帶縱向縫合)，同時盡量修補該處伸指肌腱下方破損的腱膜(避免術(shù)后伸指肌腱直接和腕背骨突處接觸、摩擦)，將囊腫蒂部所有的囊性病變清除。 1.3 支具外固定技術(shù) 觀察組患者術(shù)后包扎時，以普通支具外固定保護(hù)。外固定的支具為江蘇海門中大紡織科技有限公司生產(chǎn)的腕部L-C醫(yī)用支具(醫(yī)療器械注冊證號：蘇通械備20140010號)。支具內(nèi)掌背各含一塊鋁合金夾板。腕關(guān)節(jié)置于功能位(腕背伸20°～30°)，支具遠(yuǎn)端固定至2～5掌骨遠(yuǎn)端、近端固定至前臂中段；腕關(guān)節(jié)固定后，腕關(guān)節(jié)不能主被動屈伸、側(cè)偏活動，第1～5掌腕關(guān)節(jié)能微動，5個手指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)能正常幅度自由主動屈伸活動，第1掌指關(guān)節(jié)能正?；顒?，前臂能輕度旋轉(zhuǎn)。 對照組患者術(shù)后常規(guī)包扎，不做腕部固定。 1.4 術(shù)后康復(fù) 對照組患者術(shù)后2周拆除術(shù)區(qū)縫線，患者常規(guī)腕關(guān)節(jié)活動、功能鍛煉。 觀察組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)支具外固定期間，支具緊貼術(shù)區(qū)敷料及皮膚，松緊程度以腕關(guān)節(jié)不能隨意屈伸、側(cè)偏，且手背遠(yuǎn)端及手指不出現(xiàn)腫脹為原則，避免靜脈回流障礙；定期換藥，觀察切口愈合情況；指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)需每日主動屈伸活動，盡最大可能伸指、握拳，每天3次，一次2組，每組20次。更換術(shù)區(qū)紗布時，臨時拆卸支具；紗布更換完畢，繼續(xù)維持支具外固定。術(shù)后2周拆除術(shù)區(qū)縫線；術(shù)后滿4周，拆除支具外固定，患者自行關(guān)節(jié)活動、功能鍛煉。 1.5 隨訪及觀察指標(biāo) 隨訪觀察患者手術(shù)后的傷口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥、腕關(guān)節(jié)功能及術(shù)后3年腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)情況。 分別于手術(shù)前、術(shù)后6個月采用Cooney腕關(guān)節(jié)評估量表對腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估[3,4]，有疼痛、功能狀態(tài)、活動度、握力等四個評分項目，每項25分，共計100分，90～100分為優(yōu)、80～89分為良、65～79分為可、<65分為差。 1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以 2 結(jié)果 2.1 一般結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有14例腱鞘囊腫的蒂部起源于伸指肌腱腱膜下方的破損處(拇長伸指肌腱3例、示指伸指肌腱6例、中指伸指肌腱5例)，腱膜破損處均對應(yīng)有腕背骨突改變；有26例蒂部起源于腕關(guān)節(jié)韌帶或者關(guān)節(jié)囊的破損處(舟月韌帶20例、橈月骨韌帶4例、橈舟頭韌帶1例、月骨三角韌帶1例)。26例滑膜囊腫中韌帶橫向撕裂有19例，長度不超過1 cm，缺損寬度不超過3 mm，破損韌帶的邊緣瘢痕、纖維化改變，為陳舊性改變；囊腫蒂部與其下的關(guān)節(jié)囊相連，切除后的蒂部殘端多有肉眼可見的孔道，直徑不超過2 mm，擠壓腕關(guān)節(jié)的掌面，可見孔道內(nèi)有少許膠凍狀黏液流出。囊腫大多為多發(fā)囊腔，最多的1例見4個囊腔，大小不一，多不規(guī)則；蒂部有時可見葡萄籽大小的囊性病變，最小的肉眼可見的囊腫直徑僅2 mm。26例腕關(guān)節(jié)韌帶破損病例中有3例合并有關(guān)節(jié)囊陳舊性撕裂，可見到頭狀骨軟骨面和頭月關(guān)節(jié)間隙。 兩組患者的性別、年齡、囊腫位置等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。  點擊查看表格 表1 兩組腕部腱鞘囊腫患者臨床基線資料的比較 表1 兩組腕部腱鞘囊腫患者臨床基線資料的比較
2.2 手術(shù)傷口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)情況 兩組患者術(shù)中均無神經(jīng)、血管、肌腱等副損傷發(fā)生，切口術(shù)后14天拆線，均一期愈合，無感染及皮膚壞死?；颊咝g(shù)后隨訪均滿3年，觀察組無復(fù)發(fā)；而對照組有6例腱鞘囊腫復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)3例，>6個月～1年復(fù)發(fā)2例，>1～2年復(fù)發(fā)1例，腕關(guān)節(jié)韌帶均有破損，為滑膜來源的囊腫。 典型病例見圖1。  點擊查看大圖 圖1 患者女，37歲，右腕關(guān)節(jié)背側(cè)腱鞘囊腫 1A 術(shù)前外觀腕關(guān)節(jié)局部隆起明顯 1B術(shù)中橫切口逐步分離至囊腫蒂部(位于伸指肌腱下方，關(guān)節(jié)囊背側(cè)) 1C 切除囊腫蒂部(藍(lán)條帶指示)，蒂部起源于舟月骨附近腕背側(cè)的關(guān)節(jié)囊，可見囊腫蒂部的管狀通道，擠壓腕關(guān)節(jié)掌面后有膠凍狀物質(zhì)流出 1D 可吸收縫線縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊 1E 術(shù)后右腕關(guān)節(jié)予支具外固定 1F 術(shù)后3年未見囊腫復(fù)發(fā) 點擊查看大圖 圖1 患者女，37歲，右腕關(guān)節(jié)背側(cè)腱鞘囊腫 1A 術(shù)前外觀腕關(guān)節(jié)局部隆起明顯 1B術(shù)中橫切口逐步分離至囊腫蒂部(位于伸指肌腱下方，關(guān)節(jié)囊背側(cè)) 1C 切除囊腫蒂部(藍(lán)條帶指示)，蒂部起源于舟月骨附近腕背側(cè)的關(guān)節(jié)囊，可見囊腫蒂部的管狀通道，擠壓腕關(guān)節(jié)掌面后有膠凍狀物質(zhì)流出 1D 可吸收縫線縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊 1E 術(shù)后右腕關(guān)節(jié)予支具外固定 1F 術(shù)后3年未見囊腫復(fù)發(fā) 2.3 手術(shù)前、后腕關(guān)節(jié)功能評估情況比較 觀察組和對照組患者術(shù)前腕關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前均有改善(觀察組Z＝-3.755、對照組Z＝-2.449，P值均<0.05)；且觀察組術(shù)后療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。  點擊查看表格 表2 兩組腕部腱鞘囊腫患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能評估情況比較(例) 表2 兩組腕部腱鞘囊腫患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能評估情況比較(例)
3 討論
腕部腱鞘囊腫的發(fā)病原因有多種說法。有研究認(rèn)為，腱鞘囊腫由腕部急慢性損傷誘發(fā)[5]。本研究中約有1/3的患者在發(fā)病前半年至數(shù)年內(nèi)有明確的腕部外傷史，通常傷后感覺疼痛，后能自行好轉(zhuǎn)。也有研究發(fā)現(xiàn)，腕部腱鞘囊腫是一種類似于'疝'的單向瓣膜結(jié)構(gòu)[6,7]，關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷或者肌腱腱膜的破損制造了一個組織薄弱區(qū)域，隨著手腕部的頻繁活動，腕關(guān)節(jié)腔或者肌腱腱鞘內(nèi)壓力增加，反復(fù)刺激薄弱區(qū)形成疝囊，關(guān)節(jié)腔及腱鞘內(nèi)的滑液漏出至囊內(nèi)形成囊腫。近年來研究者們通過腕關(guān)節(jié)鏡等研究發(fā)現(xiàn)，部分腱鞘囊腫的起源和腕關(guān)節(jié)韌帶退變、腕骨松弛有關(guān)[8,9]。國內(nèi)邱永敏等[10]報道，腕部腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)率在20%左右；何嘉輝等[11]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用開放切除囊腫、不縫合關(guān)節(jié)囊及皮下組織、不予外固定的方式治療腕部腱鞘囊腫，術(shù)后囊腫的復(fù)發(fā)率在11.5%。目前，腕關(guān)節(jié)鏡治療腕部腱鞘囊腫是一種新的微創(chuàng)方式，但僅適用于起源于舟月關(guān)節(jié)的腕背側(cè)腱鞘囊腫，術(shù)后使用腕關(guān)節(jié)支具外固定3周，仍有15%的復(fù)發(fā)率[12]。由于術(shù)者操作水平、治療方式存在差異，患者對術(shù)后康復(fù)重視程度、術(shù)后術(shù)區(qū)制動時間等諸多因素的影響，導(dǎo)致腕部腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)率不盡相同，仍然較高。 腕關(guān)節(jié)韌帶損傷后雖然治療方法存在爭議，但治療原則一致，即盡量恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，穩(wěn)妥固定，以促進(jìn)韌帶的愈合[13]。Richman等[14]認(rèn)為，術(shù)后外固定的使用可在一定程度上降低腕部腱鞘囊腫復(fù)發(fā)率。王海華等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腕背腱鞘囊腫通過開放切除后術(shù)后予普通石膏托外固定3周治療，僅有5.9%的復(fù)發(fā)率。由此可見，術(shù)后適當(dāng)制動，能幫助術(shù)區(qū)退變損傷的關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊或者肌腱腱膜愈合修復(fù)，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，術(shù)后隨訪3年，觀察組無一例囊腫發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，對照組3年復(fù)發(fā)6例，且囊腫均來源于滑膜。本研究40例患者中26例為滑膜來源，占65%，且腕關(guān)節(jié)韌帶或關(guān)節(jié)囊有不同程度損傷退變；其余14例腱鞘囊腫來源為拇、示、中指伸指肌腱的腱鞘，囊腫對應(yīng)的部位有腕背的骨性突起，其原因可能是拇、示、中指相對活動較多，造成腱膜和局部骨性突起反復(fù)磨損，刺激腱周組織形成囊性改變所導(dǎo)致[15]。結(jié)合本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為，在囊腫完整切除后，如果不能保證蒂部周圍的韌帶愈合，則關(guān)節(jié)囊的滑膜面仍有可能再次疝出形成新的囊腫。因此，術(shù)后采用適當(dāng)?shù)耐夤潭?，有助于術(shù)中修復(fù)的韌帶、關(guān)節(jié)囊得到滿意的愈合。 關(guān)于外固定的時間，新近的研究中學(xué)者們均重視腕關(guān)節(jié)舟月骨周圍損傷后韌帶的修復(fù)，多建議開放修復(fù)后輔助外固定4～12周不等[16,17,18]。有學(xué)者提出修復(fù)腕背側(cè)的韌帶及關(guān)節(jié)囊僅需外固定4周[19]。江長青等[20]通過腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)舟月韌帶后予石膏托功能位固定腕關(guān)節(jié)4周，術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛均有緩解，握力明顯改善。Inoue等[21]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，累及月舟骨周圍損傷的修復(fù)手術(shù)，術(shù)后固定4周的患者，其腕關(guān)節(jié)的活動范圍明顯優(yōu)于固定5周以上的患者。根據(jù)本研究觀察組的結(jié)果，術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動4周能有效改善術(shù)后腕痛、乏力、功能障礙等后遺癥，并無關(guān)節(jié)僵硬等情況發(fā)生。背側(cè)和掌側(cè)發(fā)生的腕部腱鞘囊腫比例為5∶1[22]。當(dāng)腕關(guān)節(jié)韌帶損傷時，采用偏患側(cè)固定能有效降低損傷韌帶的張力，可能更利于韌帶的修復(fù)[23]。本研究中滑膜囊腫多起源于退變損傷的腕背韌帶，3例合并有月骨背側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊的撕裂，故術(shù)后將腕關(guān)節(jié)固定在功能位能減少修復(fù)區(qū)的張力，從而有效避免愈合期內(nèi)再發(fā)生撕裂。 綜上，采用'完整切除、韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)固定'的手術(shù)方案治療腕部腱鞘囊腫，術(shù)后腕關(guān)節(jié)外支具固定4周，能夠幫助術(shù)區(qū)組織修復(fù)愈合，有效預(yù)防腱鞘囊腫的復(fù)發(fā)，短期隨訪效果滿意；但由于本研究的樣本量有限，存在選擇偏倚，上述觀察結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本臨床研究的論證。 |
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±s表示，采用獨立樣本t檢驗；分類資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
±s)
