作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

支氣管哮喘又簡稱哮喘，是由多炎性細胞及細胞組分參與，以氣道阻塞、氣道急慢性炎癥伴有氣道高反應(yīng)性為特征的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病。這種氣道慢性炎癥可導(dǎo)致可逆性氣流受限，并引起支氣管痙攣，喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。氣管哮喘的病理機制非常復(fù)雜，涉及環(huán)境因素、遺傳背景，免疫調(diào)節(jié)素亂等許多方面 。

雖然至今哮喘還不能根治，但經(jīng)過規(guī)范化治療后哮喘能夠得到很好的控制，哮喘控制可以涉及到臨床控制、生理學(xué)控制和病理學(xué)控制等幾方面。治療哮喘的藥物可以分為急性發(fā)作的緩解藥物和長期治療的控制藥物。

急性發(fā)作的緩解藥物又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，能迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。緩解藥物包括速效吸入和短效口服β2-受體激動劑、全身性激素、吸入短效抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

控制藥物則需要長時間維持使用，通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素、全身性激素、長效β2-受體激動劑、吸入長效抗膽堿能藥物、白三烯受體拮抗劑、緩釋茶堿等。以下逸仙藥師分別介紹：

緩解藥物

1、沙丁胺醇氣霧劑：為速效吸入β2-受體激動劑，有較強舒張支氣管擴張作用，可用于緩解哮喘急性發(fā)作和預(yù)防，起效時間快，只需3-5分鐘起效，藥效維持4-6小時。在使用沙丁胺醇氣霧劑任一 個24 小時內(nèi)的用藥量不得超過 8 撳，若需增加用藥量才能緩解癥狀，表明患者病情惡化或?qū)ο刂撇划?dāng)。過量的藥物會導(dǎo)致不良反應(yīng)如低血鉀，其常見的不良反應(yīng)有震顫、頭痛、心動過速、異常支氣管痙攣等。

2、丙卡特羅片：為短效口服β2-受體激動劑，有較強舒張支氣管擴張作用，還具有一定的抗過敏作用和促進呼吸道纖毛運動?？诜?5 分鐘內(nèi)開始起效，可持續(xù) 6-8 小時，消除半衰期為 8.4 小時，一般每天服用兩次。其不良反應(yīng)偶有口干、鼻塞、倦怠、胃部不適、肌顫、頭痛、耳鳴、亦可發(fā)生皮疹、心律失常、心悸、面部潮紅、肝功能異常等；罕見有休克、過敏性癥狀及低血鉀，故應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)中止給藥并采取適當(dāng)措施。

3、異丙托溴銨氣霧劑：為吸入性短效抗膽堿能藥物，通過擴張支氣管作用而緩解哮喘癥狀，可用于哮喘急性發(fā)作和維持治療。其起效時間快，并維持4-6小時；與β2-受體激動劑（如沙丁胺醇）和茶堿類藥物合用時，能增強支氣管擴張作用。臨床試驗報告的最常見不良反應(yīng)包括頭痛、頭暈、咽喉刺激、咳嗽、口干、胃腸動力障礙和惡心等；注意一旦發(fā)生矛盾性支氣管痙攣時應(yīng)立即停藥。

4、特布他林溶液：為短效吸入β2-受體激動劑，常與吸入激素如布地奈德溶液聯(lián)合用于哮喘急性發(fā)作治療。

5、糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物，既可以用于哮喘急性發(fā)作，也可用于維持治療。糖皮質(zhì)激素類有兩種給藥方式，即全身用藥和局部吸入，在嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)其他藥物治療無效時，才需要全身用藥，通過注射或口服糖皮質(zhì)激素來控制癥狀，待癥狀緩解后需要改為維持量，直至停用。

（1）吸入給藥：吸入糖皮質(zhì)激素局部抗炎作用強， 可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能，因為藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。常見的藥物有氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）、布地奈德溶液（或氣霧劑）。

吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等，吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。

（2）口服給藥：對于大劑量吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2-受體激動劑仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。此類藥物如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等，推薦采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少不良反應(yīng)。潑尼松龍或甲潑尼龍不經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮生物效應(yīng)，適用肝功能不全者。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、白內(nèi)障、青光眼及誘發(fā)感染等，因此，應(yīng)慎重給予全身激素并密切隨訪。

6、茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，國內(nèi)研究結(jié)果證實，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對吸入糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素/β2-受體激動劑仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個體差異大，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。多索茶堿的作用比氨茶堿強，不良反應(yīng)較輕。

7、復(fù)方甲氧那明膠囊：復(fù)方甲氧那明膠囊由甲氧那明（β2-受體激動劑）、那可丁（鎮(zhèn)咳藥）、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏（抗組胺藥）組成，氨茶堿和甲氧那明都是通過松弛支氣管平滑肌來達到平喘的作用，合用可以增強療效，抗組胺藥氯苯那敏可以抑制炎癥的發(fā)生，那可丁的鎮(zhèn)咳作用可以緩解因哮喘發(fā)作帶來的不適，提高患者的依從性。

控制用藥

8、吸入激素/β2-受體激動劑復(fù)合制劑： 吸入激素和長效β2-受體激動劑具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量吸入激素的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量激素的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。目前在我國臨床上應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/莫特羅干粉劑（信必可）、氟替卡松/沙美特羅干粉劑（舒利迭）。

9、孟魯司特鈉：為白三烯受體拮抗劑，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如吸入激素，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。

10、噻托溴銨粉吸入劑：為長效抗膽堿藥物，具有一定的支氣管舒張作用，其吸入后起效緩慢，藥效可持續(xù)24h，可用于哮喘的維持治療，對于急性哮喘發(fā)作則不適宜。噻托溴銨與 β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補作用，與吸入激素/β2-受體激動劑復(fù)合制劑聯(lián)合可用于重度哮喘的維持治療。注意妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用此類藥物。

其他治療哮喘藥物還有組胺藥物（H1 受體拮抗劑）如氯雷他定、西替利嗪，酮替芬等；口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。抗 IgE 單克隆抗體適用于需要第 5 級治療且血清 IgE 水平增高的過敏性哮喘患者。變應(yīng)原特異性免疫療法通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原（如塵螨、豚草等）提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者，但長期療效尚待進一步驗證。

參考文獻

1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.《支氣管哮喘防治指南（2016版）》.