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2019年4月23日20:00-21：00

討論傷寒條文：71條、72條、73條、74條、75條

精彩發(fā)言

各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/p>

我們逐條討論，先討論71條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見解。

71、太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利微熱消渴者，五苓散主之。

貓貓:

表證，如果發(fā)大汗，病必不解，而且會(huì)重傷津液，導(dǎo)致胃中津液虧虛。津虛火旺上擾心神，故“煩躁不得眠”。如果患者想喝水，這是“內(nèi)有所需，必外有所求”，可以少量給他飲水，胃中津液恢復(fù)后就能痊愈。什么癥狀痊愈？“胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水”這些癥狀痊愈，不是表證痊愈。

如果給患者飲的水多了呢？胃中虛，肯定運(yùn)化無力，必然導(dǎo)致水停胃中，所以小便不利、消渴。同時(shí)表證也沒解，脈浮、微熱（畢竟發(fā)汗發(fā)出去一部分邪氣）。

表證兼小便不利時(shí)必須先利小便，必須先解決水停的問題?！巴鹿史娇杉{新”，廢水不去則新水不入。故用五苓散利小便。

很多書上認(rèn)為五苓散可以解表，我個(gè)人不認(rèn)可。我覺得五苓散是苓桂術(shù)甘湯的變形，去甘草加澤瀉、豬苓利小便。

五苓散用的單位是銖而不是兩。漢代一兩合24銖，一兩約合15克，那么一銖就是0.625克

??Emily??:

太陽病發(fā)汗后，津液丟失，出現(xiàn)胃中干燥，胃不和、臥不安，故煩躁不得眠，予慢慢少量補(bǔ)充津液后身體機(jī)能就可以得以恢復(fù)。后半句寫的是出現(xiàn)變癥的情況，脈浮即表癥未解，小便不利即膀胱氣化失司，又津液不能上承故出現(xiàn)消渴，微熱為表癥存在的表現(xiàn)之一。五苓散組成：澤瀉、白術(shù)、豬苓、茯苓均為利水之藥，加一個(gè)溫陽化氣的桂枝，由此可見此方的作用在于利便，解表，治內(nèi)停之水。

林利城:本條文講發(fā)汗后出現(xiàn)口渴的兩種情況，一種是大汗出后，津液丟失，胃中干燥而口渴欲飲、煩躁不得眠。這種情況津液丟失只是一時(shí)的，只要少量喝水，補(bǔ)充津液即愈。

第二種情況是太陽表邪入里，阻礙三焦的氣化功能，表邪未解，故而脈浮、微熱，下焦氣化失職，膀胱氣化不利，則水不能出，故而小便不利，上焦氣化失施，津液不能上承，故口渴，本條文所說的消渴癥狀，是口渴而飲水不解的癥狀。用五苓散通陽化氣行水，兼以解表。

林佳明:太陽病，發(fā)汗后，大汗出”，發(fā)汗太過，就會(huì)”胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，陽氣有余，就會(huì)”煩躁，不得眠”。欲得飲水者，胃里津液一干涸，就要喝水來滋潤胃燥。”少少與飲之”，  “令胃氣和則愈”，水到胃了，胃燥緩解，胃氣調(diào)和，這個(gè)病就好了。實(shí)際上就是 58條”陰陽自和者，必自愈”。“若脈浮，小便不利，微熱消渴者”，脈浮、微熱，說明表不解。由于經(jīng)表之證不解，加之大汗，膀胱腑氣不利，氣化功能失常，就會(huì)出現(xiàn)小便不利。這里是點(diǎn)睛之筆。

小便不利，口渴，是很多醫(yī)家運(yùn)用本方的眼目，不過等會(huì)我找了個(gè)案例，小便多的。

大家可以思考一下，小便不利，津液就不行，就又會(huì)出現(xiàn)消渴。

什么是消渴？渴欲飲水，飲后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。

我們一直認(rèn)為五苓散證是太陽蓄水證，后來我看李克紹的書，他認(rèn)為是三焦蓄水，我覺得三焦蓄水比較恰當(dāng)。

72、發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

貓貓:

脈浮數(shù)是風(fēng)熱侵表，煩是熱傷于里，渴是傷津或停水，此處需要鑒別。

鑒別的方法就是看小便。小便利，可以考慮用麻杏石甘湯加黨參、麥冬。小便不利者必有停水，禁用汗法，治宜五苓散。

Emily??:

72、根據(jù)上一條條文，這一條很好理解。脈浮主表、數(shù)主熱，有表癥同時(shí)又有水液運(yùn)行失司導(dǎo)致的水停中焦無以上承，故見煩和渴，必須說明一點(diǎn)這時(shí)的渴不是真正的渴，而是津液不能上承的微渴。

林利城:本條所講和71條差不多，脈仍浮數(shù)，說明表熱未解。煩渴，說明口渴較甚，是三焦氣化不利，津液不能上承所致，故用五苓散化氣行水兼解表。

73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

貓貓:

“不渴者”是指前面講的五苓散證的癥狀都有（脈浮、小便不利、微熱），但是患者不渴，這就要用茯苓甘草湯。此條是對(duì)五苓散和茯苓甘草湯的鑒別診斷。

Emily??:

前半句很好理解，后半句汗而不渴，表明邪未入里，故此方重在和中，方中去掉澤瀉、白術(shù)、豬苓，減少下焦利水之力，重用生姜以發(fā)汗解表，溫中止嘔。如此可見此方蓄水的癥狀比五苓散輕，重在解表利水和中。

林利城:本條通過口渴來辨水停三焦還是水停中焦。五苓散證影響了三焦的氣化功能，上中下三焦皆有癥狀，水在上焦表現(xiàn)為口渴，而茯苓甘草湯證水蓄中焦，不影響上焦，故口不渴。

水在上焦，影響正常的津液上承于口咽部，故口渴。

林佳明：口渴與否是辯證的要點(diǎn)，兩方都是水氣證，整體與局部的關(guān)系，五苓散三焦蓄水，五苓散的口渴，上焦津液不能上承。

茯苓甘草湯，單純的胃脘部水停，僅僅胃脘部局部水停，以心下悸為主癥，也就是上下二焦包括中焦脾的氣化基本正常。依然可以通過氣化將津液輸布到口舌。

74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

貓貓:

郝萬山講“中風(fēng)”與“傷寒”是互詞，這里引申為表證。

“不解而煩”說明喝過發(fā)汗的藥了，病沒好，心煩了，這是傷津液了，故“有表里證”?？视嬎?，說明有水停，小便肯定不利。宜少少與飲之，令胃氣和則愈。結(jié)果“水入則吐”，說明水停得太厲害了，這就是“水逆”，因水而嘔逆。還是要用五苓散來治。

Emily??:

進(jìn)一步解析五苓散治療的主癥是有蓄水的表征。

林利城：太陽中風(fēng)，六七曰不解而煩渴，是“有表里證”，外有發(fā)熱、惡寒等表證，內(nèi)有煩渴、小便不利等里證。是表邪不解，水蓄三焦的表現(xiàn)。水停三焦，雖渴欲飲水，但飲水更加重蓄水，故水入即吐，故曰水逆，這是蓄水里的重證，故仍用五苓散主之。

林佳明：本條補(bǔ)充蓄水重證口渴特點(diǎn)，只講口渴，不講小便不利。

水逆，蓄水證雖然口渴比較重，甚至?xí)曙嫴恢梗墙K究水逆，宿水內(nèi)蓄不化，新水就滿以受納，加上無處可消，出現(xiàn)水逆，水逆是蓄水重點(diǎn)，還是要五苓散。

75、未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘；以水灌之亦喘。

貓貓:

叉手自冒心，這是心陽虛的表現(xiàn)。讓他咳一聲他不咳，肯定是耳聾沒聽見呀。為什么會(huì)這樣？發(fā)汗太重了，重傷津血，導(dǎo)致腎陰大虧。腎開竅于耳，所以耳聾。這時(shí)候就要慢慢的給患者滋陰，令津液恢復(fù)才能痊愈。

患者發(fā)大汗后必然口大渴，這時(shí)候如果猛喝一通，水運(yùn)化不了，必然逆犯于肺而致喘。中學(xué)生、大學(xué)生跑步1000米、800米之后，凡是猛喝水的，沒有不咳的，就是這個(gè)道理。

水灌就是往身上澆涼水。因?yàn)橐娝麩?，所以就澆涼水。肺主皮毛，直接就把肺傷了，就算不喘，也得咳、也得發(fā)燒。健身房里能見到這樣的，練了兩個(gè)多小時(shí)，一身大汗，洗個(gè)涼水澡。舒服~~痛快~~再喝一瓶冰鎮(zhèn)飲料~~簡(jiǎn)直太完美了！No作no die!

??Emily??:

重發(fā)汗后所導(dǎo)致的變癥，腎開竅于耳，肺失宣降，母病及子，故出現(xiàn)耳聾，發(fā)汗后，津液丟失，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)手叉自冒心，這說明發(fā)汗太過了。后半句的意思就是等同一棵樹長期脫水的時(shí)候，你突然給它大量澆水，你看它能活過來嗎？大多反而爛根死掉的道理是一樣的。也就是當(dāng)身體很虛弱干枯的時(shí)候，突然大量補(bǔ)液，機(jī)體肯定會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的。

林利城：還沒診脈時(shí)，就見病人兩手交叉按在胸口，這是發(fā)汗后傷了心陽，導(dǎo)致心悸的一種表現(xiàn)，患者還出現(xiàn)了耳聾，是發(fā)汗太過，津液不足，腎精虧虛，耳竅失聰?shù)谋憩F(xiàn)。發(fā)汗后，津液不足，當(dāng)少少與飲之，發(fā)汗后，正氣亦虛，若飲水過多，陽氣不足以化水，則水停胃脘，上凌兩肺而喘。太陽病，以涼水洗澡，寒飲束表，內(nèi)干及肺，故亦喘。

林佳明：“叉手自冒心”一癥,始見于如75條云:“未持脈時(shí),病人叉手自冒心,師因教試令咳,而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發(fā)汗虛故如此?！?/p>

64條又云:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！庇纱丝梢?“發(fā)汗過多”,損傷心陽是其病機(jī)所在,“桂枝甘草湯”是治療本癥的主方。

五苓散小結(jié)：膀胱者，津液之腑，水道藏焉，氣化則能出。蓋水入于胃，脾陽蒸動(dòng)，化為霧氣，以歸于肺，肺氣清降，化為雨露，而歸膀胱，所謂氣化也。而水之氣化，氣之化水，全在“土燥”，土濕不能蒸水化氣，助積臟腑，一遇表邪外束，泛濫逆行，是名水逆。五苓燥土瀉水，通經(jīng)發(fā)汗表里雙解。

討論醫(yī)案

國XX，男，64歲，社員，陽谷縣石門宋公社國莊大隊(duì)人，于1975年3月16日就診?；颊邇缮现邦i部患濕疹，已兩年多，雖迭經(jīng)治療，服中西藥甚多，療效不顯，時(shí)輕時(shí)重。本次發(fā)作已月余，癥見兩上肢及頸部密布粟樣疹點(diǎn)，滲水甚多，點(diǎn)滴下流，輕度瘙癢，身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，小便略黃，舌苔薄白，脈濡緩略浮。證屬陽虛不能化氣利水，濕邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通調(diào)水道的功能遲滯。治宜溫陽化氣利水，藥用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，澤瀉9克，白術(shù)9克，苡仁24克(代豬苓)。水煎服。三劑。

3月19日復(fù)診：患者服第一劑后，患處滲水即明顯減少，全身出汗亦基本停止。惡寒消失，口干減輕。此是陽化水降，原方再服三劑。一年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。