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佳明讀書會傷寒論學(xué)習(xí):66條-70條

 厚德載物乾 2019-04-17

討論內(nèi)容

時間:

2019年4月16日20:00-21:00

討論傷寒條文:66條、67條、68條、6970

精彩發(fā)言

各位老師、同仁們好,《傷寒論》是一部經(jīng)典,幾千年來塑造了幾多名醫(yī),書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠,深入地理解它,都能指導(dǎo)我們臨床實踐,讓我們在臨床中能夠如魚得水,為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo),我們今晚是聚在一起,共同探討書中的每一個條文,以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>

我們逐條討論,先討論66條,請大家踴躍發(fā)表自己的見解。

我們逐條討論,先討論66條,請大家踴躍發(fā)表自己的見解。

66、發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸[pò]生姜半夏甘草人參湯主之。

貓貓:

發(fā)汗傷津。若患者本就胃虛,發(fā)汗后導(dǎo)致胃更虛。正氣虛處,邪氣湊之,故腹部脹滿。這種脹滿是氣脹而非水脹,不可利小便。故用厚樸消滿、行氣,人參、甘草補中養(yǎng)胃。生姜、半夏有降逆止嘔的作用,所以患者應(yīng)該還有呃逆、嘔逆的癥狀。原文里沒有寫,懷疑此處有漏文。

Emily:厚樸半夏降逆下氣,生姜溫中止嘔,人參健胃生津止渴,甘草調(diào)和諸性,達到脾陽得升,胃氣得降,生津而中焦脹滿自除。

林利城:發(fā)汗,傷了正氣,脾氣受損,運化失職,氣機壅滯,則腹生脹滿。這是一種虛性脹滿。單純補脾會致氣更壅滯,單純行氣又會傷了脾氣,所以用本方扶正消脹,補虛行氣,消脹除滿,以人參、甘草、生姜溫補脾氣;厚樸、半夏通行滯氣。

林利城:從另一方面考慮:病人本有脾氣不足,邪犯太陽之后,表氣不和影響里氣,致脾虛更甚,運化失職,氣機壅滯,則腹生脹滿。發(fā)汗后表已解,但脾氣虧虛依然,就出現(xiàn)汗后腹脹滿的表現(xiàn)。

林佳明:三瀉兩補,厚樸下氣除滿,半夏和胃散結(jié),生姜宣散滯氣,三藥的用量很重,消除脹滿,人參甘草補益脾胃。

林佳明:厚樸半夏生姜甘草人參湯主要表現(xiàn)為腹脹,表現(xiàn)為氣滯與氣虛的并存,所以表現(xiàn)為腹脹,既有氣滯又有氣虛,我們講的虛脹,以脹為主,而枳術(shù)丸主要以不欲飲食為主,所以一個選人參補氣,一個選白術(shù)健脾。枳術(shù)丸主要表現(xiàn)中有一個不以腹脹為主,所以在枳術(shù)丸的基礎(chǔ)上一發(fā)展就成了補中益氣湯加枳實,治療臟器下垂。所以枳術(shù)丸能夠治療氣虛便秘。

用大劑量的生白術(shù)加枳實。如果是陽明的實熱便秘可以用大承氣湯,大家可以去對舉,一個用大劑量的白術(shù),一個用大黃芒硝,都加枳實。

67、傷寒,若吐,若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

貓貓:

傷寒,太陽表實證,應(yīng)發(fā)汗。醫(yī)生沒有發(fā)汗,誤用了吐、下之法,引發(fā)“心下逆滿、氣上沖胸”。心下是指胃,誤治傷胃,故胃氣虛,水氣由下而上,充實胃中,故胃中感覺脹滿,這種脹滿就是水脹。脈沉緊是里有水飲的佐證。

胃中有水,心下逆滿,治宜利水降沖,方用苓桂術(shù)甘湯。

這個時候就不能再發(fā)汗了,激蕩水飲將變癥百出。“身為振振搖”提示水邪可能會侵入經(jīng)絡(luò)。

所以,此條文排列有誤?!败蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之”應(yīng)在脈沉緊之后?!吧頌檎裾駬u者”中的“者”字應(yīng)該去掉。

Emily:

太陽病誤用吐法和下法后,導(dǎo)致氣機升降失司,該上不上,該下不下,下焦水氣上逆,故見心下逆滿,氣上沖胸,頭眩,津液輸布失司,下實上虛故見脈沉緊。再發(fā)汗,則筋脈進一步失養(yǎng),全身筋脈痙攣故出現(xiàn)身為振振搖,方中桂枝降沖逆、回陽,茯苓白術(shù),健脾滲濕,使水有去路,甘草調(diào)和藥性,使升降得以恢復(fù)。

林佳明:脾陽虛水停的證治,脾陽虛,運化失職,水氣內(nèi)停中焦,出現(xiàn)心下逆滿,水氣具有流動不居的特點,水氣向上沖逆,水飲內(nèi)阻,清陽不升,則起則頭暈,脈沉緊,為水寒病特征。

林佳明:《金匱要略》心下有痰飲,胸脅支滿,目眩者。

林佳明:茯苓健桂劑,病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之,茯苓健脾利水,桂枝溫陽化氣,茯苓與白術(shù),茯苓健脾利水,白術(shù)健脾燥濕,體現(xiàn)了補土制水理論。脾利水,桂枝溫陽化氣,茯苓與白術(shù),茯苓健脾利水,白術(shù)健脾燥濕,體現(xiàn)了補土制水理論。

林利城:吐下之后,傷及脾陽,運化失職,水飲內(nèi)停,水停心下,阻滯氣機,氣機不暢,則心下逆滿;水氣上逆,則氣上沖胸、起則頭眩。脈沉緊,沉主里、主水,緊則為寒,乃陽虛水飲內(nèi)停之脈象。故用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯溫陽化氣,健脾利水。

68、發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

貓貓:發(fā)汗后病仍不解,說明不是太陽病。“反惡寒”說明體表衛(wèi)氣已傷。發(fā)汗傷津,所以“虛故也”,患者的脈可能是“沉細弱”。芍藥甘草湯有滋陰補津的作用,加附子補陽。

Emily:發(fā)汗乃正氣與邪氣交爭,出現(xiàn)惡寒的癥狀說明正氣已經(jīng)虛衰,靜脈失其溫養(yǎng),故與芍藥甘草濡養(yǎng)全身筋脈,附子大辛大熱之品以回陽扶正。

林佳明:陰虛的癥狀說的不明顯,芍藥益陰養(yǎng)血,甘草甘溫補中,附子溫陽祛寒,陰陽雙補。這首方芍藥甘草湯加附子。

林佳明:太陽病發(fā)汗,還是惡寒,應(yīng)該屬于虛證。而且是陽虛,以方測證,還有陰虛,陰陽兩虛。

高一萍:反惡寒,非獨陽虛之象,而是陰陽俱虛。苓桂術(shù)甘湯與茯苓桂枝甘草大棗湯需要鑒別。

69、發(fā)汗,若下之,病仍不解煩躁者,茯苓四逆湯主之。

《神農(nóng)本草經(jīng)》:【茯苓】味甘。平。主胸脅逆氣。憂恚。驚邪恐悸。心下結(jié)痛。寒熱。煩滿??饶妗V箍诮股喔伞@”?。

貓貓:先發(fā)汗,治不好就瀉下。發(fā)汗傷表,瀉下傷里,表里同傷。這基本上就屬于胡治了。

“茯苓四逆湯”的組方是:茯苓四兩、人參一兩、附子一枚、炙甘草二兩、干姜一兩半。這是四逆湯加人參、茯苓組成的。四逆湯是回陽救逆用的,故患者必有脈沉細弱或脈微細弱的癥狀,其原因是津液大傷,陽隨津脫。古人參有補胃氣、生津液的作用,故患者還應(yīng)有胃氣大虛的癥狀。保得津液、保得胃氣,人才有一線生機。茯苓起穩(wěn)心、安神的作用。

Emily:發(fā)汗下之后的煩躁應(yīng)該是陰陽俱虛竭的煩躁,故用四逆湯回陽。茯苓此處不好理解,查藥典大概是取其健脾安神的作用吧。

林利城:發(fā)汗或誤下后,傷及陰陽,陽氣虧虛,虛陽浮越,故而煩躁,方用四逆湯溫陽,用人參益氣養(yǎng)陰,茯苓寧心安神。本條文以陽虛為主,故本方以溫陽為主。

有醫(yī)家認為本方重用茯苓,推測可能本病有水飲內(nèi)停之象,陽虛則水飲內(nèi)停,水飲凌心亦可見有心煩,所以用茯苓健脾利水,我覺得這樣的理解也是正確的,也符合常理。不管是與四逆湯合用治療虛陽浮越引起的煩躁,還是陽虛水泛引起的煩躁,都可以使用茯苓。

林佳明:茯苓四逆湯主之:應(yīng)該用茯苓四逆湯主治。本方即四逆湯加人參、茯苓。四逆湯回陽救逆;人參補氣生津除煩;茯苓鎮(zhèn)靜安神。正好合證。

其一,再次強調(diào)排除診斷法在臨床上的重要性。

其二,界定亡陽型外感病的病機:腎陽欲脫,外感寒邪。

主癥:惡寒、煩躁、胸悶。禁忌:不可汗,不可下。治療:回陽救逆,益氣生津,鎮(zhèn)靜安神。

70、發(fā)汗后,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也,當(dāng)和胃氣,與調(diào)胃承氣湯。

貓貓:發(fā)汗后不惡寒但惡熱,提示邪入陽明,故“實也”,要調(diào)和胃氣。實則攻之,予以調(diào)胃承氣湯治療。“與”和“予”在古代是通假字。

Emily:前半句很好理解,不再敘述。后半句,太陽病發(fā)汗后,出現(xiàn)熱的癥狀,說明津液進一步丟失,正不勝邪,病邪由表入里,從太陽轉(zhuǎn)屬陽明,故先予攻下力不強的調(diào)胃承氣湯。

林利城:太陽病發(fā)汗后,若出現(xiàn)無熱惡寒,則是汗不法而傷了陽氣,身體失去陽氣的溫煦故而惡寒。若發(fā)熱而不惡寒,則是熱入陽明,當(dāng)清瀉陽明之熱,本條文用到調(diào)味承氣湯,當(dāng)有陽明腑實之癥。

林佳明:發(fā)汗后,惡寒者,虛故也,是汗出傷及里陽,里陽虧虛,不能溫煦于表,出現(xiàn)陰陽兩虛寒證,如第68條“發(fā)汗病不解,反惡寒者,虛故也”;發(fā)汗后,不惡寒,但熱者,實也,是汗出表解,里陰被傷,里熱獨盛,出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱的里熱證。

各位老師、同道們,今晚我們就討論到這里了,貓兄和我都是中醫(yī)愛好者,有不足的地方請各位老師包含。謝謝大家的支持!!謝謝!!

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